標(biāo)簽：關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)腫大

桂枝芍藥知母湯

《金匱要略》

【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸[1]，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫[2]欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(金匱歷節(jié)：8)

桂枝芍藥知母湯方

桂枝四兩　芍藥三兩　甘草二兩　麻黃二兩　生姜五兩　白術(shù)五兩　知母四兩　防風(fēng)四兩　附子二枚(炮)

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

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[1]魁羸：魁，大也;羸，《說(shuō)文解字》謂：“瘦也?！笨粗戈P(guān)節(jié)腫大，身體消瘦。沈明宗、尤在涇將魁羸作“尫羸”， 尫(wng，音汪)，《說(shuō)文解字》謂：“尫，跛也，曲脛人也。”故尫羸指身體消瘦、下肢變形、屈伸不利、行動(dòng)障礙的疾患。

[2]溫溫：作蘊(yùn)蘊(yùn)解，謂心中郁悶不舒。

方劑歌訣

桂枝芍藥知母湯，甘草生姜與麻黃，

白術(shù)防風(fēng)炮附子，寒熱錯(cuò)雜此方良。

【功效配伍】桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。方中麻黃開(kāi)發(fā)腠理，透邪風(fēng)，散寒濕;桂枝祛風(fēng)散寒，通陽(yáng)氣，行血脈;防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)勝濕，止骨節(jié)疼痛，緩筋脈攣急;炮附子溫經(jīng)散寒，除濕解痛;白術(shù)健運(yùn)脾土，運(yùn)化肌腠水濕;芍藥養(yǎng)血和血，緩急止痛;知母養(yǎng)陰清熱，并能防辛溫藥燥化太過(guò);生姜、甘草和胃降逆止嘔。另外，芍藥與白術(shù)又可制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過(guò)，使其方成微汗除濕之劑。本方將汗、溫、清、利、補(bǔ)之法融為一體，相輔相成，可達(dá)祛風(fēng)除濕不傷陰、溫經(jīng)散寒不助熱、滋陰養(yǎng)血不戀邪之效。

上九味藥，水煮，去滓，溫服，一日三次。

【方證論治辨析】桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕歷節(jié)。癥見(jiàn)諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，關(guān)節(jié)腫大，腳腫如脫，頭眩短氣，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐。

此歷節(jié)病，為風(fēng)濕侵襲肌肉關(guān)節(jié)漸次化熱傷陰。風(fēng)濕流注筋脈關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不利，故諸肢節(jié)疼痛;病久不解，陰液虧耗，正氣日衰，邪氣日盛，故身體消瘦，關(guān)節(jié)腫大;濕無(wú)出路，流注下肢，故腳腫如脫;風(fēng)邪上犯，則頭目眩暈;濕阻中焦，氣機(jī)不暢，則短氣;胃氣上逆，則心中郁悶不舒而欲吐。本證關(guān)節(jié)局部可伴輕度發(fā)熱發(fā)紅，脈細(xì)略數(shù)。此為正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜之歷節(jié)，方用桂枝芍藥知母湯，使風(fēng)寒濕俱去，陰復(fù)熱退，疼痛緩解。

【用方思路】歷節(jié)病《外臺(tái)秘要》稱(chēng)白虎病、《諸病源候論》稱(chēng)歷節(jié)風(fēng)、朱震亨稱(chēng)之為痛風(fēng)，亦有稱(chēng)之為鶴膝風(fēng)、尫痹。歷節(jié)病，癥見(jiàn)諸肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、變形，此與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀較為吻合。臨證風(fēng)濕重者，加獨(dú)活、威靈仙、木瓜、烏梢蛇、蜈蚣等;寒濕重者，重用附子，加細(xì)辛、蒼術(shù)等;若風(fēng)濕化熱者，重用知母、芍藥，加秦艽、薏苡仁、防己等;若風(fēng)濕夾瘀者，加川芎、紅花、雞血藤等;頸肩疼痛者，加葛根、姜黃;腰腿疼痛者，加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝;腳腫如脫，濕熱下注者，合用三妙散(黃柏、蒼術(shù)、川牛膝);氣血虛損者，加黃芪、人參、當(dāng)歸，并重用芍藥、白術(shù)。

臨床用本方治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛等疾病。

【醫(yī)案舉例】

(1)易華堂醫(yī)案：

患者周某，年甫二旬，住永川茶店場(chǎng)。

病名：鶴膝風(fēng)。

原因：遠(yuǎn)行汗出，跌入水中，風(fēng)濕遂襲筋骨而不覺(jué)。

證候：始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時(shí)而遺精，體亦羸瘦。療治3年罔效，幾成廢人。

診斷：左手脈沉弱，右手脈浮濡，脈癥合參，此鶴膝風(fēng)也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，濕成則善流關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風(fēng)入傷筋骨，風(fēng)濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風(fēng)。前醫(yī)見(jiàn)病者手戰(zhàn)遺精，誤認(rèn)為虛，徒用溫補(bǔ)，勢(shì)瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋而筋不為我用。遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。設(shè)非驅(qū)風(fēng)祛濕，其病終無(wú)已時(shí)。

療法：擇用桂枝芍藥知母湯，桂枝、芍藥、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi);麻黃、防風(fēng)驅(qū)風(fēng)通陽(yáng);白術(shù)補(bǔ)土祛濕;知母利溺散腫;附子通陽(yáng)開(kāi)痹;重用生姜以通脈絡(luò)。間服芍藥甘草湯，補(bǔ)陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開(kāi)毛竅以祛風(fēng)濕。

處方：桂枝四錢(qián)，生白芍三錢(qián)，白知母四錢(qián)，白術(shù)四錢(qián)，附子四錢(qián)(先煮)，麻黃二錢(qián)，防風(fēng)四錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生姜五錢(qián)。

次方：生白芍六錢(qián)，清炙甘草三錢(qián)。

三方：麻黃一兩，松節(jié)一兩，白芥子一兩，研勻，用酒和調(diào)，布包患處。

效果：服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸。仍照前法，再服半個(gè)月，其腳能立。又服1個(gè)月，漸漸能行，后守服半個(gè)月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。[何廉臣.重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編(易華堂).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：66.]

按語(yǔ)：足脛漸細(xì)，足膝漸大，骨中痠痛，身漸瘦弱。此鶴膝風(fēng)證也。本醫(yī)案的亮點(diǎn)是辨證準(zhǔn)確緊緊抓住主證，主次方交替服用，內(nèi)外方同時(shí)施治，見(jiàn)效后守方持續(xù)治療而手戰(zhàn)遺精等兼證也隨藥而愈。

(2)張建榮醫(yī)案：

梁某，女，59歲，農(nóng)民。2012年3月30日初診。雙上肢疼痛3年余，伴關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，口干，不汗出。手指屈伸障礙，下肢偶有疼痛。檢查：舌淡苔薄，脈弦細(xì)略數(shù)。雙上肢關(guān)節(jié)變形，右肘關(guān)節(jié)向內(nèi)彎曲，不能伸直，手指關(guān)節(jié)腫大而肌肉消瘦。某醫(yī)院化驗(yàn)示：類(lèi)風(fēng)濕因子(免疫比濁法)131.00IU/mL(參考0～14IU/mL)。中醫(yī)診斷為歷節(jié)病，證屬風(fēng)濕歷節(jié)，漸趨化熱。治宜祛風(fēng)除濕，活血清熱。方用桂枝芍藥知母湯化裁：桂枝10g，炙麻黃6g，知母10g，白芍15g，赤芍15g，附子5g，炙甘草10g，防風(fēng)10g，防己10g，雞血藤20g，牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁20g，大棗4枚，生姜3片。10劑，水煎服。

2012年4月17日二診：服藥后諸癥減輕。效不更法，宜守方治療，將附子減至3g，連續(xù)服用20劑，諸癥好轉(zhuǎn)。(編者驗(yàn)案)

I 版權(quán)聲明

• 本文摘自《經(jīng)方觀(guān)止》。

• 作者/張建榮，編輯/劉繼芳。