2019年9月6日，第十三屆錢江國(guó)際心血管病會(huì)議在浙江杭州盛大召開。

大會(huì)以分論壇形式呈現(xiàn)過(guò)去一年在冠心病介入、動(dòng)脈粥樣硬化與血栓、結(jié)構(gòu)性心臟病、心血管影像、高血壓、心力衰竭、心律失常、心血管預(yù)防及康復(fù)、人工智能與創(chuàng)新、肺血管疾病、周圍血管疾病、心血管護(hù)理等領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

今天，我們要和大家分享的是來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院心血管學(xué)科帶頭人汪道文教授所帶來(lái)的“成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)方案”。小編現(xiàn)將報(bào)告整理成文，以饗讀者。

病毒感染是暴發(fā)性心肌炎主要病因

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的一種極其重要和特殊的類型。主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，病人很快出現(xiàn)血流動(dòng)力異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常等），并伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭。

目前，我國(guó)每年成人新發(fā)展暴發(fā)性心肌炎至少有3-5萬(wàn)例。但由于診斷不正確，漏診情況非常嚴(yán)重，這也導(dǎo)致了該疾病的病發(fā)率被嚴(yán)重低估。此外，爆發(fā)性心肌炎的病死率高達(dá)50%，但一旦患者救治成功，基本可獲得治愈。

病毒感染是暴發(fā)性心肌炎的主要病因，且病毒沒有特異性。不同的病毒都可以引起暴發(fā)性心肌炎，包括流感病毒、腺病毒、腸道病毒、EB病毒等。

炎癥風(fēng)暴則是病毒感染導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的主要原因。當(dāng)患者發(fā)生病毒感染后，病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞并進(jìn)行大量復(fù)制，隨即心肌細(xì)胞破裂，病毒釋放并感染其他細(xì)胞，免疫反應(yīng)立刻啟動(dòng)。各種細(xì)胞因子和免疫因子大量同時(shí)產(chǎn)生，造成炎癥風(fēng)暴效應(yīng)。

除了病毒感染，自身免疫性疾病、藥物毒性或藥物過(guò)敏性也可導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎。汪教授指出，患者在出現(xiàn)自身免疫性疾病的過(guò)程中，通常還是會(huì)伴有病毒感染，可能稍微一點(diǎn)點(diǎn)感冒就會(huì)導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的發(fā)作。

在談到藥物毒性時(shí)，汪教授列舉了中藥材泡酒的例子：少數(shù)患者在服用了蛇膽藥酒后會(huì)出現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎。

此外，汪教授還特別提到了近期批準(zhǔn)的抗腫瘤神藥——PD1和PD-L1抑制劑。單獨(dú)使用該藥時(shí)，暴發(fā)性心肌炎事件的發(fā)生率為1%，而當(dāng)該藥與其他化療藥或靶向藥合并用使用時(shí)，事件發(fā)生率上升至了2%。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道，由該原因所導(dǎo)致的暴發(fā)性性心肌炎的死亡率高達(dá)46%-70%。

暴發(fā)性心肌炎臨床診斷

暴發(fā)性心肌炎是一種臨床診斷，而非組織或病理診斷。

患者的臨床癥狀特別表現(xiàn)為發(fā)熱，但溫度不高，之后出現(xiàn)心慌、頭昏、乏力，心肌損傷的表現(xiàn)則為胸悶、氣短。此外，患者的血壓在早期可能并不會(huì)顯示出過(guò)低的跡象，這也導(dǎo)致了很多醫(yī)生并沒有考慮暴發(fā)性心肌炎。

此外，汪教授還特別強(qiáng)調(diào)了冠脈造影的重要性。如果患者年齡較大，心電圖明顯表現(xiàn)為ST段抬高，則應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影以判斷急性心肌梗死的可能。

核磁共振則應(yīng)在當(dāng)患者病情穩(wěn)定了之后再進(jìn)行。

以生命支持為依托的綜合救治方案

與傳統(tǒng)治療相比，以生命為依托的綜合救治方案能夠?qū)⑺劳雎式档徒话搿?/span>

從圖上我們可以看到，若使用傳統(tǒng)治療，死亡率為46.6%；但在使用了綜合救助方案之后，死亡率降至了3.7%！

綜合救治方案的核心原則主要分為三步：

首先是要讓嚴(yán)重受損的心臟休息，通過(guò)機(jī)械支持維持循環(huán)穩(wěn)定。包括機(jī)械呼吸支持和機(jī)械循環(huán)支持，且此時(shí)不建議強(qiáng)心或升壓治療。

機(jī)械循環(huán)支持包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）。機(jī)械呼吸支持則包括臨時(shí)起搏器（必要時(shí)）和腎臟替代治療。

在IABP使用方面，汪教授指出，IABP的使用可以將平均收縮壓升高20 mmHg，效果良好。

在ECMO 的使用上，汪教授也分享了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)：

綜合救助方案的第二步是免疫調(diào)節(jié)治療，包括注射足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。

糖皮質(zhì)激素的使用一直存在爭(zhēng)議,主要爭(zhēng)議點(diǎn)為糖皮質(zhì)激素會(huì)促進(jìn)病毒復(fù)制以及糖皮質(zhì)激素的其他不良反應(yīng)。

對(duì)此，汪教授解釋道，對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者來(lái)說(shuō)，第一要義是維持生命體征，此時(shí)要解決的首要問(wèn)題是炎癥風(fēng)暴而不是病毒，因?yàn)榧词箶y帶病毒，病人也是可以存活的。汪教授的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，如果不使用激素治療，小鼠的死亡率為70%，但在使用了激素治療后，小鼠的存活率為70%。，且心功能有所改善，病毒滴度顯著下降。

糖皮質(zhì)激素的使用計(jì)量為至少3-4 mg/kg，200-400 mg/d是基本劑量，連用3-5天，然后減量再用3-5天。

免疫球蛋白治療對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者的主要效果則包括改善左心室功能，減少心律失常和死亡。

汪教授還和我們分享了免疫調(diào)節(jié)治療方案的研究結(jié)果，從圖上我們可以看到，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制治療的機(jī)制能夠顯著改善暴發(fā)性心肌炎模型鼠的存活率以及心臟功能。

綜合救助的第三步是注射神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋75 mg。

汪教授強(qiáng)調(diào)，“暴發(fā)性心肌炎有4大救治要點(diǎn)：及早識(shí)別，及早診斷，及早預(yù)判，及早救治?！?/strong>其中，及早識(shí)別對(duì)于基層醫(yī)院尤其重要。基層醫(yī)院在轉(zhuǎn)院過(guò)程中要對(duì)病人進(jìn)行升血壓醫(yī)療，盡量暫時(shí)維持住病人的血壓。

最后，汪教授總結(jié)道：“雖然暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展迅速，死亡率極高，但如果能夠采取積極有效的治療，即嚴(yán)格按照以生命支持為依托的綜合救治方案進(jìn)行治療，那么病人基本能夠得快速有效的救治，大幅降低疾病的死亡率。”