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雙束支主干阻滯依雙束支傳導速度、阻滯程度、傳導比例、是否同步可產(chǎn)生多種復雜的心電圖表現(xiàn)；同一心電圖表現(xiàn)可以是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滯；同一雙束支阻滯可由于心率變化或逸搏干擾出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn)， 上述情況常給診斷帶來困惑?，F(xiàn)結合臨床心電圖病例分析討論如下。
2008 年 1 月 10 日 11:00 心電圖（圖 2）：竇性 PP間期 680ms。房室呈 5:1 傳導，下傳的 P 波均出現(xiàn)在室性逸搏后，PR 間期均為 160ms；下傳的 QRS 波與其前的 RP 間期有關，RP=860ms 下傳的 QRS 波正常（如長 II 導聯(lián)中 R2），RP≤840ms 呈完全性右束支阻滯型（R5、R8）。R1、R3、R4、R6、R7 為室性逸搏，逸搏間期1230ms；其中 R3、R6 與竇性 P 波同時發(fā)生（重疊），在阻滯區(qū)的遠端干擾了 P 波下傳；R1、R4、R7 早于竇性P 波，通過右束支逆?zhèn)鳎ㄓ鲎笫Р粦冢┬姆颗c竇 P形成房性融合波（箭頭指示 P 波變形）。結合圖 1，心律失常診斷：二度 II 型左束支阻滯（表現(xiàn) 5:1 阻滯）；二度 II 型右束支阻滯（表現(xiàn)＞12:1 阻滯）。似阻滯程度加重，且右束支阻滯程度重于左束支（與圖 1 矛盾）。 2008 年 1 月 14 日 8:00 心電圖（圖 3A）：PP 間期680~700ms，P 波 1:1 （PP 間期 700ms）～2:1 (PP 間期680ms)下傳；PR 間期均為 160ms；1:1 下傳的 QRS 波呈完全性左束支阻滯型，2:1 下傳的 QRS 波正常。結合圖 1、圖 2，心律失常診斷：快心率依賴性左、右束支二度阻滯。分析：①左束支不應期＞1300ms（2 倍 PP間期），＜1360ms （2 倍 PP 間期）；②右束支不應期＞680ms（PP 間期），＜700ms（PP 間期），示 左 束 支 阻 滯程度重于右束支。 2008 年 1 月 16 日 11:00 心電圖 （圖 3B）：PP 間期 760ms；竇性 P 波 1:1 下傳心室，PR 間期 160ms；QRS 波呈完全性左束支阻滯型。心電圖診斷：完全性左束支阻滯（家屬曾誤認房室阻滯恢復）。 2008 年 1 月 17 日心電圖（圖 3C，同圖 2）：在同日動態(tài)心電圖中，除記錄到圖 1、圖 2、圖 3A、圖 3B的情況外， 還記錄到當 PP 間期 680ms，P 波 2:1 下傳，PR 間期 160ms，QRS 波形態(tài)正常， 示 2:1 房室阻滯。證實患者在病情無變化，雙束支阻滯程度相同的情況下，可出現(xiàn)多種不同阻滯表現(xiàn)的心電圖，其不同心電圖表現(xiàn)與 PP 間期變化、逸搏干擾及右束支被逆行除極有關（詳見表 1）。 2008 年 1 月 20 日，患者接受起搏治療（圖 3D）。 本例為雙束支二度阻滯， 左束支不應期延長程度（1300～1360ms）重于右束支（680～700ms），二者下傳速度相同（PR 均為 160ms）。由于 PP 間期變化，改變了 PP 間期與右束支不應期的關系， 而表現(xiàn)出 1:1和 2:1 房室傳導的變化；2 倍 PP 間期與左束支不應期關系的變化，而使下傳的 QRS 波呈左束支阻滯型或正常。由于逸搏干擾引起高度房室阻滯（5:1）的假象；由于逸搏逆行除極右束支（左束支不應期長、未被除極），而使逸搏后出現(xiàn)左束支意外下傳（圖 2 R5、R8 呈右束支阻滯），證實右束支阻滯，并引起右束支阻滯重于左束支的假象。 討 論 一. 束支和雙束支阻滯的復雜性 （一）完全性束支阻滯不等同于三度束支阻滯 本例患者入院時，診斷為完全性左束支阻滯，而以后診斷為二度左束支阻滯，這并不矛盾。因束支阻滯程度有兩種分類方法。 1． 完全性與不完全性束支阻滯 心電圖中一般按 QRS 波增寬的程度分為完全性束支阻滯（≥120ms）和不完全性束支阻滯（＜120ms）。前者阻滯側束支比對側束支下傳時間延遲＞40ms，后者阻滯側束支比對側束支下傳時間延遲 25～40ms。 2． 一、二、三度束支阻滯 束支和其他部位阻滯一樣可分為一度阻滯 （傳導延遲）、二度阻滯（部分激動不能下傳）和三度阻滯（全部激動均不能下傳）。在三束支阻滯和雙束支阻滯的心電圖分析中，需要用束支分度阻滯診斷。通常說的 “不完全性束支阻滯” 是指傳導延遲較輕（＜40ms）的一度束支阻滯；“完全性束支阻滯”除三度束支阻滯外，還包括部分二度和傳導延遲較重（＞40ms）的一度束支阻滯。 （二）雙束支主干阻滯心電圖的復雜性 1． 復雜性 雙束支阻滯是指左、右束支同時發(fā)生阻滯。由于二者傳導速度、阻滯程度、傳導比例及是否同步可組成多種不同的組合。可表現(xiàn)為：①單純不同的 QRS波形態(tài)改變；②不同程度的房室阻滯；③亦可為前兩者不同形式組合的復雜心電圖表現(xiàn)。 2． 多意性 同一心電圖改變可是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滯。如 PR 間期延長，雖多見于房室結水平的一度房室阻滯，但亦可能是左、右束支一致性一度阻滯；完全性束支阻滯可以是束支的一、二、三度阻滯。 3． 多變性 同一阻滯程度可有不同的心電圖表現(xiàn)。如本例在雙束支阻滯程度無變化的情況下，由于 PP 間期的變化和逸搏干擾在 1 天之內(nèi)即可出現(xiàn)多種不同形式的表現(xiàn)，更增加了雙束支阻滯心電圖診斷的難度。 二. 雙束支阻滯的分類及心電圖表現(xiàn) （一）雙束支阻滯的分類 雙束支阻滯依二者阻滯是否相同可分為 “一致性”和“非一致性”雙束支阻滯 1． 一致性雙束支阻滯 一致性雙束支阻滯是指雙束支阻滯程度相同（均為一度或二度或三度阻滯），傳導時間相等，二度阻滯時傳導比例相同，且下傳同步。心電圖表現(xiàn)如同一、二、三度房室阻滯，此時心電圖表現(xiàn)簡單但鑒別困難。 （1）一度一致性雙束支阻滯：兩側束支傳導延遲時間相同， 心電圖表現(xiàn) PR 間期延長，QRS 波形態(tài)正常。僅 1 次心電圖難以與一度房室結水平阻滯鑒別。下列兩點可供鑒別參考：①雙束支阻滯時 PR 間期延長不如房室結水平阻滯明顯， 如 PR 間期明顯延長（≥350ms）支持房室結水平阻滯；②加快心率可能改變雙束支傳導的同步性， 如心電圖由 PR 間期延長、QRS 波形態(tài)正常變?yōu)槭ё铚危≒R 間期可不變或縮短），支持雙束支水平一度阻滯。 （2）二度一致性雙束支阻滯：兩側束支傳導比例相同、同步且傳導時間相同。心電圖表現(xiàn)為二度房室阻滯，PR 間期固定（正?；蜓娱L），QRS 波形態(tài)正常。此時心電圖與房室結水平二度阻滯難以鑒別。改變雙側束支阻滯的一致性，記錄到束支阻滯的 QRS 波形態(tài)改變（既往或隨訪或動態(tài)心電圖）有助于二者鑒別。 （3）三度一致性雙束支阻滯：兩側束支均為三度阻滯，心電圖表現(xiàn)為三度房室阻滯，雙側束支是三度房室阻滯常見的部位，但需與房室結水平阻滯鑒別。下列幾點多支持雙束支三度阻滯：①寬 QRS 波形態(tài)不符合典型束支阻滯形，示逸搏起源于心室；②室率緩慢（常＜35bpm），雙束支阻滯逸搏起搏點更低；③逸搏起搏點不穩(wěn)定，QRS 波形態(tài)和節(jié)律常有變化；④完全性房室阻滯發(fā)生前，有雙束支阻滯的心電圖表現(xiàn)。 2． 非一致性雙束支阻滯 非一致性雙束支阻滯是指雙束支阻滯程度、傳導時間、二度阻滯時傳導比例、傳導是否同步等因素中的一個或多個不一致的組合。心電圖表現(xiàn)復雜，可以是 QRS 波形態(tài)的不同改變（單側或雙側束支阻滯不同規(guī)律的出現(xiàn)）， 亦可以是 QRS 形態(tài)改變和不同程度房室阻滯（一、二度）的組合。可進一步分為下列5 種類型。 （1）一度非一致性雙束支阻滯：激動沿阻滯輕側束支下傳（PR 間期延長），QRS 波呈重側束支阻滯圖形。此時需與表 2C 中多種情況鑒別。當 PR 間期延遲程度輕側加重到與對側相同 （PR 進一步延長，QRS波形態(tài)轉(zhuǎn)為正常）、 或超過對側 （PR 間期進一步延長，QRS 波變?yōu)閷仁ё铚危r有助鑒別。 （2）一側一度、對側二度束支阻滯：此時心電圖取決于兩側束支傳導速度。 一度阻滯側傳導比二度阻滯側快， 激動始終沿一度阻滯側下傳（PR 間期延長），QRS 波呈二度側束支阻滯圖形。與一度非一致性雙束支、一度房室結阻滯并束支阻滯心電圖表現(xiàn)相同， 僅憑 1 次心電圖鑒別三者困難。 一度阻滯側傳導比二度阻滯側慢 （以 2:1 為例）激動由雙側束支交替下傳。心電圖表現(xiàn) PR 間期交替變化伴左、右束支交替阻滯。 （3）一側一度、對側三度束支阻滯：激動通過一度阻滯束支下傳（PR 間期延長），QRS 波呈三度阻滯側束支阻滯圖形。需與表 2C 中多種情況鑒別。 （4） 二度非一致性雙束支阻滯：依二者傳導比例、是否同步及傳導速度可進一步分為： ①傳導比例相同（2:1），不同步、同速：激動交替從阻滯對側束支下傳，表現(xiàn)為 1:1 房室傳導，PR 間期固定，QRS 波交替呈左、右束支阻滯型。 ②傳導比例相同（2:1），不同步、不同速：表現(xiàn)為PR 間期交替，伴交替左、右束支阻滯。需與一度阻滯側傳導比二度阻滯側慢的雙束支阻滯鑒別。③傳導比例相同（2:1），同步、不同速：心電圖表現(xiàn)為 2:1 房室阻滯，PR 間期示快側下傳時間，QRS 波呈慢側阻滯圖形，需與表 2F 中的多種情況鑒別。 ④傳導比例不同：視雙側束支傳導比例和傳導時間而異。時而自右束支下傳（呈左束支阻滯），時而從左束支下傳（呈右束支阻滯），時而均不能下傳（P未下傳），亦可能同時下傳（QRS 波形態(tài)可正常，或呈慢側束支不完全阻滯）；下傳的 PR 間期決定于二者傳導速度。速度相同，PR 間期固定；速度不同，PR 間期出現(xiàn)“長－短”變化。此時心電圖表現(xiàn)甚為復雜。 （5）一側二度、一側三度束支阻滯：表現(xiàn)為二度房室阻滯（傳導比例和 PR 間期示二度阻滯側束支阻滯），下傳的 QRS 波示三度阻滯側束支阻滯形，需與同步不同速二度雙束支阻滯鑒別。 （二）雙束支阻滯常見心電圖表現(xiàn) 為便于診斷， 上述各種雙束支阻滯可按常見心電圖表現(xiàn)歸納為表 2。 三. 雙束支阻滯分析方法和注意問題 （一）雙束支阻滯分析方法 非一致性雙束支阻滯心電圖復雜， 但在掌握上述基本類型和常見心電圖表現(xiàn)基礎上， 如能應用恰當?shù)姆治龇椒纯苫y為易。在心電圖分析中應首先分析每次激動的房室和各束支的傳導情況；進步明確各束支的傳導規(guī)律；結合臨床和動態(tài)變化可初步分析雙束支阻滯程度和房室阻滯部位。 1． 每次激動分析 ①P 波下傳：PR 間期代表傳導快側束支下傳心室的時間（如延長，阻滯可發(fā)生在該束支，亦可在房室結）；QRS 波呈傳導慢側束支阻滯形 （＞40ms 呈完全 性 阻 滯，25～40ms 呈 不 完 全 性 ，＜25ms 無 束 支 阻滯）；②P 波未下傳示遇雙束支或房室結有效不應期。 2． 各束支阻滯規(guī)律分析 ①在每次激動下面， 逐次標出各束支的傳導情況（→示束支下傳，其上數(shù)字示傳導時間；┫示束支未下傳，如其上有括號，括號內(nèi)的數(shù)字為可能的傳導時間）； ②從中找出各束支傳導規(guī)律和相互關系，初步分析各束支阻滯情況（圖 4、圖 5、圖 6）。 3． 房室阻滯部位初步分析 房室阻滯+束支阻滯雖多見于雙束支非一致性阻滯，但亦可見于房室結和束支雙層阻滯，二者鑒別依靠希氏束電圖。但下列心電圖表現(xiàn)有助房室阻滯部位分析：①PR 延長≥350ms 支持房室結一度阻滯；②二度Ⅰ型房室阻滯多見于房室結阻滯， 但如文氏周期中隨PR 間期延長出現(xiàn) QRS 波正?；?， 或束支阻滯波形變化，支持雙束支水平阻滯；二度Ⅱ型房室阻滯多見于雙束支水平阻滯（部分在希氏束）；③束支阻滯圖形動態(tài)變化：出現(xiàn)對側束支阻滯；同時出現(xiàn)兩側束支阻滯（特別是伴 PR 間期變化）；PR 間期進步延長，QRS 波形態(tài)正?；染С蛛p束支阻滯。 （二）分析中應注意的問題 1． 一致性雙束支阻滯心電圖無束支阻滯表現(xiàn) 此時僅表現(xiàn)為房室阻滯（一、二、三度），但卻和房室結水平阻滯有截然不同的臨床意義。動態(tài)對照分析常有助鑒別。 2． 注意動態(tài)觀察對照分析 雙束支阻滯不僅隨病情進展可出現(xiàn)心電圖變化；在病情無變化時亦可因自主神經(jīng)張力、心率變化和逸搏干擾，使雙束支阻滯心電圖表現(xiàn)具有多變性。結合臨床動態(tài)觀察對照分析不僅有助觀察病情變化，同時有助于分析房室阻滯的部位、雙束支阻滯的程度（推測不應期延長的程度，如本例分析）。 3． 短期內(nèi)心電圖變化的影響因素 （1）束支不應期變化：①病情急性變化（如急性心肌缺血），結合臨床診斷多無困難；②病情無變化，自主神經(jīng)張力的變化可引起兩側束支不應期的波動（可呈非同步改變），在動態(tài)心電圖中較常見。 （2）PP 間期的影響：房室和束支阻滯心電圖表現(xiàn)不僅取決于不應期延長的程度，同時受 PP 間期影響。①房室 1:1 傳導（PR 間期正常）：QRS 波正常示雙束支不應期＜PP 間期；QRS 波呈束支阻滯，示阻滯側束支不應期＞PP 間期；QRS 波呈交替束支阻滯形，示雙束支不應期均＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期；②房室 2:1傳導：下傳的 QRS 波正常，示雙束支（或房室結）有效不應期＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期。下傳QRS 波呈束支阻滯形，示阻滯側束支不應期＞2 倍 PP 間期；對側束支（或房室結）不應期＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期。下傳 QRS 波呈交替束支阻滯形，示雙束支不應期＞3 倍PP 間期，＜4 倍 PP 間期。在束支不應期病理延長程度不變的情況下，由于 PP 間期的變化，即可改變束支阻滯和房室阻滯的心電圖表現(xiàn)。如本例圖 1、圖 2、圖3 變化， 這種變化不僅有助于雙束支阻滯的診斷，并可借助上述關系分析束支阻滯程度（估計不應期） （3）逸搏干擾：在 2:1 或 2:1 以上的房室阻滯中常出現(xiàn)逸搏。逸搏是避免心跳過慢的保護機制，逸搏在雙束支阻滯心電圖分析中有特殊意義。一方面緩慢的室性逸搏有助雙束支阻滯的診斷， 逸搏逆行隱匿除極阻滯輕側束支可揭示該側束支阻滯 （本例圖2）；另一方面逸搏干擾可以引起阻滯程度加重的假象。對其雙重影響在心電圖分析中應予重視。 作者單位：遼寧醫(yī)學院附屬一院心血管病研究所 版權 臨床心電學雜志 利益沖突：無 |
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