武冰 于曉

【摘要】“固瘕”一證，千古難明，剖析本源，原是后世醫(yī)家旁注混入傷寒正文所造成的誤解。所謂“此欲作固瘕”，是注釋“手足濈然汗出”這樣一種腹中燥屎硬結(jié)即將形成的先兆，陽明中寒證是胃中虛冷，不能化燥成實(shí)而出現(xiàn)的一種虛寒與邪熱錯雜的中間狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】固瘕； 陽明中寒證 ； 傷寒論

“固瘕”出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第191條:“陽明病, 若中寒者, 不能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固瘕, 必大便初硬后溏, 所以然者, 以胃中冷, 水谷不別故也。”對于此條文歷來醫(yī)家理解不一，使后學(xué)者莫衷一是，筆者嘗試將此問題厘清脈絡(luò)，正本澄源。

1 歷代醫(yī)家對于“固瘕”的理解

“固瘕”一詞僅在《傷寒論》中出現(xiàn)1次，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》及與張仲景相近時代的醫(yī)家著述中，也沒有見到這一病證名稱。由于缺乏足夠的旁證，出于對條文的不同理解，后世醫(yī)家對“固瘕”的解釋就出現(xiàn)了很大爭議，部分醫(yī)家如柯韻伯[1]根據(jù)條文上下聯(lián)系認(rèn)為“痼瘕，即初硬后溏之謂”，張志聰[2]則提出固瘕即“大瘕瀉”，“為久瀉之病”，錢天來[3]則反對這種觀點(diǎn)，認(rèn)為固瘕是“堅(jiān)凝固結(jié)之寒積”，不能“但以溏泄久而不止為解”。即使在不同版本的《傷寒論》教材中，這一問題也未有定論?，F(xiàn)代學(xué)者施小平[4]提出固瘕是“燥屎與泄瀉并存的一個病證”，并將其命名為“寒結(jié)旁流證”，以與“熱結(jié)旁流證”相對應(yīng)，代文[5]則綜合各種觀點(diǎn)提出，固瘕是以泄瀉為主癥并伴有納差、肢涼等全身寒性癥狀的長病程疾病，其排出大便的質(zhì)地可能為稀便與硬便混雜，也可能純?yōu)橄”悖c中必有硬便結(jié)滯。各家觀點(diǎn)不一，但到底哪種解釋更符合仲景原意卻值得商榷。

2 “固瘕”的字意解析

瘕，《說文解字》云：“瘕，女病也。”《康熙字典》謂瘕為“腹中久病”、“腹中積塊堅(jiān)者曰癥，有物形曰瘕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“瘕”字總共出現(xiàn)15次，如“瘕聚”、“石瘕”、“血瘕”、“水瘕”、“蟲瘕”等，皆是指有形之邪結(jié)聚之病，因此，“瘕”字原意當(dāng)為邪氣積聚之病。而“固瘕”之“固”當(dāng)作何解，略有爭議，“固”有“堅(jiān)固、牢固”之義，也有“長久、恒久”之義，但在《傷寒論》的另一古老傳本《金匱玉函經(jīng)》條文中，陽明病191條“此欲作固瘕”作“此欲作堅(jiān)瘕”，由此可證，所謂“固瘕”即是“堅(jiān)瘕”，當(dāng)是避隋文帝楊堅(jiān)之諱，在《太平圣惠方》相應(yīng)條文則作“欲作堅(jiān)癥也”，可為另一旁證[6]261。因此，“固瘕”從文字表面解釋，應(yīng)該就是指堅(jiān)固的積聚。

“固瘕”其實(shí)解釋為堅(jiān)硬的大便所形成的腹中硬結(jié)更為合理，也就是“燥屎”的別稱。古人往往都是以癥狀表現(xiàn)而命名，“固瘕”是堅(jiān)固的積聚，可以是腹腔腫瘤，可以是皮下腫物，當(dāng)然也可以是燥屎內(nèi)結(jié)所形成的的硬塊。所謂“欲作”者，是形容將成而未成的一種狀態(tài)，仲景強(qiáng)調(diào)“欲作”是發(fā)現(xiàn)許多疾病在發(fā)生之先都有一定的先兆癥狀[7]，而“手足濈然汗出”就一定程度上可以預(yù)示燥屎將成的狀態(tài)，正如第208條所說“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，但本條陽明中寒證由于胃中虛冷，不會形成燥屎，此句便屬累贅，反而造成歧義。

3 “固瘕”源自旁注

在《傷寒論》的流傳過程中，經(jīng)歷了多次傳抄、編次而輾轉(zhuǎn)面世，有著許多不同的傳本，今日所通用的版本為宋代林億等所校定，也稱宋本《傷寒論》。但由于歷史的局限，宋本《傷寒論》也不可避免的存在著錯簡、別字、諱字，因此，在讀《傷寒論》遇到問題時，一方面要從醫(yī)理、從臨床去理解，另一方面也要從不同的版本中去尋找蛛絲馬跡。

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在日本流傳的一個康平本《傷寒論》中，“此欲作固瘕”是作為旁注出現(xiàn)，并非傷寒原文內(nèi)容，原文僅有“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”28字，其余皆為旁注和小注[8](見右圖)。根據(jù)錢超塵[6]678先生考證，康平本是唐代傳到日本的一個古抄本，其與宋代林億等校定《傷寒論》的底本應(yīng)是同源，康平本痙濕暍、六經(jīng)病、霍亂、勞復(fù)等章的內(nèi)容與條序與宋本幾乎全同，所不同的是康平本的經(jīng)文有許多條文有小字旁注和小字夾注，而宋本則把注文一律作為正文刊刻，注文極有可能來自王叔和或以后的醫(yī)家，并非仲景傷寒原文。以康平本作為參照，宋本《傷寒論》中很多難以理解之處，就變得容易解釋了。“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”，是對陽明病中寒證的證候描述，僅此28字而言，文意通順，基本無歧義。

4 陽明中寒證淺析

“手足濈然汗出”在傷寒病中有時作為判斷傷寒轉(zhuǎn)系陽明、燥屎已成的標(biāo)志，如第185條“傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”，第208條“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，但是陽明中寒證與里熱熾盛、燥屎內(nèi)結(jié)的陽明腑實(shí)證不同，由于胃中虛冷，燥屎形成的條件不足，因此在“手足濈然汗出”的同時，還出現(xiàn)了“必大便初硬后溏”。在本條條文中，特意強(qiáng)調(diào)“必大便初硬后溏”，就是為了突出與陽明腑實(shí)證的區(qū)別，以避免誤用攻下的大承氣湯。在后面的條文中，還可以找到佐證，如第251條“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯?！逼渲小靶”闵佟?、“不受食”與本條的“不能食、小便不利”如出一轍，但是由于燥屎未成，大便只是“初頭硬后必溏”，仲景諄諄告誡不可使用大承氣湯攻下，在第208條、第238條，仲景也有類似的表述。

拋開了“此欲作固瘕”的干擾，再回頭來看第191條陽明中寒證，其實(shí)表述非常清晰，首先是陽明病，出現(xiàn)了“手足濈然汗出”，具備了向腑實(shí)熱證轉(zhuǎn)化的先兆，但是由于其胃中虛冷，“不能食，小便不利”，無法轉(zhuǎn)化成邪熱與燥屎相結(jié)的狀態(tài)，只能形成“大便初硬后溏”的一種虛寒與邪熱錯雜的中間狀態(tài)，而非寒積或“寒結(jié)旁流證”。至于其治療，既不能用承氣湯攻下，也不能純用理中湯、四逆輩溫中止瀉，可以參考第229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏”而使用小柴胡湯和解之法。

5 小結(jié)

“固瘕”一證，千古難明，剖析本源，考據(jù)文獻(xiàn)，原是后世醫(yī)家旁注混入傷寒正文所造成的誤解。所謂“此欲作固瘕”，是注釋“手足濈然汗出”這樣一種腹中燥屎硬結(jié)即將形成，傷寒病向陽明腑實(shí)證方向傳變的先兆，但在第191條陽明中寒證中，由于胃中虛冷，不能化燥成實(shí)，這句旁注反而成了畫蛇添足，徒增后世學(xué)者的困擾。

參考文獻(xiàn)：

[1] 清·柯琴.傷寒來蘇集[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986: 219.

燕西姓的是金，金在五行中取蕭殺之意，注定了其家族的敗亡。而金所處的方位在西，也就是西山與西方的反復(fù)出現(xiàn)最好之理由。清秋姓的是冷，冷莫過于冰。按照中國傳統(tǒng)的五行之說，金能生水，于是清秋一家因?yàn)榻鸺叶匚簧仙迩锏木司酥\得了好差，和總理成為了親家?guī)碓S多好處。同時火能克金，于是文末點(diǎn)了一把大火燒了金家。清秋最悲慘的就是那臥病時靜聽雨聲，而燕西則是在那場火災(zāi)中。這些是不是張恨水先生的惡趣味，我們已經(jīng)無從考證了。

[2] 清·張志聰．張志聰醫(yī)學(xué)全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：672．

[3] 清·錢潢．傷寒溯源集[M]．北京：學(xué)苑出版社，2009：238．

[4] 施小平．《傷寒論》固瘕證實(shí)質(zhì)探析[J]．山東中醫(yī)雜志，2004，23(6)：328-329．

在土木工程施工過程中，施工人員的專業(yè)素質(zhì)極為重要，其素質(zhì)水平直接關(guān)系著土木工程的施工質(zhì)量。在施工現(xiàn)場，由于施工人員多為農(nóng)民工，專業(yè)程度不高，技術(shù)操作能力也無法得到保證，因此，不僅無法保證工程的施工質(zhì)量，施工安全管理也難以得到有效落實(shí)；此外，管理人員是施工管理工作的執(zhí)行者，其素質(zhì)水平直接關(guān)系著管理效果以及工程能否順利進(jìn)行。而由于施工單位管理部門的構(gòu)成情況復(fù)雜，在實(shí)際工作中，當(dāng)管理人員不具備專業(yè)管理能力時，不僅無法保證施工管理的有效性，也無法保證工程的順利進(jìn)行，并且在需要處理一些問題時，也無法較好地完成工作[1]。

[5] 代文.陽明中寒證之固瘕探討[J].山東中醫(yī)雜志，2010,29(10)：659-660.

[6] 錢超塵.傷寒論文獻(xiàn)通考[M].北京：學(xué)苑出版社，2001: 261，678.

太子參抗心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷的活性部位篩選及作用機(jī)制研究 ………………………………………… 楊 馨等（14）：1958

[7] 溫武兵，高京宏.《傷寒論》“欲作”探究[J].中醫(yī)研究，1995,8(2)：12.

[8] 張仲景.古本康平傷寒論[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1988：78.

(本文編輯：秦楠)

作者單位：100048 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科(武冰)；海淀區(qū)玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(于曉)

作者簡介：武冰(1980- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：《傷寒論》相關(guān)理論及臨床研究。E-mail：wu_ice@hotmail.com

【中圖分類號】R222.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.013

(收稿日期：2013-10-10)