桂枝去芍藥湯加麻黃附子細辛湯治療腸梗阻醫(yī)案

煙0火0神0仙 2019-08-12

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首診：

何某，女，70歲，反復腸梗阻、長期便秘三年余。

2016年3月初次發(fā)作腸梗阻，經(jīng)腹部CT、腸鏡等檢查，確診為慢性結(jié)腸炎，降結(jié)腸梗阻，經(jīng)醫(yī)院灌腸治療后出院。出院后，長期便秘，腸梗阻平均三個月發(fā)作一次，均是去醫(yī)院灌腸治療，2018年于上海某醫(yī)院做腸道菌群移植后，仍便秘，長期服用果膠等藥物，效果不明顯，幾乎每天清水灌腸，方可排出少量大便。

既往檢查如下：

首診：望診可見腹部脹滿及腸型（中腹部有弧形隆起，長度約在兩肋之間），觸之堅硬，聞診腸鳴音亢進，不能進食，惡心欲吐，停止排便、排氣二日。四肢關(guān)節(jié)疼痛，血壓高，長期服用降壓藥控制。

舌象：舌淡紅苔白膩

脈象：三部脈沉遲澀

診斷及辨證：

診斷：橫結(jié)腸梗阻

辨證：飲停氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯

處方：

桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯

桂枝9 甘草6 麻黃6 細辛3

制附子9 生姜9 紅棗5枚

3劑

醫(yī)

二診：

服上方3劑后，腸型消失，腸鳴音亢進轉(zhuǎn)為正常，大便排出，矢氣排出頻繁，惡心嘔吐消失。

處方：

桂枝12 甘草9 麻黃9 細辛6

制附子12 生姜12 紅棗8枚

3劑

醫(yī)

三診：

服上方期間，無不適，大便可排出，但量少，呈球狀。

脈象：左>右，三部浮弦而澀

舌象：舌淡苔嫩略燥

辨證：

脾約證

處方：

四逆散麻子仁丸

柴胡12 白芍30 炒枳實15 炙甘草12

麻子仁30 杏仁10 酒大黃10 厚樸15

蜂蜜一勺，與藥材同煎。

7劑

醫(yī)

四診：

服上方后，大便量多，無腹痛，患者自2016年患腸梗阻，長期便秘，四處求醫(yī)，試遍各種療法，始終不能正常的排出大便，三年頑疾，終于見到曙光，心情愉悅。

脈象轉(zhuǎn)為和緩，舌苔轉(zhuǎn)潤

以四逆散麻子仁丸做水丸，調(diào)理善后。

回訪：

后續(xù)2個月回訪排便通暢，腸梗阻未再復發(fā)。

分析

由于患者多次發(fā)生腸梗阻，經(jīng)常去醫(yī)院治療，因達不到手術(shù)的指征，所以也僅僅是在醫(yī)院做禁食、灌腸治療，患者已經(jīng)熟悉了這個流程，并且有多年灌腸排便的經(jīng)驗，所以這次并未去醫(yī)院，抱著試試看的想法，嘗試我的中藥治療（患者以前吃中藥無數(shù)，已經(jīng)對中醫(yī)喪失信心，此前我曾一劑藥治愈患者孫子的流感高熱故來試試看），患者的主要癥狀是腹部橫結(jié)腸部位隆起，有“咕嚕咕?！钡哪c鳴音，于是診斷為橫結(jié)腸梗阻，辨證為“飲停氣分”，加之患者有高血壓，四肢關(guān)節(jié)寒涼疼痛，脈象沉遲，于是選擇了桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯治療，療效顯著。

金匱要略條文

師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。

氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。

桂姜草棗黃辛附子湯方

桂枝三兩生姜三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩細辛二兩附子一枚（炮） 右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。

心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

枳術(shù)湯方

枳實七枚白術(shù)二兩右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》

患者，腹部橫結(jié)腸部位隆起，腹?jié)M便秘，腸中振水音明顯，與條文“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作”描述相符，脈象沉遲而澀為陽虛血不足之征象，況四肢關(guān)節(jié)冷痛，恰為“手足逆冷則營衛(wèi)不利”，處方桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，使“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，切中病機。方中麻黃細辛宣發(fā)肺衛(wèi)之氣，令肺能布津出表，下輸膀胱，生姜、紅棗、甘草溫胃散水，補養(yǎng)氣血，桂枝、附子溫心腎之陽氣，令水能化氣。全方宣上溫下補中，使肺能布津，脾可輸津，腎可化津為氣，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。

為什么用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，而不用枳術(shù)湯（枳術(shù)湯條文:心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之）？

答曰：枳術(shù)湯條文的開頭，沒有“氣分”二字，而桂枝去芍藥湯加麻黃附子細辛湯條文開頭有“氣分”，張仲景這是在做什么呢？這是在做對比，雖然二者都是“心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，但是病機上卻有不同，桂枝去芍藥湯加麻黃附子細辛湯證的病機是“營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞”，關(guān)鍵在于營衛(wèi)不利，怎么調(diào)節(jié)的呢？調(diào)節(jié)肺脾腎三臟，所以“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，而枳術(shù)湯證的病機是脾虛不運，積滯內(nèi)停，雖然癥狀相似，但是醫(yī)圣并沒有冠之以“氣分”，因為枳術(shù)湯證沒有營衛(wèi)不利?；颊叩陌Y狀確有“心下堅，大如盤”之癥狀，但也有“腹?jié)M腸鳴相逐”、四肢冷痛之營衛(wèi)不利等表現(xiàn)，所以為桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯之的證。

回憶起跟隨孔老師學習抄方時，曾提問筆者此條文之內(nèi)涵，筆者不能自圓其說，老師強調(diào)把條文要落到實處，“心下堅，大如盤”只可能是個橫結(jié)腸的梗阻，桂枝去芍藥湯加麻黃附子細辛湯調(diào)節(jié)營衛(wèi)，使陰陽想得，病在氣分；枳術(shù)湯用白術(shù)健脾除濕，枳實消積滌飲，病在腸道。

醫(yī)師

簡介

李玉林 畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學，中醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，自2014年跟隨孔樂凱老師學習至今，在孔老師學術(shù)指導下，深入學習中西醫(yī)知識，臨床擅長治療術(shù)后并發(fā)癥，糖尿病，心臟病等，對兒科發(fā)熱，咳嗽，腹瀉，多動癥，發(fā)育遲緩有一定的臨床心得，對兒科流行性感冒，肺支原體感染效果尤佳。在跟師學習過程中逐步掌握婦科病治法（痛經(jīng)，閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征，更年期綜合征，子宮肌瘤，子宮腺肌癥，乳腺纖維瘤等），對部分腫瘤治療可以進行探究性治療（腦膠質(zhì)瘤，食管癌，肝癌，前列腺癌等）。

李玉林