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在剛剛過(guò)去的第九屆全國(guó)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院脂肪性肝病診療中心的張晶教授做出了題為“非酒精性脂肪肝生活方式干預(yù)策略”的報(bào)告，報(bào)告重點(diǎn)針對(duì)NAFLD患者生活方式干預(yù)中的飲食和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面進(jìn)行了介紹。

張教授首先介紹了NAFLD患者管理的四個(gè)方面，分別為藥物治療、控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、外科手術(shù)和生活方式干預(yù)。其中，生活方式的干預(yù)是目前治療NAFLD的基石，重要且有效。

• 目前的藥物治療僅限于病理證實(shí)的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝纖維化患者，并且缺乏有效藥物，治療效果有限。

• 控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括了戒酒、降低血脂、控制心血管疾病。

• 外科手術(shù)包括減肥手術(shù)和肝移植兩種方式，其中減肥手術(shù)適用于重度肥胖、疑似或確診為NASH的非肝硬化患者；肝移植適用于NASH肝硬化患者。

• 生活方式干預(yù)是指通過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)降低脂肪變的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果表明能量攝入減少30%以上或≤750-1000kcal/d，可以明顯改善肝組織病理學(xué)表現(xiàn)（炎癥、氣球樣變、纖維化）。

在NAFLD患者的體重管理中，減輕體重是一個(gè)目標(biāo)，但是只有在攝入的熱量小于消耗的熱量時(shí)（圖1），才可以達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。

圖1. 減肥的唯一方法

舉個(gè)例子，一個(gè)185磅（約84Kg）的人以15分鐘1公里的速度行走，1小時(shí)可以消耗200大卡，但是這200大卡的熱量其實(shí)僅相當(dāng)于4塊巧克力餅干，或者1.5勺冰激凌或不到兩杯酒的熱量。張教授同時(shí)還列舉了許多平時(shí)生活中常見(jiàn)飲食與運(yùn)動(dòng)量之間的換算關(guān)系（圖2）。這樣就不難看出，運(yùn)動(dòng)消耗的能量是可以被飲食抵消的，所以控制飲食就顯得尤為重要。

圖2. 常見(jiàn)高熱量飲食與運(yùn)動(dòng)量之間的換算關(guān)系

張教授指出，飲食控制中最重要的是總熱量的控制，總熱量的控制程度應(yīng)取決于患者的BMI（圖3）。

圖3. 每日總能量的計(jì)算

另外，目前減重的飲食模式有三種，分別為高蛋白飲食、限能量平衡（代餐）飲食和輕斷食。不同的飲食模式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，雖然目前比較推崇的是輕斷食，但應(yīng)根據(jù)患者身體狀況的不同進(jìn)行個(gè)體化的選擇。

表1. 控制體重的飲食模式

從飲食結(jié)構(gòu)方面進(jìn)行考慮，目前最科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)為地中海飲食（圖4）。

圖4. 地中海飲食

• 多項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)肝臟有益的食物包括了蔬菜、富含纖維的食物、魚(yú)、地中海飲食、咖啡；對(duì)肝臟有害的食物包括了紅肉和加工肉類、膽固醇、抽煙、糖。

• 還有研究表明，每天三杯咖啡，對(duì)脂肪肝有防治作用，但是這里的咖啡指的是不加糖和可可脂的咖啡，口味對(duì)于我們來(lái)講并不是很友好，也很難有人會(huì)堅(jiān)持下去。

• 另外美國(guó)一項(xiàng)10年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，糖消耗增加后，NAFLD和肥胖的發(fā)生率會(huì)隨之增加。

小結(jié)一下：

雖然控制飲食可以達(dá)到很好的效果，但是并不是所有的人都可以堅(jiān)持下去。另外單純的控制飲食可以導(dǎo)致肌肉組織的減少，過(guò)度的節(jié)食會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率降低，從而熱量消耗減少，節(jié)食效果減弱；如果長(zhǎng)期過(guò)度節(jié)食，也會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)于脂肪肝的改善獨(dú)立于體重減輕。這主要得益于運(yùn)動(dòng)可以減少氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)。

張晶教授詳細(xì)為我們講述了脂肪肝患者運(yùn)動(dòng)的基本原則：

• 每天堅(jiān)持中等量有氧運(yùn)動(dòng)30min，每周5次，或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20min，每周3次，同時(shí)做8~10組阻抗訓(xùn)練，每周2次；

• 總運(yùn)動(dòng)量：每周150-300分鐘；

• 運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施進(jìn)程：適應(yīng)期、提高期、穩(wěn)定期；

• 適度運(yùn)動(dòng)（攜帶輕度負(fù)荷、平地騎自行車或打網(wǎng)球至少10分鐘），可預(yù)防或減輕脂肪肝；

• 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（代謝當(dāng)量為3.0-5.9）不能改善NASH或纖維化；

• 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（代謝當(dāng)量為≥6）能夠改善NASH，再提高一倍可能改善纖維化。

注：代謝當(dāng)量（mets）也被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5毫升氧氣，大概相當(dāng)于一個(gè)人在安靜狀態(tài)下坐著，沒(méi)有任何活動(dòng)時(shí)，每分鐘氧氣消耗量。

隨后，張教授對(duì)原則中的相關(guān)概念進(jìn)行了解讀：有氧運(yùn)動(dòng)是指強(qiáng)度低且富韻律性的運(yùn)動(dòng)，它可以刺激機(jī)體各生理功能惰性，使呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能提高，體內(nèi)不能發(fā)生乳酸堆積，心肺功能保持穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于大部分患者來(lái)講，比較科學(xué)的中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度包括了快步走、游泳、舞蹈等運(yùn)動(dòng)方式。此時(shí)，患者會(huì)有感覺(jué)稍累、能說(shuō)話但不能唱歌、適宜環(huán)境中微微出汗的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率為最大心率的64%-75%。而高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括了負(fù)重遠(yuǎn)足、有氧操、快速騎車等。

阻抗運(yùn)動(dòng)包括了彈力帶訓(xùn)練、引體向上、仰臥起坐、器械練習(xí)等，它可以提高機(jī)體肌肉含量，并改善胰島素抵抗、高血壓等危險(xiǎn)因素，提高基礎(chǔ)代謝率，建議每周2-3次，每次45分鐘，以沒(méi)有疼痛、沒(méi)有顯著疲勞為度。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)中的安全問(wèn)題，張教授指出，應(yīng)該做到“酸加、痛減、麻止”三方面。“酸加”指出現(xiàn)酸的感覺(jué)提示乳酸堆積，可以再增加運(yùn)動(dòng)量；“痛減”指出現(xiàn)痛的感覺(jué)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量；“麻止”指出現(xiàn)麻木感覺(jué)時(shí)就應(yīng)休息，必要時(shí)就診。

飲食控制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的方式理論上是有很好的效果，但是相關(guān)研究較少，有薈萃分析結(jié)果顯示聯(lián)合飲食控制和運(yùn)動(dòng)的方式，比單獨(dú)飲食控制可多降低體重1.14Kg，也能夠改善肝臟酶學(xué)、肝脂肪含量、組織學(xué)等。

張教授在最后總結(jié)道：飲食控制和運(yùn)動(dòng)是各階段脂肪肝的基本治療方法，雖然理論上同時(shí)進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)效果會(huì)更好，但這個(gè)理論仍需要未來(lái)數(shù)據(jù)的支持。

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