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北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科杜志剛教授幫你全面了解良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治。
稍微動(dòng)一下就開(kāi)始看東西天旋地轉(zhuǎn)，這是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常見(jiàn)到的癥狀——眩暈。有很大一部分眩暈癥狀是由良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）引起的，關(guān)于這種疾病的診斷、鑒別診斷和治療，臨床上的你了解了嗎？這次，小編整理了《醫(yī)生站》上關(guān)于BPPV診治的課程，由北京市地壇醫(yī)院杜志剛教授講授，大家快來(lái)了解一下！流行病學(xué)調(diào)查
良性陣發(fā)性位置性眩暈，為最常見(jiàn)類型的眩暈，屬于周圍性眩暈，發(fā)病率約1/10000人群（有的文獻(xiàn)是千分之二到千分之八），占眩暈18%（有的文獻(xiàn)是1/3）,占外周性眩暈50%；男：女=1:2—3, 50-60歲女性多見(jiàn)；與年齡因素有關(guān)，50歲以上病人占總?cè)藬?shù)的50%。其次常見(jiàn)的是心因性頭暈，前庭性偏頭痛。
BPPV的臨床類型
PC-BPPV最常見(jiàn)，HC-BPPV次之，SC-BPPV最少。
后半規(guī)管BPPV最為常見(jiàn)，這是由于半規(guī)管的解剖不同所致。在站立位，后半規(guī)管位于整個(gè)前庭的后下位置，耳石移動(dòng)時(shí)比較容易落入前庭的后面和基底，即后半規(guī)管所在。而上半規(guī)管的后臂直接與總腳和前庭相連，使得上半規(guī)管的耳石多可自行排出，故上半規(guī)管BPPV很少發(fā)生。
BPPV臨床表現(xiàn)
有一定的誘發(fā)頭位或體位，頭向受累側(cè)耳活動(dòng)頭位時(shí)發(fā)作；
誘發(fā)頭位或體位：坐起、躺臥、左右翻身、仰頭、低頭、彎腰、直腰、俯身、左右轉(zhuǎn)頭、頭偏一側(cè)。多發(fā)生于一種頭位，少數(shù)可發(fā)生一個(gè)以上的頭位。
短暫發(fā)作，處于誘發(fā)體位時(shí)一般3-6s后出現(xiàn)眼震，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒；
受累半規(guī)管可互相轉(zhuǎn)換，多發(fā)生于手法復(fù)位后，少數(shù)為自發(fā)性轉(zhuǎn)換；
眼震為旋轉(zhuǎn)性或水平旋轉(zhuǎn)性，具易疲勞性。
呈良性、自限性，一般持續(xù)數(shù)周或數(shù)月后可自行緩解，但可復(fù)發(fā)；
有些病人唯一體征是體位試驗(yàn)陽(yáng)性。
三個(gè)月不愈或喪失勞動(dòng)力為頑固性，有時(shí)持續(xù)數(shù)年；單純?cè)摬〔灰鹇?tīng)力下降。
BPPV 的眩暈特點(diǎn)
BPPV典型的眼震表現(xiàn)特點(diǎn)
發(fā)病部位 | 眼震 | 誘發(fā)體位 |
左水平半規(guī)管 | 左向水平眼震 | 左側(cè)臥位 |
右水平半規(guī)管 | 右向水平眼震 | 右側(cè)臥位 |
左后半規(guī)管 | 順時(shí)針眼震 | 后120° 左45° |
右后半規(guī)管 | 逆時(shí)針眼震 | 后120° 右45° |
左上半規(guī)管 | 順時(shí)針眼震 | 后120° 右45° |
右上半規(guī)管 | 逆時(shí)針眼震 | 后120° 左45° |
后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受試耳向下時(shí)出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間＞1min。
水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒──數(shù)分鐘不等；
上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到座位時(shí)眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間＞1min。（2006年9月全國(guó)聽(tīng)力和前庭醫(yī)藥學(xué)專題學(xué)術(shù)會(huì)議討論）
不同BPPV的診斷與鑒別
表現(xiàn) | P-BPPV | S-BPPV | H-BPPV |
誘發(fā)體位 | 變位試驗(yàn) | 變位試驗(yàn) | 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) |
眼震方向 | 背地扭轉(zhuǎn)性 | 向地扭轉(zhuǎn)性 | 水平向地或離地性 |
持續(xù)時(shí)間 | ＜30s | ＜ 30s | ＞ 30s |
潛伏期 | 5-15s | 5-15s | ＞3s |
疲勞試驗(yàn) | 陽(yáng)性 | 陽(yáng)性 | 陰性 |
眩暈的鑒別診斷（以眩暈持續(xù)時(shí)間分類）
時(shí)間 | 周圍性 | 中樞性 |
秒 | BPPV | VB-TIA（后循環(huán)TIA） 癲癇先兆 |
分 | 迷路瘺前庭神經(jīng)血管壓迫綜合癥，椎基底動(dòng)脈供血不足 | VB-TIA ,偏頭痛先兆 |
（半）小時(shí) | Meniere病 | 偏頭痛 |
天 | 前庭神經(jīng)元炎、迷路炎迷路卒中 | 卒中 |
周，月 | 聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物 | MS（多發(fā)性硬化）, 小腦 變性 |
BPPV 治療
1）首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療；
手法復(fù)位治療簡(jiǎn)單、有效；
耳石脫落位置不同，采用的復(fù)位手法不同；
通過(guò)正確檢查，做出正確判斷，選用正確手法；
錯(cuò)誤和粗暴操作，有可能導(dǎo)致耳石異位、眩暈加重；
頸椎病患者，可引起大小便失禁、癱瘓等；
飲食無(wú)特殊限制；
一般經(jīng)過(guò)一到兩次手法治療，基本上能夠康復(fù)；
手法治療結(jié)束后，病人需一周內(nèi)高枕臥；起床時(shí)動(dòng)作緩慢，在床邊低頭靜坐幾分鐘；
兩周內(nèi)不要偏向發(fā)病的位置；
配合適當(dāng)?shù)乃幬?、?duì)癥和習(xí)服（康復(fù)）治療
2）位置誘發(fā)試驗(yàn)
Dix-Halllpike 變位性眼震試驗(yàn)（見(jiàn)圖1）也被稱為 Barany試驗(yàn)或是Nylen-Barany試驗(yàn)，是BPPV診斷中最常用和最重要的檢查。對(duì)于水平半規(guī)管BPPV, DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查（見(jiàn)圖2）：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部。
（圖1 Dix-hallpike試驗(yàn)）
（圖2 翻滾試驗(yàn)）
3）耳石復(fù)位治療
? 后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV主要采取Epley 耳石復(fù)位法。
? 水平半規(guī)管受累BPPV的復(fù)位方法有 Lempert的 Barbecue 翻滾療法。
? 復(fù)位治療的并發(fā)癥：
A.后半規(guī)管結(jié)石癥經(jīng)體位治療后出現(xiàn)水平半規(guī)管BPPV，可能是由于治療后耳石進(jìn)入水平半規(guī)管，這種并發(fā)癥均可再經(jīng)體位治療處理，預(yù)后良好。
B.有些患者由于體位治療后要限制一段時(shí)間的頸部活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)頸部僵直、肌肉痙攣，經(jīng)過(guò)適當(dāng)活動(dòng)及對(duì)癥治療后一般都可消除。
? 復(fù)位的注意事項(xiàng)：
A.有時(shí)Dix-Hallpike試驗(yàn)呈陰性，若有典型的位置性眩暈史，應(yīng)另?yè)駮r(shí)間重復(fù)測(cè)試。臨床上誘發(fā)出眼震的一側(cè)為患側(cè)，對(duì)眼震不明顯者，往往以眩暈程度更強(qiáng)側(cè)作為患側(cè)。
B.部分患者會(huì)治療失敗，原因可能是多方面的：（1）復(fù)位手法應(yīng)用不恰當(dāng)或由于半規(guī)管解剖變異，未能使半規(guī)管中顆粒在頭位改變過(guò)程中按預(yù)期方向全部排出；（2）顆粒在向前庭移行過(guò)程中部分黏附于膜性半規(guī)管尤其是總腳處，并引起膜性半規(guī)管狹窄，進(jìn)一步阻礙其余顆粒的排出。
C.對(duì)多次復(fù)位無(wú)效的病例，一定要注意排除中樞、頸椎病變引發(fā)的眩暈。部分患者在治療后出現(xiàn)頭昏、頭重足輕感，但不久小時(shí)。這可能與耳石碎片進(jìn)入橢圓囊，造成局部刺激所致。人體對(duì)此刺激存在一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。
D.若患者的癥狀或誘發(fā)癥狀過(guò)于劇烈，可先給予鎮(zhèn)靜、止吐等藥物對(duì)癥處理，再行復(fù)位治療； 若在復(fù)位治療過(guò)程中誘發(fā)癥狀過(guò)于劇烈，應(yīng)注意是否出現(xiàn)耳石嵌頓于半規(guī)管內(nèi)，可將患者體位按原治療順序反向轉(zhuǎn)變。
? 復(fù)位后注意：
? BPPV手法復(fù)位的禁忌癥
4）BPPV藥物對(duì)癥治療
5) 手術(shù)治療
適用于病程在1年以上，保守治療無(wú)效，活動(dòng)嚴(yán)重且有強(qiáng)烈要求手術(shù)意愿的患者。目前使用有后壺腹（單管）神經(jīng)切斷術(shù)和PSC阻塞術(shù)。前庭神經(jīng)切斷術(shù)與迷路切除術(shù)因破壞內(nèi)耳功能，已經(jīng)很少使用。
如何收聽(tīng)該課程？
