上次我寫(xiě)過(guò)一篇嵌合體，重點(diǎn)放在檢測(cè)技術(shù)的異同和如何選擇上。對(duì)于臨床表現(xiàn)和預(yù)后的遺傳咨詢(xún)內(nèi)容涉及較少。

這次參加遺傳咨詢(xún)師協(xié)會(huì)(CBGC)的年會(huì)，非常幸運(yùn)地聽(tīng)到了來(lái)自于上海國(guó)際和平婦幼的徐晨明教授的嵌合體課程，學(xué)到了很多，趕緊記錄下來(lái)，與大家分享。

首先再來(lái)復(fù)習(xí)一下基本概念，當(dāng)一個(gè)人身體中存在不同基因型（或不同染色體核型）的細(xì)胞時(shí)，被稱(chēng)為嵌合體。嵌合體很常見(jiàn)，在疾病患者中更常見(jiàn)。

在胚胎時(shí)期，雖然所有細(xì)胞都來(lái)自于受精卵，但是在細(xì)胞、組織分化過(guò)程中，有些細(xì)胞長(zhǎng)成胎兒、有些長(zhǎng)成胎盤(pán)、還有些長(zhǎng)成羊膜，如果某一類(lèi)細(xì)胞組織的祖先發(fā)生了變化，這個(gè)時(shí)候這部分后代組織細(xì)胞就與眾不同了，我們稱(chēng)這種情況叫嵌合體。

而我們產(chǎn)前診斷的時(shí)候通常是采集胎兒的附屬物進(jìn)行化驗(yàn)，比如絨毛（胎盤(pán)）、羊水（羊膜），這些都不是胎兒本身，所以產(chǎn)前診斷的時(shí)候碰到嵌合體很頭疼，因?yàn)楹茈y判斷胎兒到底是不是真的有染色體異常。還是說(shuō)其實(shí)異常就只存在于胎盤(pán)或者羊水里面。

對(duì)于胎兒確實(shí)存在兩種或更多種的基因型的情況，我們稱(chēng)之為真性嵌合。

假性嵌合，顧名思義，是個(gè)假象。通常是由于細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的變化，或者是因?yàn)榛旌狭四赣H來(lái)源的細(xì)胞所導(dǎo)致的嵌合體假象。

半真半假的限制性胎盤(pán)嵌合(CPM)現(xiàn)象，則是由于胎兒胚外組織(絨毛、羊膜)中存在不同基因型，而胎兒本身可能是正常的。當(dāng)然畢竟我們檢測(cè)的內(nèi)容以胚外組織為主，所以很難界定究竟是半真呢，還是半假。

對(duì)于假性嵌合，衛(wèi)生部有專(zhuān)門(mén)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供了后續(xù)進(jìn)一步鑒定和區(qū)分的方案，而且現(xiàn)在有很多未經(jīng)培養(yǎng)樣本進(jìn)行檢測(cè)的方案，區(qū)分起來(lái)難度不大。至于真性嵌合與限制性嵌合CPM，區(qū)分困難、解釋更難。

有些人可能會(huì)想到，為什么不直接拿胎兒的臍血來(lái)進(jìn)一步檢測(cè)，那不就完全是胎兒的了嗎？一方面，臍血也只是代表了中胚層部分組織的狀態(tài)，所以依舊不全面。特別是對(duì)于某些染色體的異常嚴(yán)重影響造血細(xì)胞的生存，所以這類(lèi)細(xì)胞在臍血檢查中可能完全不會(huì)出現(xiàn)，只拿臍血是否正常來(lái)判斷容易出錯(cuò)。

也正因?yàn)槿绱?，產(chǎn)前診斷的嵌合體遺傳咨詢(xún)很困難，理論上的可能性太多，實(shí)際能做的很少。

徐教授帶來(lái)的是部分較常發(fā)生的嵌合三體的染色體的預(yù)后情況匯總。雖說(shuō)在不同實(shí)驗(yàn)室之間依舊存在結(jié)果統(tǒng)計(jì)的差異，但依舊是難得的借鑒。

• 2號(hào)染色體3體，如果只是絨毛穿刺中檢測(cè)到，通常為限制性胎盤(pán)嵌合所致，胎兒一般沒(méi)有三體。如果在羊水中檢測(cè)到，那么胎兒是真性嵌合的可能性非常高，有90%的可能性會(huì)出現(xiàn)臨床表型異常。不論胎兒是不是真性的2號(hào)3體嵌合，臍血中都不存在2號(hào)3體的細(xì)胞，所以臍血檢查沒(méi)有意義（可能是帶3體的造血組細(xì)胞很早期就死亡了，剩下的都是不帶2號(hào)三體的血細(xì)胞）。我的理解：絨毛發(fā)現(xiàn)2號(hào)三體，查羊水；羊水還有3體，預(yù)后可能就很差了；羊水正常就沒(méi)事了；臍血不用查。

• 7號(hào)三體，通常在絨毛檢測(cè)中被發(fā)現(xiàn)；羊水檢測(cè)極少出現(xiàn)7號(hào)三體，所以通常屬于CPM所致，胎兒本身不會(huì)有7號(hào)三體的嵌合，不會(huì)出現(xiàn)癥狀。但需特別注意7號(hào)三體有可能發(fā)生3體挽救而導(dǎo)致單親二體（UPD），出現(xiàn)異常表現(xiàn)。我的理解：絨毛發(fā)現(xiàn)7號(hào)三體時(shí)，依舊需要進(jìn)行羊水檢查，不過(guò)查的是UPD，但不用查777，沒(méi)有UPD就沒(méi)事了？

• 8號(hào)3體，判斷就比較困難了，各種嵌合的可能性都存在，絨毛羊水臍血都可以發(fā)現(xiàn)，比例也不一定相同。我院臨床上見(jiàn)到過(guò)多次成年無(wú)嚴(yán)重癥狀的8號(hào)三體患者。所以如果存在超聲等結(jié)構(gòu)異常，通常預(yù)后差，但無(wú)結(jié)構(gòu)異常時(shí)依然不能給出簡(jiǎn)單的結(jié)論。（我：無(wú)需復(fù)核，預(yù)后難料）

• 9號(hào)三體，致病風(fēng)險(xiǎn)高(或者說(shuō)真性嵌合風(fēng)險(xiǎn)高)，通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重智力低下等后果。（我：無(wú)需復(fù)核，預(yù)后較差）

• 12號(hào)三體，通常預(yù)后不良，可能因?yàn)樵诓煌M織中的影響不同，所以常規(guī)采樣獲得的特定組織嵌合體比例與預(yù)后不太相關(guān)。（我：無(wú)需復(fù)核，預(yù)后較差）

• 14三體，胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)高，另外還需注意UPD的致病風(fēng)險(xiǎn)。（我：風(fēng)險(xiǎn)已高、還需要再查UPD嗎？）

• 15三體，以羊水檢測(cè)為準(zhǔn)，獲得的比例對(duì)預(yù)后有提示作用，另外還需要注意排除UPD風(fēng)險(xiǎn)。（我：要查羊水，比例很重要，查UPD也很重要）

• 16三體，嵌合體通常形成于三體自救，所以臍血檢測(cè)沒(méi)有意義。臨床癥狀明顯，不但對(duì)胎兒，對(duì)母親也可能會(huì)有影響，包括先兆子癇等，需特別注意保護(hù)母體健康。（我：早點(diǎn)~~，保護(hù)媽媽?zhuān)浚?/span>

• 20三體，90%的嵌合型患者出生后表現(xiàn)正常，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與異常細(xì)胞嵌合比例有關(guān)，臍血檢查無(wú)助于診斷。我：非常有意思的結(jié)論，意思是9成以上都是低比例的嵌合？具體數(shù)字需要再查查資料看。

• 22三體，高風(fēng)險(xiǎn)，可以引起心臟、腎臟、耳的發(fā)育畸形。（我：不用看比例了？看超聲？）

• 18/13三體，一半以上的嵌合體會(huì)引起胎兒或新生兒的不良結(jié)局。

雖然還是有些其他染色體的嵌合異常尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)來(lái)提供預(yù)后判斷，但對(duì)于臨床工作而言，有了這么多的資料已經(jīng)幫助非常巨大了。因?yàn)橼s著分享，自己還有些沒(méi)消化的地方，寫(xiě)得可能會(huì)有點(diǎn)問(wèn)題，還請(qǐng)見(jiàn)諒。

CBGC年會(huì)干貨滿(mǎn)滿(mǎn)，學(xué)到了非常多的新知識(shí)，我會(huì)爭(zhēng)取好好整理，盡量分享給大家。PS：直接放教授的課件照片分享會(huì)不會(huì)侵權(quán)？有懂行的人麻煩告訴我一下，我趕緊刪。謝謝！

再次感謝主辦方，感謝徐晨明教授！