良性陣發(fā)性位置性眩暈的歷史、沿革

良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種常見的眩暈癥。1921年Barany提出：由于各種原因耳石脫落進入半規(guī)管，當頭位變化時引起的耳石顆粒及內(nèi)淋巴液流向位于半規(guī)管前部的嵴帽，刺激半規(guī)管的毛細胞引發(fā)短暫的水平眼震，并伴隨眩暈、嘔吐等癥狀。

Dix、Hallpike總結(jié)bppv一系列特點，根據(jù)其特點：1、自限性（未經(jīng)治療常于數(shù)天-數(shù)月后漸愈）故稱之為“良性”；2、與體位變化有關(guān)，在1952年提出了“良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)”這個醫(yī)學術(shù)語。1992年，Epley]創(chuàng)建了相應的治療方法，即在臨床上被廣泛采用的Epley療法。

以往對BPPV認識不足，多數(shù)患者被籠統(tǒng)地冠以“眩暈”的診斷，未能得到有針對性的治療。研究提示：BPPV是外周前庭病變中發(fā)病率最高的疾病，周圍性眩暈的患者中有約20％是BPPV。

流行病學

國內(nèi)有研究表明：在神經(jīng)科和耳科聯(lián)合門診中，前庭周圍性疾病引起的眩暈占64.7%，其中BPPV占36.5%。

2007，von Brevrn做了一項人群調(diào)查研究，顛覆了既往對BPPV的認識。他們證實BPPV在人群中相當普遍，中年開始發(fā)病，隨著年齡的增長發(fā)病人數(shù)增加。他們的研究表明：高血壓、偏頭痛和高脂血癥是BPPV的獨立好發(fā)因素。女性發(fā)病人數(shù)大約是男性的2倍。代謝性疾病，如：維生素D缺乏癥、Ⅰ型糖尿病、痛風、骨質(zhì)疏松等均是好發(fā)因素，老年也是影響因素。骨質(zhì)疏松由于鈣代謝異常，可能導致耳石成分異常，使得耳石易于自橢圓囊斑脫落。糖尿病、老年、插管可能導致小血管病變，影響外周前庭功能。

病因?qū)W

大部分BPPV是原發(fā)性的，約25%的繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷、迷路炎或前庭動脈前支分布區(qū)域的缺血。雙側(cè)BPPV多見于外傷后的患者。

目前，對BPPV的發(fā)病機理還沒有統(tǒng)一的認識，兩種假說，分別是壺腹嵴帽結(jié)石假說（Schuknecht于1969年提出）和半規(guī)管結(jié)石假說（Hall等于1979年提出）。兩種假說的基礎(chǔ)都是耳石學說，即橢圓囊內(nèi)的耳石由于各種原脫落，滑入半規(guī)管，并聚集成團，當頭位改變時影響半規(guī)管毛細胞對角加速度的感知。壺腹嵴帽結(jié)石假說認為，脫落的耳石碎片附著在半規(guī)管的壺腹嵴帽處，當頭部空間位置發(fā)生變化時，影響壺腹嵴毛細胞對角加速度和重力的正常感知，引起眩暈與眼震。而半規(guī)管結(jié)石假說則認為，耳石顆粒并非粘在壺腹嵴帽，而是懸浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴中。當頭位變動時，耳石顆粒跟隨內(nèi)淋巴移動，并在狹窄處阻塞了內(nèi)淋巴的正常流動，導致前庭器官對運動感知的錯誤。兩種假說都各有側(cè)重點，但都認同有耳石脫落。以上兩種學說均是刺激學說。即脫落的耳石妨礙單側(cè)外周前庭對角加速度刺激信號的感受，兩側(cè)前庭外周器官輸入信號不平衡，引起眩暈。

Gacek則提出另外一種觀點。他究了正常人和5例BPPV患者的顳骨連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)前者后半規(guī)管也存在脫落的耳石，更有甚者有些BPPV患者的后半規(guī)管不存在脫落的耳石。Gacek的發(fā)現(xiàn)主要有：1、所有BPPV病例中均發(fā)現(xiàn)，上半規(guī)管分支神經(jīng)元細胞缺損達50%；2、5例BPPV患者中的有3例下支的50%神經(jīng)元缺失，剩下2例神經(jīng)元缺失約30%，含有異常的球囊神經(jīng)節(jié)細胞。提示BPPV發(fā)病機制中應該包含半規(guī)管中的耳石器的抑制機制缺乏。因此考慮耳石脫落是正常的老化現(xiàn)象。而BPPV的根本原因是位置感受器退行性變，或代謝方面的改變，導致抑制功能缺失，致使雙側(cè)傳入信號不對稱引發(fā)眩暈。

診斷與分型

2007年中華醫(yī)學會制定的BPPV診斷標準：1、眩暈與頭位變化有關(guān)的發(fā)作性眩暈，一般持續(xù)1分鐘左右；2、無耳鳴、聽力損失等耳蝸受損癥狀；3、沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；4、Dix-Hallpike等變位檢查，可誘導眩暈發(fā)作及向地性眼震。

根據(jù)病變發(fā)生的部位，分為三型：后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）。理論上說，三個半規(guī)管皆有可能發(fā)生病變。但臨床上，后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）最為常見，其次是水平半規(guī)管BPPV。前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）較罕見。

區(qū)別各型BPPV，主要根據(jù)眼震方向。PC-BPPV的眼震特點是：①旋轉(zhuǎn)和垂直性眼震，發(fā)生在向患側(cè)臥倒時；②到達誘發(fā)位置幾秒后開始出現(xiàn)眼震、眩暈，眼震強度快速增強后減弱，持續(xù)5-20秒；③患者由臥位回歸坐位后，出現(xiàn)強度稍低、方向相反的眼震；④眼震和眩暈有疲勞性。

水平半規(guī)管BPPV，以往曾被誤以為是中樞性位置性眩暈。可分為水平半規(guī)管管結(jié)石?。?/span>HCan-BPPV）和水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石?。?/span>HCup-BPPV）。HCan-BPPV眩暈的特點是：臥位頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動時誘發(fā)眩暈，直立位及坐起或躺下引起的癥狀輕微。病因可能是脫落的耳石飄浮在半規(guī)管內(nèi)，當頭位變動時，猶如活塞影響內(nèi)淋巴液在半規(guī)管內(nèi)流動，引起眩暈。HCup-BPPV也是在仰臥側(cè)頭時發(fā)生背地性眩暈，但特點是只要保持側(cè)頭位，眩暈就會持續(xù)存在。可能的病理是：脫落的耳石粘附在嵴帽上，干擾了嵴帽對重力的感受。通過眼震方向和持續(xù)時間可區(qū)分出各型。

AC-BPPV的眼震方向總是垂直向下并有旋轉(zhuǎn)成份，旋轉(zhuǎn)成份總是朝向病變側(cè)。眼震有潛伏期，持續(xù)時間小于1分鐘。

多數(shù)BPPV為自限性。但亦有長期遷延不愈的病例。有人將病程超過3個月未愈的患者稱為“頑固性BPPV”(Intractable BPPV)。Horii A等人的研究發(fā)現(xiàn)頑固性BPPV 的發(fā)病率約占總發(fā)病人數(shù)的3．6％。頑固性BPPV患者多數(shù)伴有各種基礎(chǔ)疾病，有如下顯著的臨床特點：1、眩暈發(fā)作頻繁、臨床癥狀重；2、發(fā)病無明顯誘因，如頭位變化或體位變化等；3、單次手法復位難以見效，多次手法復位后仍有浮沉不穩(wěn)感，總體療效不理想。

治療學

BPPV 因為有良性、自限性的特點，一般可在6-12個月內(nèi)自發(fā)緩解，且藥物治療效果差。因為傳統(tǒng)的抗眩暈藥物不是病因治療，僅通過抑制前庭神經(jīng)，減輕惡心嘔吐等伴發(fā)的癥狀。有些人建議對BPPV的患者進行觀察。但2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發(fā)表的關(guān)于BPPV診治臨床應用指南認為，年長患者、持續(xù)存在平衡功能障礙且有因眩暈致摔跤高風險的患者不適合觀察療法，并且將Epley法復位治療作為PSC-BPPV的推薦治療方式。因耳石學說被廣泛接受，近些年來復位法倍受關(guān)注，得以推廣。其治療原理是：用外力快速移動患者的頭部，引導脫落的耳石回到原來的位置，以達到治療BPPV的目的。

復位可分手法復位和機械（治療椅）復位在。手法復位由治療師手動操作，機械復位（治療椅）依靠器械的輔助完成。

手法復位中,后半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管BPPV 的復位方法是不同的。后半規(guī)管BPPV 復位法相對復雜一些,通常采用的手法有Epley 法，還有Semont 法。Epley法步驟如下：第一，需使患者頭位在治療師的手法引導下處于Hallpike-Dix體位的患耳側(cè)，并保持1-2分鐘；第二，中度頭后伸位隨后緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)并保持；最后，患者旋轉(zhuǎn)成健側(cè)臥位，頭向下45°。Semont管石解脫法就是手法引導患者頭部在后半規(guī)管平面上進行180°的轉(zhuǎn)動，將耳石顆粒倒入橢圓囊內(nèi)達到治療的目的。水平半規(guī)管BPPV的復位法相對簡單。治療時采用臥位，讓水平半規(guī)管平面垂直于地面，沿著身體的縱軸順序移動頭部，每次轉(zhuǎn)動90°，在每一位置等待至眩暈停止后再轉(zhuǎn)動90°，直至360°，引導游離的耳石順序移動到橢圓囊。該復位方法被形象的比喻為滾轉(zhuǎn)法。復位治療是目前公認的、有效的治療方法。Wietske Richard等的治療經(jīng)驗顯示：手法復位的治愈率超過90% 。手法復位：優(yōu)點是無需特殊醫(yī)療器械（工具）、簡便、易行、費用低。缺點：1、要求操作者熟練，手法正確；2、需要患者配合。多種因素會導致患者不能配合手法復位。如，Dix-Hallpike變位試驗會誘發(fā)眩暈，因此患者抵觸治療，或治療達不到強度；部分患者因中風、各種運動失能、頸椎及背部疾病或肥胖等原因，無法配合治療。因此療效不確定。

機械（治療椅）復位：患者坐于特制的復位椅上，固定。復位椅可以沿三個維度（垂直軸、矢狀軸、冠狀軸）360°任意旋轉(zhuǎn)。復位時根據(jù)患者的病情，計算機設定程序，達到治療體位并保持一定時間，確保耳石沉降到位。復位時患者佩帶紅外眼震視圖儀，可以清晰地記錄體位改變時眼震情況，觀察患者的反應。既可以診斷，又可以治療。具有操作精準、可重復、安全等特點。同時有明確的評價指標。

頑固性BPPV的發(fā)病機制可能與缺乏運動、微循環(huán)不暢導致內(nèi)耳缺血等原因有關(guān)，也可能與耳科手術(shù)、頭顱外傷或精神-心理因素有關(guān)。治療上宜采用綜合治療：手法復位、體位訓練、改善內(nèi)耳微循環(huán)。多種康復手段，促進康復。王英歌等對16例頑固性BPPV患者施行了綜合治療的方案，包括手法復位、藥物治療及體位訓練，取得了較為滿意的結(jié)果。由于機械（復位治療椅）復位尚處于應用初期，尚未見對頑固性BPPV患者療效的報告。對于頑固性BPPV患者，還可以采取外科手段，如單孔神經(jīng)切斷術(shù)、經(jīng)乳突后半規(guī)管填塞術(shù)或CO₂激光半規(guī)管填塞術(shù)。理論上，半規(guī)管填塞術(shù)是一理想手術(shù)，但技術(shù)難度大，并發(fā)癥多，費用高, 且手術(shù)存在一定風險，可能影響聽力。

結(jié)論

眩暈涉及耳鼻喉、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科、心理科等諸多學科，患者常輾轉(zhuǎn)于多個科室，難以得到恰當?shù)脑\治。而BPPV是一種發(fā)病率非常高的前庭外周性眩暈，通過變位實驗等簡單方法即可診斷。未得到恰當治療的患者，癥狀可持續(xù)數(shù)月，甚至更長。而經(jīng)及時治療，效果理想。因此正確、全面認識BPPV有重要的臨床意義。

來源：中華耳科雜志