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室上性心動過速（室上速）是心內科及急診科中常見的心律失常類型，掌握室上速的規(guī)范診療是每一位心內科及急診科醫(yī)生的基本功。8月31日，歐洲心臟病學會（ESC）2019年會上公布了最新版的室上速管理指南，由ESC攜手歐洲兒童和先天性心臟病協會（AEPC）共同制定。這是時隔16年、繼2003年ESC室上速管理指南之后的又一次重大更新。 十幾年來，隨著導管消融治療技術的普及，室上速的管理面貌發(fā)生了巨大變化。相對于藥物治療，導管消融治療方式的地位得以大幅提升，改變了該類疾病的治療格局。借此機會，我們就該指南的一些要點與亮點逐一解讀。作者：李夢夢 馬長生 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
馬長生教授在ESC年會現場。 
不可否認的是，相對于心房顫動（房顫），心房撲動（房撲）這種疾病的相關研究仍略顯不足。對該疾病的管理內容常常同時出現在房顫指南中，與室上速指南管理內容有所重疊。目前對房撲管理的爭議主要存在于抗凝治療方面。因該疾病常常伴發(fā)于房顫，如患者同時伴有房顫，那么其抗凝策略應等同于房顫（I類推薦，B級證據）。單純房撲患者的血栓栓塞風險與房顫患者有所不同，部分研究顯示其風險低于房顫患者，但這一結論缺乏大型前瞻性研究支持，因此在相同CHA2DS2-VASc評分的情況下，何時啟動抗凝治療仍是一道有待解答的問題。新版指南特此提出上述問題，但仍推薦單純房撲患者應考慮抗凝治療（IIa類推薦，C級證據）。 值得特別強調的是，很多臨床醫(yī)生在房撲急性發(fā)作時應用普羅帕酮進行藥物轉復，但實際上收獲甚微。這一策略其實早在1994年的研究中就已闡明，Ic類抗心律失常藥物僅能延遲房撲周長，在終止心動過速方面效果欠佳。因此，指南特別強調，不推薦急性期使用普羅帕酮或氟卡尼終止房撲的急性發(fā)作（III類推薦，B級證據）。
多數無癥狀預激患者在隨訪期間仍可保持穩(wěn)定狀態(tài)，僅有約20%的患者會發(fā)生心動過速。發(fā)生心動過速的患者中，80%為房室折返性心動過速，20%~30%伴發(fā)房顫，導致快速心室率，甚至引發(fā)室顫。 在過去30年中，已有大量研究提出了多個評價無癥狀預激患者的風險評估指標?；诖?，新版指南推薦，對從事高危行業(yè)及競技運動的無癥狀預激患者，行電生理檢查以進行危險分層（I類推薦，B級證據）。如果電生理檢查提示，患者房顫時最短預激RR間期（SPERRI）≤250 ms、旁路有效不應期≤250 ms，合并有多旁路或可誘發(fā)旁路相關的心動過速，則推薦行導管消融治療（I類推薦，B級證據）。 近年來隨著研究的不斷深入，相關研究結果顯示，無癥狀預激患者的風險不僅來源于心動過速本身，也與竇性心率下心房激動通過旁路傳遞至心室、導致心室收縮順序改變有關，進而影響心室收縮功能，導致患者心室擴大、心力衰竭。因此，指南推薦，因旁路導致左室功能不全的無癥狀預激患者行導管消融治療（IIa類推薦，C級證據）。 不可否認的是，導管消融作為旁路的根治性治療手段已被證實安全有效，總體成功率超過95%，并發(fā)癥概率低于0.5%。對于不滿足上述條件的低危無癥狀預激患者，指南也提出，在充分溝通并發(fā)癥風險后，如果患者同意，可考慮在有經驗的中心進行導管消融治療（IIb類推薦，C級證據）。
依伐布雷定作為一種竇房結 If 通道特異性抑制劑，目前主要推薦用于心室率控制不佳的心力衰竭患者中，以進一步降低心血管死亡率及心衰住院率。由于其特異性作用，該藥可選擇性地抑制竇房結起搏電流，在不引起低血壓的同時顯著減慢心率。 2015年ACC/AHA/HRS室上速管理指南已推薦該藥用于癥狀性不適當竇速患者（IIa類推薦，C級證據），新版ESC指南進一步擴大了該藥的適應證，推薦該藥可考慮用于體位性心動過速綜合征患者（IIb類推薦，C級證據），以及傳統藥物（包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、普羅帕酮與氟卡尼）治療無效的局灶性房速患者（IIb類推薦，C級證據）。 近期一項刊登在《Circ Arrhythm Electrophysiol》雜志上的研究進一步證實，64.3%的房速患者在口服伊伐布雷定后心動過速終止或心率顯著下降，這類患者的房速多為心耳起源，這為臨床處理局灶性房速提供了全新的治療角度。但指南同時也指出，該藥可能影響神經體液調節(jié)反饋機制，從而增加交感神經張力，具有潛在的致心律失常風險，因此與β受體阻滯劑同時應用是更加安全的選擇。
妊娠期心律失常的管理是目前臨床診療中的重點與難點。由于妊娠期的特殊性，處理室上速時，應考慮室上速本身和治療措施對孕產婦及胎兒的影響。 既往觀點認為，妊娠期發(fā)生的心律失常多為'良性'病程，無需特殊處理。但近期研究表明，妊娠合并室上速者，孕產婦及胎兒的多種不良事件風險增加。妊娠頭3個月是致畸的敏感期，因此新版指南首次強調，應盡量避免在妊娠頭3個月應用任何抗心律失常藥物（I類推薦，C級證據），3個月后根據不同情況，可考慮使用選擇性β1受體阻滯劑、維拉帕米、氟卡尼、普羅帕酮及地高辛等藥物（IIa類推薦，C級證據），禁用胺碘酮（III類推薦，C級證據）。 在妊娠期心律失常的急性期管理方面，新版指南優(yōu)先推薦非藥物干預。既往小規(guī)模研究已證實，電復律可在不影響胎盤血流的前提下，安全轉復孕產婦心律失常，同時無明顯的致早產及致心律失常作用，是治療所有血流動力不穩(wěn)定的妊娠期心律失常的首選方案（I類推薦，C級證據）。隨著三維電解剖標測系統及心腔內超聲的推廣與普及，導管消融的放射性暴露問題已得到良好解決，如技術運用得當，多數射頻消融術可在術中達到'零射線'暴露。 2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南已對此問題給予了詳盡推薦，肯定了導管消融的應用價值。指南指出，對于藥物控制不佳且不能耐受的室上速（包括三尖瓣依賴房撲）患者，或可行導管消融治療。但在臨床實踐中我們要把握好適應證，選擇在有經驗的電生理中心進行導管消融術，術中注意使用三維電解剖標測系統，并盡量在妊娠中后期進行。
室上速是成人先天性心臟病（先心?。┗颊叩某Ｒ姴l(fā)癥，可增加猝死風險。由于成人先心病患者心臟解剖結構的復雜性，無論是藥物還是導管消融治療均存在一定挑戰(zhàn)性。在藥物治療方面，臨床醫(yī)生出于對該類患者心功能的擔憂，增加了胺碘酮的處方率，但研究證實胺碘酮的治療效果往往有限。因此，新指南推薦有經驗的中心可考慮導管消融治療（IIa類推薦，C級證據），甚至可作為某些患者的首選治療方式。 作為心內科醫(yī)生，我們應充分掌握如法洛四聯癥、大動脈轉位、Fontan術后等典型成人先心病患者的解剖特點，加強與心外科團隊的合作，制定導管消融或外科消融手術策略，改善患者預后。 與此同時，新指南也對運動員室上速、兒童/胎兒室上速的管理給予相關推薦，還闡述了室上速患者的駕駛限制。這也提示我們，室上速疾病的管理不應僅著眼于診室管理、圍術期管理，應強調終生管理、綜合管理的理念。
總而言之，新版ESC室上速管理指南為各類室上性心律失?；颊叩墓芾硖峁┝嗽敱M推薦。通過指南更新，我們可以看到，藥物仍是室上性心律失常管理的基礎，主要用于室上速急性發(fā)作時的終止，但長期應用的療效差，臨床價值有限；導管消融治療的地位大幅攀升，已成為不可或缺的治療方式之一，是絕大部分室上速的一線治療。 盡管我們在室上速治療效果方面取得了可喜的成績，但在室上速機制研究方面仍有待進一步闡明，如房室結折返性心動過速的確切折返環(huán)路等問題還不明確。時隔多年，ESC室上速管理指南的再次更新，說明室上速管理仍有巨大的開拓與進步空間，我們期待未來會有更多的證據出現，為臨床實踐提供更可靠的依據。
馬長生，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內科中心主任。現任國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫(yī)科大學心血管病學系主任。兼任中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會名譽會長，中華醫(yī)學會心血管病學分會候任主任委員，國家衛(wèi)健委能力建設和繼續(xù)教育心血管病學專家委員會主任委員、國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所心血管疾病介入診療技術培訓專家委員會主任，中國生物醫(yī)學工程學會心律分會前任主任委員，中國生物醫(yī)學工程學會介入醫(yī)學工程分會主任委員，Circulation副主編，JCE、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等國內外30余種學術期刊編委，國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學會理事，北京市科委心血管領域'領銜專家'。享受政府特殊津貼，為'衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家'、'北京學者'、'科技北京百名領軍人才'、'北京市高層次衛(wèi)生技術領軍人才'、'推動北京創(chuàng)造的科技人物'，獲'吳階平-保羅楊森醫(yī)學藥學獎'。作為課題負責人承擔了國家'十五'科技攻關計劃、'十一五'高技術研究發(fā)展計劃（863計劃）、'十二五'科技支撐計劃、'十三五'重點研發(fā)專項、國家自然科學基金等省部級以上科研項目20余項，發(fā)表論文700余篇（其中SCI收錄136篇），主編《心律失常射頻消融圖譜》、《介入心臟病學》等學術專著多部，三次獲得國家科技進步二等獎。相關鏈接
ESC2019丨室上速新指南，要點一文總結
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