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DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分組，是指以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用相似的病例分到同一個(gè)(DRG)組中，從而讓不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀對(duì)比依據(jù)。DRGs 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。
DRGs的指導(dǎo)思想：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。也就是說DRG就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。 DRGs的特點(diǎn)：主要是臨床性質(zhì)相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級(jí)別。DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。 DRGs的優(yōu)勢(shì)：“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整” 住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)，醫(yī)療安全指標(biāo)，重點(diǎn)病種監(jiān)控，三、四級(jí)手術(shù)檢測(cè)。
DRG的分類：以ICD-9-CM代碼和ICD-9并未包括的其他要素為基礎(chǔ)。ICD代碼的分組是基于對(duì)治療、消費(fèi)和住院時(shí)間長(zhǎng)短有影響的因素，如嚴(yán)重性、并發(fā)癥和治療類型。
DRG是按照分組規(guī)則把同質(zhì)化相近的一組病種歸類，成為一個(gè)付費(fèi)單位。按照一組疾病付費(fèi)，這就涉及到DRG相關(guān)疾病分組規(guī)則的確定，支付結(jié)算規(guī)則的制定，也就是說，同一個(gè)疾病組支付結(jié)算價(jià)格涉及到RW、CMI、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)死亡率等五大因素。
“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）”這一疾病診斷為例：按單病種分組機(jī)制，它就是一個(gè)單一的病種一組；而按照DRG（病組）分類，它依據(jù)并發(fā)癥可分為7個(gè)不同的DRG（病組）。
從上圖，“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）”這一疾病診斷為例：按單病種分組機(jī)制，它就是一個(gè)單一的病種一組；而按照DRG（病組）分類，它依據(jù)并發(fā)癥可分為7個(gè)不同的DRG（病組）。 DRG權(quán)重（RW）:根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用越高消耗的資源越多，病情相對(duì)越嚴(yán)重的總體思路，計(jì)算每個(gè)DRGs組相對(duì)全省次均費(fèi)用的權(quán)重，綜合反映各DRG組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。 手術(shù)難度是醫(yī)院績(jī)效考核很重要的權(quán)重指標(biāo)，我們系統(tǒng)把手術(shù)難度分成三個(gè)等級(jí)（高難度、中難度、低難度），六個(gè)區(qū)間。 “具體按照什么標(biāo)準(zhǔn)給手術(shù)分級(jí)取決于各家醫(yī)院的實(shí)際情況，重點(diǎn)在于及時(shí)關(guān)注每個(gè)月RW的變化情況、三、四級(jí)手術(shù)占比等，設(shè)置合理的劃分區(qū)間與績(jī)效掛鉤。 醫(yī)院里有很多科室不做手術(shù)，同樣可以計(jì)算RW值，對(duì)其進(jìn)行非手術(shù)難度分級(jí)，明確知道每個(gè)科室在院內(nèi)處于什么位置。 （一）在醫(yī)療能力方面，可對(duì)每個(gè)科室/病區(qū)的DRG組數(shù)（診療范圍）、病例數(shù)和總權(quán)重（產(chǎn)出能力）、CMI（技術(shù)難度）進(jìn)行分析，組數(shù)越多，權(quán)重越高，技術(shù)難度越高說明這個(gè)科室/病區(qū)的治療范圍覆蓋面廣，治療能力水平越強(qiáng)。
（1） DRGs組數(shù)。DRGs組數(shù)是指治療病例所覆蓋疾病類型的范圍。根據(jù)DRGs分析結(jié)果，該院去年共有DRGs組數(shù)804組（一共1043組）。與全省其他10家醫(yī)院相比較，該院疾病覆蓋范圍最廣。DRGs組數(shù)：假設(shè)某醫(yī)院的住院病例經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分如“X”個(gè)DRGs組，那么這個(gè)醫(yī)院的“DRGs組數(shù)”即為“X”。每個(gè)DRGs都表示一類疾病，如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個(gè)醫(yī)院能提供的診療服務(wù)范圍越大。
（2）病歷組合指數(shù)（case-mix index，CMI）。CMI值能夠反映治療病例的技術(shù)難度水平。國(guó)際上將CMI值作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類疾病所消耗的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。該院去年的CMI為1.27，為數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)院中最高，這與實(shí)際情況相一致。 根據(jù)DRGs分組情況，其中權(quán)重組大于1的被認(rèn)定為高權(quán)重組，權(quán)重小于1的被認(rèn)定為低權(quán)重組。該院去年分組數(shù)據(jù)中，高權(quán)重組共有409組，涉及病例占全年出院人數(shù)的40.4%；低權(quán)重組共有395組，涉及的病例占全年出院人數(shù)的59.6%。 （二）在醫(yī)療效率方面，可分析費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，指數(shù)越低說明每個(gè)科室的效率越高，代表在看同類疾病的時(shí)用的時(shí)間和費(fèi)用越低。 （3）費(fèi)用消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用。該院總體費(fèi)用消耗指數(shù)為1.52，說明該院費(fèi)用在與全省的平均值比較偏高。 （4）時(shí)間消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間。根據(jù)全省數(shù)據(jù)平臺(tái)的結(jié)果，該院總體時(shí)間消耗指數(shù)為0.98，以“1”為標(biāo)準(zhǔn)值，數(shù)值較低。這說明住院時(shí)間效率高。 （5）低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。通過該省信息平臺(tái)，該院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.07%，在全省排名沒有優(yōu)勢(shì)。該院去年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡的病歷共有39份。將低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷的主要診斷進(jìn)行匯總，其中最多的是腫瘤化療患者，該類患者為腫瘤患者，其主要診斷選擇應(yīng)選擇腫瘤治療而不是化療療程。 （6）未入組情況，該院去年入組率為96.6%，共有4939例未入DRGs組病歷，其中2 928例病歷（占比59.3%）未入組的原因?yàn)榧膊【幋a與DRGs疾病編碼診斷庫(kù)不能匹配。 要實(shí)現(xiàn)基于DRGs的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)，前期準(zhǔn)備工作是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，統(tǒng)一編碼庫(kù)、提高編碼準(zhǔn)確率、完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制、構(gòu)建準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疾病與手術(shù)難度的標(biāo)準(zhǔn)、健全并統(tǒng)一醫(yī)院信息系統(tǒng)、細(xì)化各大類轉(zhuǎn)科等等，每一項(xiàng)工程都對(duì)DRGs普遍應(yīng)用提出挑戰(zhàn)。（1） 統(tǒng)一編碼庫(kù)，提高編碼準(zhǔn)確率；（2） 提高病案質(zhì)量，減少由于病案書寫造成的差異；（3） 細(xì)化并公開DRGs分組方案；（4）具體化科室分類，使科室評(píng)價(jià)更具公平性。
CMI (Case-Mix Index)：病例組合數(shù)，是DRGs分組數(shù)據(jù)其中一個(gè)指標(biāo)。
DRGs對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和效率可量化。我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系從總體上看， 比較偏重于工作量指標(biāo)和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)， 而對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率等指標(biāo)關(guān)注度不高。 疾病診斷相關(guān)組（DRGs），將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組中進(jìn)行管理的體系，使得醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率等指標(biāo)變得量化。
醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱HQMS）是衛(wèi)生部醫(yī)管司開展的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。工作重點(diǎn)是自動(dòng)對(duì)接病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。 DRGs基礎(chǔ)庫(kù)來源于多家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審上報(bào)的HQMS病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。DRGs分類計(jì)算的科室基于的是HQMS的分類，但HQMS的科室分類不夠細(xì)，若想通過DRGs分類評(píng)價(jià)各個(gè)醫(yī)院?？频那闆r，還需將HQMS的科室分類往更細(xì)的方向劃分。如何使用HQMS的數(shù)據(jù)，還需要考慮科室的分類問題。以同一?？苼碓u(píng)價(jià)，更有利于科室評(píng)價(jià)的公平性。 “DRG排名”形成之后，在政府對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核中，DRG分組方式可以幫助考查醫(yī)院的安全、費(fèi)用等多個(gè)指標(biāo)是否合理。
原衛(wèi)生部2011年即已出臺(tái)文件，要求推廣在醫(yī)院評(píng)價(jià)中，采用DRG分組方式。文件指出，行政管理部門可以對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。 ? 北京市衛(wèi)計(jì)委表示，“DRG排名”的專業(yè)性在于，它可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全共計(jì)三個(gè)方面的評(píng)價(jià)。 北京衛(wèi)生部門首次發(fā)布基于DRG的醫(yī)院評(píng)價(jià)排名，在全國(guó)各省市也屬率先嘗試。在評(píng)價(jià)中還發(fā)現(xiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院診療疑難雜癥患者數(shù)量最多，北醫(yī)三院的管理效率最高，宣武醫(yī)院的醫(yī)療安全做得最好。 北京市衛(wèi)計(jì)委表示，首先，DRG的分組是以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式。同時(shí)，還要結(jié)合患者的個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用情況，將相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。最后，基于這樣的分組，相當(dāng)于將各醫(yī)院對(duì)同一組的疾病診療“放”在了同一平面上，衛(wèi)生管理部門即可對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行比較。 北京市衛(wèi)計(jì)委表示，北京此次在各醫(yī)院基于DRG的排名中，主要反映了三個(gè)因素。 1、醫(yī)療服務(wù)能力：使用醫(yī)院收治患者所覆蓋的DRG組數(shù)代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）代表收治病例的技術(shù)難度。 2、醫(yī)療服務(wù)效率：用同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短代表醫(yī)療服務(wù)的效率。 3、醫(yī)療安全：將全市所有病例內(nèi)死亡率較低的DRG組定義為低風(fēng)險(xiǎn)組，以低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率評(píng)價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)療安全。 對(duì)患者來說，更引人關(guān)注的，往往是哪家醫(yī)院的相關(guān)科室“單項(xiàng)排名”最強(qiáng)。除了DRG綜合排名以外，北京市衛(wèi)計(jì)委還公布了各大醫(yī)院的分科“單項(xiàng)”排名情況。總共7個(gè)科室的“PK”中，綜合排名第一的北醫(yī)三院，在四個(gè)科室的排名前“三甲”中均占有一席之地。按照主要科室的排名情況，北醫(yī)三院的消化內(nèi)科、骨科均居首位；天壇醫(yī)院的神經(jīng)外科位列第一；神經(jīng)內(nèi)科則是宣武醫(yī)院“奪冠”。協(xié)和醫(yī)院的呼吸科、安貞醫(yī)院的心內(nèi)科、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的婦產(chǎn)科，均成為相應(yīng)科室的“頭名”。 2015年04月08日，北京市衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，發(fā)布了針對(duì)93家二級(jí)以上醫(yī)院2014年住院服務(wù)的DRG(疾病診斷相關(guān)組)評(píng)價(jià)結(jié)果，其中，北醫(yī)三院、協(xié)和醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院和天壇醫(yī)院綜合排名占前5席。 診斷相關(guān)分組（DRG）相關(guān)知識(shí)問與答 1.何謂DRGs？ 答：DRG即診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System）。DRG是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。 2.何謂DRGs-PPS？ 答：DRGs-PPS即按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（prospective Payment System based on DRGs），是指在DRGs分組的基礎(chǔ)上， 通過科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。 3.DRG的方法有何功效？ 答：建立在疾病分類和手術(shù)分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)主要診斷、次要診斷，是否有手術(shù)和操作，將病例分組（大約600組）；制定每個(gè)DRG的最高限額；按DRG付費(fèi)。 4.DRG的作用是什么？ 答：控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，限制過度醫(yī)療；指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費(fèi)用，達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。 5.何謂ICD–10？何謂ICD-9-CM-3？ 二者與DRG關(guān)系如何？ 答：ICD-10是國(guó)際疾病分類（ international classification of Diseases ）第十次修訂的簡(jiǎn)稱，它是用編碼的方法， 根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對(duì)疾病分門別類， 以實(shí)現(xiàn) 對(duì)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。 ICD-9-CM-3即美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀(jì)80年代我國(guó)衛(wèi)生部決定，在我國(guó)使用美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂本第3卷即手術(shù)操作分類。 ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRG的基礎(chǔ)，也是決定支付DRG組別費(fèi)用的依據(jù)。 6.DRG對(duì)病案有什么要求？ 答：主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術(shù)、操作和特殊檢查要明確、詳細(xì)，疾病編碼和手術(shù)操作編碼要準(zhǔn)確。 7.單病種付費(fèi)與DRG付費(fèi)有何異同？ 答：?jiǎn)尾》N付費(fèi)與DRG同屬于按病種付費(fèi)的范疇，都是以疾病診斷為基礎(chǔ)的患者分類方案。 DRG為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個(gè)病例組合，是具有相似病情的一組患者的集合，其組內(nèi)的同質(zhì)性和組間的差異性明顯；單病種付費(fèi)僅考慮疾病診斷，病種間費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征表現(xiàn)并不突出。 8.在我國(guó)實(shí)施DRG需要那些技術(shù)條件？ 答：統(tǒng)一完善的信息系統(tǒng)；制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)；建立臨床診療規(guī)范；培養(yǎng)專門的技術(shù)人才。 9.DRG的分組原則是什么？ 答：具有相同的臨床特點(diǎn)；消耗相同或相近的醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用；具有相同或相近的住院天數(shù)；從病人病情的嚴(yán)重度、疾病預(yù)后、治療難度、治療的必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等五個(gè)方面考慮。 10.DRG與診斷的關(guān)系是怎樣的？ 答：DRG主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的伴隨病和合并癥；年齡；新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用。
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