大家好，今天我給大家分享的內(nèi)容是顱腦MRI常規(guī)掃描序列的識(shí)別和簡(jiǎn)單應(yīng)用。

顱腦MRI掃描，常用序列有以下幾個(gè)，軸位TIWI、T2WI、T2-FLAIRI、 DWI、ADC圖和矢狀位T1WI。某些醫(yī)院常規(guī)也做SWI。

首先來(lái)認(rèn)識(shí)一下軸位TIWI

T1WI的特點(diǎn)就是腦脊液是低信號(hào)，黑色的，腦皮質(zhì)和灰質(zhì)核團(tuán)的信號(hào)低于腦白質(zhì)，原因可能是灰質(zhì)含水多，白質(zhì)含脂質(zhì)多的緣故。

圖片中箭頭分別指的腦白質(zhì)和腦皮質(zhì)，還有基底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)核團(tuán)，具體哪個(gè)對(duì)應(yīng)哪個(gè)，相信很多老師都有CT基礎(chǔ)，我就不一一標(biāo)示了。

下面講一下T1WI的簡(jiǎn)單應(yīng)用。

因?yàn)槎鄶?shù)病灶T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)或高信號(hào)，低信號(hào)病變沒有明顯的特點(diǎn)，等信號(hào)病變不容易發(fā)現(xiàn)，所以我們只講一下常見的T1高信號(hào)病變。

T1高信號(hào)的多見于出血、代謝性疾病、含脂肪病變、含蛋白的的病變和黑色素瘤等，下面我們分別看一下具體病例。

上圖是一例腦干出血，T1明顯高信號(hào)，這個(gè)應(yīng)該是亞急性期出血。急性出血做核磁的很少，應(yīng)該首選CT，這個(gè)是指南規(guī)定的。一是因?yàn)镃T對(duì)急性出血比較敏感，診斷準(zhǔn)確率較高，二是因?yàn)榧毙猿鲅幕颊郀顟B(tài)多數(shù)不好，很難配合完成核磁掃描。如果懷疑急性腦出血，先做了核磁沒做CT，出了事，臨床大夫難辭其咎。

上圖是一例HIE，新生兒缺氧缺血性腦病，皮層多發(fā)T1高信號(hào)，代表皮層出血。有的老師提出新生兒顱腦MRI掃描最重要的兩個(gè)序列就是T1WI和DWI，因?yàn)樾律鷥鹤龊舜牛枰?zhèn)靜，有的患兒鎮(zhèn)靜效果差，很快醒來(lái)，所以先掃描T1和DWI，如果這兩個(gè)序列掃完，患兒醒了，那就結(jié)束掃描，因?yàn)槎鄶?shù)新生兒疾病這兩個(gè)序列可以診斷了。如果患兒沒醒，則繼續(xù)掃描完成其他序列，T2-FLAIR對(duì)新生兒疾病作用很小。

上圖是一例代謝性腦病的圖片，雙側(cè)豆?fàn)詈嗣黠@T1高信號(hào)，其他序列信號(hào)改變都不明顯。有時(shí)候我們也會(huì)遇到一些新生兒核黃疸的病例，也是類似表現(xiàn)。

上圖是一例胼胝體脂肪瘤，明顯的T1WI高信號(hào)，這個(gè)在胼胝體發(fā)育不良中很常見，常見于中線部位，壓脂序列信號(hào)明顯減低可以確診。

上圖是一例顱咽管瘤，病變內(nèi)含有較多蛋白成分，T1呈明顯高信號(hào)，壓脂序列，信號(hào)未見減低。

上圖這個(gè)病例是前兩天神經(jīng)群的病例，黑色素瘤，T1呈明顯高信號(hào)，（T2呈低信號(hào)），這個(gè)需要和出血鑒別。鑒別方法簡(jiǎn)單的做個(gè)CT就可以鑒別了，還可以根據(jù)臨床病史和癥狀來(lái)鑒別。病變周圍可以看到線樣低信號(hào)，可能是周圍環(huán)繞的腦脊液。

接下來(lái)插入一張TIWI矢狀位圖片。

這個(gè)也是常規(guī)序列，但是很多醫(yī)院做法不統(tǒng)一，有的做的是矢狀位T1，有的做的是矢狀位T2。但是個(gè)人感覺T1的價(jià)值更大，因?yàn)榭梢杂^察垂體（神經(jīng)垂體高信號(hào)）、有無(wú)胼胝體發(fā)育不良等病變、小腦扁桃體有無(wú)下疝等，還可以觀察腦干的形態(tài)，輔助診斷橋腦小腦橄欖體萎縮等。假如遇到一例懷疑垂體柄阻斷綜合征的患者，也許這一個(gè)序列就解決問題了，可以看到垂體柄變細(xì)，顯示不清，神經(jīng)垂體異位等征象。

MRI增強(qiáng)掃描常用的對(duì)比劑是釓制劑，代表對(duì)比劑有釓噴酸普安。釓是順磁性物質(zhì)，可以縮短組織的T1和T2弛豫時(shí)間，但是對(duì)T1弛豫時(shí)間的作用更明顯，所以，MRI增強(qiáng)掃描，是在T1WI的基礎(chǔ)上完成的。

接下來(lái)學(xué)習(xí)一下軸位T2WI

這個(gè)是常規(guī)T2WI，一般說的常規(guī)序列，是指的不壓脂或壓水的序列。還有就是我們今天說的T1和T2，都是說的成人顱腦，新生兒和嬰兒因?yàn)槟X白質(zhì)髓鞘化進(jìn)行中，信號(hào)和成人的不一樣，一般2歲以后髓鞘化基本完成，腦實(shí)質(zhì)信號(hào)就接近成人了。

T2的特點(diǎn)就是腦脊液是明顯高信號(hào)，白色，皮層和灰質(zhì)核團(tuán)的信號(hào)高于腦白質(zhì)，此時(shí)腦白質(zhì)是稍低信號(hào)。我們一般說腦內(nèi)的信號(hào)，一般是和皮層或者灰質(zhì)核團(tuán)對(duì)比，不是和腦白質(zhì)對(duì)比，以信號(hào)穩(wěn)定的皮層信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，這一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)一下。多數(shù)老師認(rèn)同一點(diǎn)，就是T1看解剖，T2看病變。

這里插一句鈣化的信號(hào)特點(diǎn)。鈣化和肺結(jié)核一樣，是個(gè)妖怪，信號(hào)多變，主要看鈣沉積量，與附著的主體有關(guān)。有些老師總結(jié)鈣化的特點(diǎn)，T1可以是等或高信號(hào)，但絕對(duì)不會(huì)是低信號(hào)。T2可以是等低信號(hào)，但絕對(duì)不會(huì)是高信號(hào)。鈣化不足百分之三十容易出現(xiàn)T1高信號(hào)。再就是判斷是不是鈣化，還有兩個(gè)辦法，一是結(jié)合CT，二是結(jié)合SWI的相位圖。相位圖鈣化是高信號(hào)，與微出血正好相反。SWI出血的信號(hào)與靜脈一致，相位圖鈣化與靜脈相反。

下面看幾個(gè)T2異常信號(hào)的病例。因?yàn)榇蠖鄶?shù)病例都是T2高信號(hào)或者等信號(hào)，沒有啥特點(diǎn)，所以我們看幾個(gè)T2低信號(hào)的病例。T2低信號(hào)，一般見于出血、黑色素瘤、鈣化和纖維成分等。

上圖一例腦出血，T2明顯的低信號(hào)。出血的信號(hào)非常復(fù)雜，我發(fā)一張不同時(shí)期腦出血的信號(hào)對(duì)比圖大家看下。

白色是高信號(hào)，黑色是低信號(hào)，灰色應(yīng)該是等信號(hào)。

這是一例黑色素瘤，表現(xiàn)為T2低信號(hào)，其內(nèi)的高信號(hào)結(jié)節(jié)，可能是出血，黑色素瘤好像很容易合并出血，大家可以查一下。

鈣化和纖維成分的T2低信號(hào)病例先不說了。

接下來(lái)再看第三個(gè)序列，T2-FLAIR。

上面這組圖，左下是T1，右下是T2，右上就是T2-FLAIR，和下面的T2對(duì)比著看，不壓脂的T2-FLAIR的特點(diǎn)就是和T2對(duì)比，除了腦脊液信號(hào)由高變低外，其他信號(hào)基本和T2一致，這個(gè)就是FLAIR的特點(diǎn)，抑制自由水，不能抑制結(jié)合水。后面會(huì)有病例說明。T2-FLAIR和DWI都是T2WI的衍生序列，屬于近親關(guān)系，所以白質(zhì)與灰質(zhì)的信號(hào)特點(diǎn)與T2WI類似。T2-FLAIR的優(yōu)勢(shì)是就是突出病灶，尤其是突出梗死或者缺血性病灶的顯示。

上圖是我們經(jīng)常見到的腦白質(zhì)疏松癥，平時(shí)工作中主要靠這個(gè)序列看缺血灶的分布，比T2更敏感。但是腦白質(zhì)疏松癥具體分級(jí)，很多醫(yī)院做法不一。有的老師認(rèn)為斑點(diǎn)是一級(jí)，斑片是二級(jí)，大片是三級(jí)。

上圖是一例腦腫瘤伴周圍水腫的病例，可以直觀的看出FLAIR只能抑制自由水，對(duì)腫瘤周圍的結(jié)合水無(wú)法抑制。因?yàn)榱鲋芩[屬于血管源性水腫，屬于結(jié)合水，所以FLAIR呈高信號(hào)，信號(hào)沒有被抑制掉，有時(shí)候可以輔助確定腫瘤的范圍。

另外，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院的做法是，在軸位T2WI或者FLAIR上選一個(gè)序列加壓脂技術(shù)，這樣可以鑒別含脂肪類病變，也可以增加圖像對(duì)比度。

接下來(lái)學(xué)習(xí)第四個(gè)序列，DWI和ADC圖。

上圖左邊的就是DWI，右邊的是ADC圖。DWI主要突出病灶的顯示，根據(jù)所選B值的不同，圖像也不同，診斷疾病的能力也不同。常規(guī)DWI的B值要做到800以上才有意義，B值600及以下的，參考價(jià)值就不大了。但是上腹部特殊，B值為50的圖像，對(duì)鑒別囊腫和血管很有價(jià)值。像前列腺，需要多B值掃描，一般做到2000左右才有鑒別診斷的意義。還有，DWI受某些因素影響，會(huì)出現(xiàn)一些透過效應(yīng)和暗化效應(yīng)。所以，看病灶彌散是否真的受限，一定要看ADC圖，而不是只看DWI。DWI高信號(hào)，ADC圖相應(yīng)部位低信號(hào)，才是真正的彌散受限。ADC圖上可以測(cè)量病灶的ADC值，是一個(gè)可以量化的參數(shù)。ADC值就像CT值一樣，即使機(jī)器不同，B值不同，但是同一個(gè)患者的同一個(gè)病灶，在不同的設(shè)備上，ADC值基本是固定的，參考價(jià)值很大。ADC圖是根據(jù)不同的B值圖像計(jì)算得來(lái)的。

ADC值，機(jī)器上可以當(dāng)時(shí)測(cè)量。有的老師，把ADC值也作為一個(gè)疾病鑒別診斷的參考。

DWI和ADC圖在顱腦主要應(yīng)用在三個(gè)方面，下面用不同的病例講解一下。

還是這張圖， DWI和ADC圖在腦梗死的應(yīng)用，尤其是超急性期梗死和急性期梗死，這兩期梗死CT有時(shí)看不到，很容易漏診，但是DWI和ADC圖卻很容易診斷，為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的影像診斷。圖中右側(cè)顳枕交界區(qū)的病灶，左邊DWI明顯高信號(hào)，右邊ADC圖相應(yīng)部位明顯低信號(hào)，所以這個(gè)是真正的彌散受限。描述的時(shí)候不能說DWI彌散受限，應(yīng)該說DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)。

DWI和ADC圖還有一個(gè)重要的應(yīng)用就是應(yīng)用在膿腫上，看下面的病例。

上圖是一例典型的腦膿腫，膿腫壁T2稍低信號(hào)，中心膿液呈高信號(hào)，DWI明顯高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)，明顯的薄壁環(huán)形強(qiáng)化。如果沒有DWI和ADC圖，只看平掃T1、T2和增強(qiáng)，有時(shí)候和單發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難，但是結(jié)合DWI和ADC圖，鑒別診斷就容易了。膿腫表現(xiàn)為DWI環(huán)形低信號(hào)，中心高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)，中心低信號(hào)，而轉(zhuǎn)移瘤與之正好相反。

DWI和ADC圖在顱內(nèi)除了膿腫和腫瘤診斷價(jià)值之外，還有一個(gè)病，也有很大的鑒別診斷價(jià)值，那就是表皮樣囊腫。

上圖這個(gè)病例T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，T2-FLAIR低信號(hào)，增強(qiáng)不強(qiáng)化，單從這些方面，和一般的囊腫不好區(qū)分，但是表皮樣囊腫DWI高信號(hào)，而普通囊腫DWI是低信號(hào)，這樣就很好鑒別了，這也是表皮樣囊腫的特異性表現(xiàn)。

最后再講第五個(gè)序列，也是最后一個(gè)序列，SWI。這個(gè)序列的全名叫磁敏感加權(quán)成像，利用病灶破壞磁場(chǎng)均勻性，產(chǎn)生磁敏感效應(yīng)，SWI呈低信號(hào)的特點(diǎn)來(lái)診斷疾病。有的單位用的是T2*序列（如GRE序列），也有類似SWI的診斷價(jià)值。SWI原始圖經(jīng)后處理，可以得到相位圖、幅度圖和靜脈圖。

這個(gè)序列的作用有鑒別出血和鈣化、發(fā)現(xiàn)微出血灶、發(fā)現(xiàn)更多的海綿狀血管畸形，還有就是發(fā)現(xiàn)一些發(fā)育性靜脈畸形之類的病變。

上面這幅圖，就是SWI在鈣化中的應(yīng)用。這個(gè)相位圖，看鈣化很敏感，可以媲美CT。但是有一個(gè)問題，就是同一個(gè)患者，到不同的醫(yī)院做相位圖，也許鈣化或者出血的信號(hào)截然相反，原因就是核磁設(shè)備分左右手系統(tǒng)，圖片中這樣相位圖鈣化是高信號(hào)的就是右手系統(tǒng)核磁，如果相位圖鈣化是低信號(hào)的就是左手系統(tǒng)核磁，所以不能只看相位圖鑒別鈣化，既要先確定是左手還是右手系統(tǒng)，同時(shí)最好再結(jié)合CT，因?yàn)镃T對(duì)鈣化還是最敏感的。如果沒有CT圖片的情況下，如何簡(jiǎn)單的鑒別核磁是左手還是右手系統(tǒng)呢？簡(jiǎn)單的方法就是先找腦溝里的靜脈，看看靜脈是不是低信號(hào)，如果相位圖腦溝里靜脈是低信號(hào)邊緣高信號(hào)，鈣化是中心高信號(hào)邊緣低信號(hào)的就是右手系統(tǒng)。

下面再看看SWI的其他應(yīng)用。