大家好，我是中醫(yī)老劉

不管是讀經(jīng)典，還是做臨床，中醫(yī)人的核心競(jìng)爭(zhēng)力永遠(yuǎn)在解決患者的疾病上，一個(gè)一流的醫(yī)生肯定是一個(gè)藥到病除的好大夫，所以不管怎么評(píng)論，提高臨床療效是一個(gè)醫(yī)生一輩子的修行。

既然是修行，就必須看到人的道路一定面臨著修與行，所謂的修就是要在不斷的挫折中找到自己的失誤，提升自己的臨床療效；所謂的行，則是將臨床知識(shí)確實(shí)體現(xiàn)在療效上。很多時(shí)候，我們對(duì)經(jīng)典的熟悉程度其實(shí)比很多老先生熟，但是未必有老先生們的療效好，其實(shí)這當(dāng)中就有一個(gè)所謂的“修行”在里面。

關(guān)注老劉很久的人其實(shí)都知道老劉的臨床習(xí)慣了，但是很多時(shí)候，會(huì)有許多細(xì)節(jié)大家可能都不會(huì)注意，而且從一個(gè)小白到臨床療效不斷提高，筆者走過(guò)的路也是非常的彎曲的，也是值得大家借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成以下幾條：

（一）經(jīng)驗(yàn)不可靠

一開始臨床的時(shí)候，最容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤就是經(jīng)驗(yàn)，遇見自己看過(guò)的疾病，有經(jīng)驗(yàn)就放心大膽的治療，而對(duì)于自己沒有見過(guò)的疾病，沒有治療過(guò)的癥狀，用藥就會(huì)沒有自信，會(huì)感覺自己不行，會(huì)找各種書籍，看各種書籍的記載。

而事實(shí)上，很多經(jīng)驗(yàn)會(huì)成為限制我們發(fā)揮自我主動(dòng)性的障礙，比如有段時(shí)間看了很多日本醫(yī)家的書籍，里面包含了不少各種醫(yī)案，對(duì)于一個(gè)缺乏臨床的人來(lái)說(shuō)，這些醫(yī)案的充實(shí)，可以開闊自己的眼界，遇見相應(yīng)的疾病，就完全可以按照這個(gè)思路來(lái)治療。

不過(guò)，日本人記載得醫(yī)案絕大多數(shù)都是試錯(cuò)的結(jié)果，漢方醫(yī)家看病只有望聞問(wèn)，很少用切診當(dāng)中的脈診，即使用也是現(xiàn)在的運(yùn)用方法，部分浮中沉，部分寸關(guān)尺，所以他們的治療基本上就是瞎貓碰到死耗子。

經(jīng)驗(yàn)不可靠，必須要有脈象，才能精準(zhǔn)判斷疾病的類型，元?dú)獾臓顟B(tài)。

（二）治病先解表

在臨床上，很多時(shí)候，我們看病是需要辨別一些特殊情況的，比如把脈的時(shí)候要查兼，要查獨(dú)，一般情況都是六脈皆和緩有力，但是如果其中一部脈沉，或者滑，則代表這個(gè)部位有問(wèn)題；

在把脈時(shí)，最容易忽略的一個(gè)要點(diǎn)就是左右脈是否有稍微浮象，稍微浮的時(shí)候，很多人會(huì)忽略，直接治療內(nèi)傷，此時(shí)的療效往往會(huì)大打折扣。

除此之外，還有一個(gè)非常致命的地方，那就是表證有的時(shí)候還表現(xiàn)在咽喉方面，也就是說(shuō)右肺脈會(huì)有浮滑，浮脈現(xiàn)象。在北京地區(qū)，十個(gè)人就有九個(gè)人有咽喉炎，也就是相當(dāng)于每一個(gè)患者都有表證。

中醫(yī)治療的思路，必定是有表證先解表，無(wú)表征方治里證，所以在開方的時(shí)候，一般先看表是否已經(jīng)解了，先吃兩天或者三天的解表藥。如果不是很明顯，可以加一些輕微的解表藥，比如加入羌活，加入防風(fēng)，或者加入桔梗，加入蘇葉等。

如果真的有陽(yáng)虛或者兼表證，可以考慮使用麻黃附子細(xì)辛湯，或則將蘇葉換下麻黃，吃幾天之后，表解了，再吃其他調(diào)理五臟六腑之藥，療效方顯。疑難雜癥之治療，往往因有表證，補(bǔ)也不是，泄也不是，和解更不是，只有先解表，再治療，則一路坦途。

（三）單獨(dú)調(diào)胃

很多人都知道，疾病難治，就從脾胃入手，但是大多數(shù)人從脾胃入手是基于脾胃虛，而不是因?yàn)槠⑽傅钠渌麊?wèn)題，比如說(shuō)用補(bǔ)中益氣湯來(lái)調(diào)理脾胃，還有的會(huì)在原方基礎(chǔ)上加入茯苓白術(shù)，黨參黃芪等藥物，這些都是常法，不過(guò)很多人這種方法并不管用。

前面寫的文章也提到過(guò)，現(xiàn)代的人一半以上的人胃中都有幽門螺旋桿菌，很多人沒有表現(xiàn)為胃脹胃痛，但是已經(jīng)有這個(gè)病機(jī)在那里了，甚至很多醫(yī)生壓根就不會(huì)考慮是否已經(jīng)打開了脾胃，直接給患者進(jìn)補(bǔ)，直接給患者調(diào)理五臟其他疾病，這種條件下治療疾病往往沒有療效，所以疑難雜癥往往不能治愈。

患者來(lái)，第一部是確定是否有咽喉炎，是否有表證，如果沒有表證，那就是進(jìn)入下一步，調(diào)理脾胃，但是調(diào)理脾胃不是配合其他藥物調(diào)理，是單獨(dú)調(diào)理。比如，補(bǔ)腎的藥物和調(diào)理脾胃的藥物放在一起，發(fā)揮的作用就不明顯；疏肝的藥物也沒有必要跟補(bǔ)脾胃的藥物放在一起，絕大多數(shù)的患者如果有肝氣不梳，直接疏肝解郁即可。

單獨(dú)調(diào)理脾胃，主要看中焦是寒濕還是濕熱，寒濕的話可以用六君子湯，或者香砂六君子湯；濕熱的話，可以用半夏瀉心湯或者甘草瀉心湯，只要將中焦的濕熱或者寒濕排除干凈，再用其他的藥物，療效就會(huì)非常明顯。

相反，如果很多人想著面面俱到，一邊要調(diào)理脾胃，一邊要滋補(bǔ)肝腎，很多情況下都不理想，所以治病不要怕慢，慢招就是快招，沒有快招。

（四）婦科疾病要加柴胡

說(shuō)完疑難雜癥，還有一種疾病，必須很重視，那就是在治療婦科疾病的時(shí)候，需要考慮婦科疾病的情志性質(zhì)，所以在治療婦科疾病時(shí)，理氣藥物很重要，有的時(shí)候可以加香附子、青皮，用的最多的是柴胡。

柴胡的使用，一般用量會(huì)比較小，如果用量大，一般是清熱解表的作用；中劑量的是和解少陽(yáng)，小劑量的是升清解郁。在治療婦科疾病時(shí)，最常用的就是3-5克的柴胡，一個(gè)方平淡無(wú)奇，加入小劑量的柴胡之后，就會(huì)療效明顯。

一般認(rèn)為，大劑量的柴胡具有劫肝陰的作用，所以不能長(zhǎng)期使用，小劑量的柴胡則可以放心大膽的使用。

（五）常用桂枝法，解厥陰之痹

在治療疾病時(shí)，如果是在沒辦法，就可以用一個(gè)無(wú)招勝有招的方式，把握住桂枝湯的加減來(lái)使用，只要使用一段時(shí)間后，大多數(shù)有陽(yáng)虛傾向的患者都可以獲得很好的改善。

桂枝法是由桂枝湯改良而來(lái)，主要由桂枝、茯苓、白術(shù)、白芷、半夏、陳皮、甘草、干姜、生姜等組成，必要的時(shí)候可以加宣肺、補(bǔ)肝腎、調(diào)理脾胃、重鎮(zhèn)安神的藥物，只要吃一段時(shí)間，能夠通厥陰之弊，很快就可以獲得療效。

這個(gè)方法在治療體內(nèi)有結(jié)節(jié)，腫瘤等陰寒性疾病時(shí)，療效非常顯著。但是，桂枝法的使用，有幾個(gè)注意要點(diǎn)，脈滑時(shí)一般不建議使用桂枝法，脈沉?xí)r一般不建議使用，舌苔黃一般也不建議使用。

桂枝法是大法，在治療疑難雜癥時(shí)能獲得很多意想不到的療效，其主要作用就是通陰陽(yáng)，通痹散結(jié)，不過(guò)這種療效的獲得需要一定的時(shí)候，或者說(shuō)需要延遲。

（六）運(yùn)氣助力療效

有人說(shuō)五運(yùn)六氣很準(zhǔn)，其實(shí)五運(yùn)六氣的運(yùn)用是非常多樣化的，在臨床上，我們需要結(jié)合運(yùn)氣，結(jié)合癥狀，只要在一個(gè)特定的時(shí)節(jié)出現(xiàn)了類似的癥狀，而我們使用一個(gè)方獲得了良好的療效，就可以以此類推。

比如，冬季的流感，有的時(shí)候是人參敗毒散加減，只要一個(gè)病號(hào)療效顯著，這個(gè)時(shí)節(jié)類似的疾病都可以推而廣之；而有的時(shí)候用附子理中丸，只有一個(gè)患者獲得了很好的療效，其余類似的患者就可以用這個(gè)方，這種方法往往比我們辯證療效來(lái)的直接，來(lái)的顯著。

所以五運(yùn)六氣可以推測(cè)氣候，也可以推測(cè)可用的方劑，可以復(fù)制成功的經(jīng)驗(yàn)。

（七）久病需補(bǔ)

提升療效的還有一個(gè)方法就是對(duì)于久病之人，一定要考慮其元?dú)馓?，所以必要的時(shí)候需要加入一些補(bǔ)氣的藥物，補(bǔ)氣的藥物主要考慮兩種，一種是紅參，質(zhì)量越好，療效越好；還有一種就是黃芪。

如果辯對(duì)證了，療效不顯著，把脈之后發(fā)現(xiàn)脈象有柔軟無(wú)力之象，加入黃芪或者紅參，療效就會(huì)非常顯著。

（八）經(jīng)典的魅力

提升臨床能力的最后一招，那就是熟讀經(jīng)典，這些經(jīng)典有的時(shí)候并不是說(shuō)的明白，但是讀了之后，會(huì)有很多感悟，有的時(shí)候可以直接指導(dǎo)臨床。

提升臨床的第一經(jīng)典就是《傷寒論》與《金匱要略》，這兩本書的內(nèi)容詹富，臨床實(shí)戰(zhàn)功底扎實(shí)，多讀多背，一定要爛熟于心，才能左右逢源。