C-kit基因的突變與表達(dá)過度可激活其下游的Ras/Raf/MEK/ERK與磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B-雷帕霉素蛋白(PI3K-AKT-mTOR)信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。在我國(guó)C-kit基因的突變率高于世界上其他國(guó)家，因此以C-kit為靶點(diǎn)的分子靶向藥對(duì)于我國(guó)的黑色素瘤患者十分重要。伊馬替尼是世界上第一個(gè)成功研制的小分子靶向藥物，已有多項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)證明了其有效性。毛麗麗等研究了78例KIT突變/擴(kuò)增的晚期黑色素瘤患者，這些患者接受400 mg/d的伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)方案治療。其中17例患者最佳客觀療效為部分緩解(PR)21.8%，31例患者為疾病穩(wěn)定(SD)39.7%，30例患者表現(xiàn)疾病進(jìn)展(PD)38.5%，全組患者的中位總生存時(shí)間13.2個(gè)月，該研究的樣本量在同類研究中最大。但該藥不適合非KIT突變/擴(kuò)增的患者，另外由于黑色素瘤KIT突變分布廣泛，異質(zhì)性明顯，其療效不如鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B(BRAF)抑制劑顯著，目前寄希望于研究新型的KIT抑制劑。由于伊馬替尼能夠抑制腫瘤免疫抑制機(jī)制并增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞直接殺傷腫瘤細(xì)胞，因此伊馬替尼具有聯(lián)合細(xì)胞毒性T-淋巴細(xì)胞抗原(CTLA)-4抑制劑的潛力。Reilley等通過一項(xiàng)劑量爬坡試驗(yàn)，研究了包括黑色素瘤在內(nèi)的多種腫瘤患者使用伊馬替尼聯(lián)合伊匹單抗聯(lián)合療法，得出400mg的伊馬替尼和3mg/kg的伊匹單抗每天兩次口服是安全的，這種組合值得進(jìn)一步研究KIT突變的黑色素瘤患者。

大多數(shù)黑色素瘤組織或細(xì)胞中BRAF基因存在突變，其中BRAF(V600E)比例最高，約占80%，BRAF(V600K)次之，占比為5%-30%，其余位點(diǎn)罕有突變，V600E和V600K亦為BRAF抑制劑的作用位點(diǎn)，因此BRAF選擇性抑制劑是研究人員長(zhǎng)期以來關(guān)注的藥物。

2.1威羅菲尼

威羅菲尼是一種強(qiáng)效口服BRAF抑制劑，其可改善最常見的BRAF(V600E)突變患者和存在少量BRAF(V600K)突變的患者的生存率，已被FDA批準(zhǔn)用于治療成人Ⅲc/Ⅳ期BRAF V600突變陽性黑色素瘤。一些Ⅰ期與Ⅱ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了威羅菲尼治療BRAF(V600E)突變的黑色素瘤轉(zhuǎn)移的患者客觀有效率(ORR)超過50%。一項(xiàng)回顧性研究選擇了43例BRAF突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者使用威羅菲尼治療，中位隨訪時(shí)間為15.9個(gè)月，ORR為51.1%，疾病控制率達(dá)到了79%，5例(11.6%)完全緩解。中位無進(jìn)展生存期(PFS)為6.48個(gè)月，中位總生存期(OS)為11.47個(gè)月。威羅菲尼療法耐受性良好，沒有發(fā)現(xiàn)4級(jí)不良反應(yīng)。Chapman等進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)，在2010年675例患者被隨機(jī)分配到威羅菲尼(n=337)或達(dá)卡巴嗪組(n=338，其中84例交叉使用威羅菲尼)，在2015年鎖定數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，排除達(dá)卡巴嗪組中交叉使用的威羅菲尼患者后，威羅菲尼組的中位OS 13.6個(gè)月(95%CI：12.0-15.4)明顯長(zhǎng)于達(dá)卡巴嗪的9.7個(gè)月(95%CI：7.9-12.8)，若不排除交叉用藥的患者，威羅菲尼組的13.6個(gè)月(95%CI：12.0-15.4)仍長(zhǎng)于達(dá)卡巴嗪組的10.3個(gè)月(95%CI：9.1-12.8)。使用Kaplan-Meier法估計(jì)威羅菲尼與達(dá)卡巴嗪1-4年生存率分別為56%和46%、30%和24%、21%和19%、17%和16%。敏感性分析顯示，與達(dá)卡巴嗪相比，威羅菲尼表現(xiàn)出OS的優(yōu)勢(shì)。在聯(lián)合治療上，威羅菲尼與MEK抑制劑cobimetinib聯(lián)用可使患者PFS提高。此外一項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)研究了威羅非尼聯(lián)合DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑地西他濱治療14例V600E BRAF陽性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，其中3例患者達(dá)到完全緩解，3例患者PR，5例患者SD，得出口服威羅菲尼聯(lián)合皮下注射地西他濱的組合是安全的，并且在V600E BRAF陽性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中顯示出作用。此外該試驗(yàn)的臨床前評(píng)估表明二者聯(lián)合延遲了耐藥的發(fā)生，延長(zhǎng)了治療敏感期。

2.2 達(dá)拉菲尼

該藥是一種有效的選擇性BRAF抑制劑，在2013年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)為單藥治療無法切除或轉(zhuǎn)移性BRAF V600E突變的黑色素瘤，為該類別中第一種被證明具有抗腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤活性的藥物，由于對(duì)正常腦組織中豐富的野生型BRAF激酶具有潛在的神經(jīng)毒性作用，達(dá)拉菲尼專門用于防止黑色素瘤的血腦屏障滲透。該藥除了BRAF抑制劑常見的皮疹、光敏性、關(guān)節(jié)痛、疲勞、惡心和腹瀉外，發(fā)熱與嚴(yán)重的高血糖更需關(guān)注。一項(xiàng)針對(duì)單獨(dú)使用達(dá)拉菲尼或與MEK抑制劑曲美替尼聯(lián)合應(yīng)用于不能手術(shù)切除的ⅢC或Ⅳ期黑色素瘤患者的觀察性研究，將135例患者中48例接受達(dá)拉菲尼單藥治療，87例接受達(dá)拉非尼和曲美替尼聯(lián)合治療，患者均含有BRAF突變。12個(gè)月和24個(gè)月的總生存率分別為59.6%(95%CI：52.5%-68.9%)和36.4%(95%CI：27.8%-45%)，12個(gè)月和24個(gè)月的無進(jìn)展生存率分別為39.3%(95%CI：31.1%-47.5%)和21.6%(95%CI：14.5%-28.7%)。57例患者(42.2%)表現(xiàn)出皮膚毒性，主要是角化過度(14.8%)和皮疹(11.9%)。最常見的不良事件是發(fā)熱(27.4%)，虛弱(19.3%)，關(guān)節(jié)痛(16.9%)和腹瀉(13.2%)。該研究結(jié)果表明，單獨(dú)使用達(dá)拉菲尼或聯(lián)合使用曲美替尼可提高有效率和(或)存活率。

2.3康奈非尼(Encorafenib)

Encorafenib是一種新型的BRAF(V600E)選擇性抑制劑，有Ⅰ期臨床試驗(yàn)指出該藥的耐受性良好，大多數(shù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度為2級(jí)或更低。在聯(lián)合治療上現(xiàn)有Ⅲ期臨床試驗(yàn)〔8〕將28個(gè)國(guó)家中577例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為ⅢB，ⅢC或Ⅳ期的患者以1：1：1的比例隨機(jī)分配至三組：Encorafenib聯(lián)合binimetinib組，Encorafenib組，威羅菲尼組。研究時(shí)間為2013年12月至2015年4月，中位隨訪時(shí)間為16.6個(gè)月(95%CI：14.8-16.9)，Encorafenib聯(lián)合binimetinib組為14.9個(gè)月，威羅菲尼組為7.3個(gè)月。在Encorafenib聯(lián)合binim-etinib組中超過5%的患者最常見的3-4級(jí)不良反應(yīng)為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增加(9%)，肌酸磷酸激酶增加(7%)，和高血壓(6%)；Encorafenib組中掌足疼痛紅血球綜合征(14%)，肌痛(10%)和關(guān)節(jié)痛(9%)。與威羅菲尼相比，Encorafenib聯(lián)合binime-tinib顯示出良好的療效。對(duì)于BRAF突變型黑色素瘤患者，Encorafenib加binimetinib將成為一種新的治療選擇。

3.1曲美替尼

曲美替尼是MEK1/2的抑制劑，盡管曲美替尼已被FDA批準(zhǔn)用作治療BRAF V600突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的單一藥物，但與單藥BRAF抑制劑相比，其效果較差，因此很少使用。其最常見的不良反應(yīng)是皮疹，腹瀉、疲勞和外周水腫。目前對(duì)于該藥的研究主要集中在聯(lián)合應(yīng)用上，常見的用法是與BRAF抑制劑達(dá)拉菲尼聯(lián)用，該方法已有多個(gè)實(shí)驗(yàn)證明其有效性和安全性。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，將870例完全切除的BRAFV600E或V600K突變的Ⅲ期黑色素瘤患者隨機(jī)分配至聯(lián)合治療組或安慰劑組。聯(lián)合治療組438人口服達(dá)拉菲尼150mg，每日兩次，聯(lián)合口服曲美替尼2mg，1次/d，安慰劑組432人使用安慰劑作為對(duì)照。在中位隨訪期2.8年時(shí)，聯(lián)合治療組的估計(jì)3年無復(fù)發(fā)生存率為58%，安慰劑組為39%，復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.47(95%CI：0.39-0.58；P＜001)；聯(lián)合治療組3年總生存率為86%，安慰劑組為77%，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.57(95%CI：0.42-0.79；P=0.000 6)，聯(lián)合治療組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無復(fù)發(fā)率也高于安慰劑組。最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱和疲勞，其中多數(shù)患者完成了預(yù)定的12個(gè)月的聯(lián)合治療，不到1/3的患者中途停止治療?？傊?，這些結(jié)果證實(shí)了二者聯(lián)合治療的不良反應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)。除了與達(dá)拉菲尼聯(lián)用，和一種常用的強(qiáng)心苷-地高辛聯(lián)用也有可觀的效果。目前有臨床前研究確定了包括洋地黃毒苷和地高辛在內(nèi)的強(qiáng)心苷與絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)途徑抑制劑(包括曲美替尼)協(xié)同促進(jìn)患者來源的黑色素瘤異種移植物的消退。一項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)研究了20例晚期難治性BRAF野生型黑色素瘤患者，每日一次口服地高辛0.25mg和曲美替尼2mg，每個(gè)患者至少接受時(shí)間為8 w的1個(gè)周期治療?？傮w疾病控制率為65%(95%CI：0.41-0.85；P=0.0006)，其中PR4例，分別持續(xù)2、4、6和8個(gè)月；9例SD，分別持續(xù)2、2、2、4、5、6、7、10和10個(gè)月。PR和SD患者的平均中位療程為5個(gè)月。地高辛聯(lián)合曲美替尼耐受性良好，在BRAF野生型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中實(shí)現(xiàn)了較高的疾病控制率。

3.2考比替尼(Cobimetinib)

Cobimetinib是一種MEK1/2抑制劑，已有Ⅰ期研究證明其耐受良好。該藥最常見不良反應(yīng)是皮疹，腹瀉，疲勞和外周水腫。目前該藥與BRAF抑制劑威羅菲尼的聯(lián)合應(yīng)用是研究熱點(diǎn)。一項(xiàng)coBRIM研究(雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照的多中心Ⅲ期臨床研究)將495例符合條件的成人患者入選并隨機(jī)分配到Cobime-tinib聯(lián)合威羅菲尼組(n=247)或安慰劑聯(lián)合威羅菲尼組(n=248)，Cobimetinib(每次60mg，1次/d，每個(gè)循環(huán)周期為28 d，口服21 d，暫停7 d)，威羅菲尼(每次960 mg，2次/d)。Cobimetinib聯(lián)合威羅菲尼組的中位PFS為14.2個(gè)月，安慰劑聯(lián)合威羅菲尼組為7.2個(gè)月〔HR0.58(95%CI：0.46-0.72)，P＜0.000 1〕。當(dāng)255例(52%)患者死亡時(shí)進(jìn)行了最終分析。Cobimetinib聯(lián)合威羅菲尼組的中衛(wèi)總生存為22.3個(gè)月(95%CI：15.0-19.8)，安慰劑聯(lián)合威羅菲尼組的為17.4個(gè)月(HR=0.70，95%CI：0.55-0.90；P=0.005)。Cobimetinib聯(lián)合威羅菲尼的安全性是可以接受的，并且在隨訪較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒有觀察到新的安全性事件。這證實(shí)了Cobimetinib與威羅菲尼聯(lián)合的臨床益處和作為標(biāo)準(zhǔn)一線方法可行性。

3.3 Binimetinib

新型MEK1/2抑制劑Binimetinib是第一個(gè)在NRAS突變黑色素瘤Ⅲ期試驗(yàn)中顯示出臨床活性的激酶抑制劑。一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)納入了26個(gè)國(guó)家的402例患有ⅢC或Ⅳ期NRAS突變的未接受治療或在接受免疫治療之后進(jìn)展黑色素瘤患者。以2：1的比例隨機(jī)分配至Binim-etinib組(45 mg每日兩次口服)和達(dá)卡巴嗪組(1 000 mg/m2，每3 w靜脈注射)。從2013年8月至2015年4月，中位隨訪時(shí)間為1.7個(gè)月，PFS bin-imetinib組為2.8個(gè)月(95%CI：2.8-3.6)，達(dá)卡巴嗪組為1.5-1.7個(gè)月(95%CI 1.5-1.7)，危險(xiǎn)比0.62(95%CI：0.47-0.80；單側(cè)P＜0.001)。這說明了與達(dá)卡巴嗪相比，Binimetinib可改善無進(jìn)展生存期并且可耐受。

4.1貝伐單抗

貝伐單抗可特異性阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，為世界上第一個(gè)腫瘤血管抑制劑。該藥單藥可作為治療黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移放療后放射性壞死的有效治療藥物。近年來針對(duì)該藥的研究主要在聯(lián)合應(yīng)用上。該藥與達(dá)卡巴嗪聯(lián)用與單用達(dá)卡巴嗪相比表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，且安全性可接受。

4.2舒尼替尼

舒尼替尼是酪氨酸激酶抑制劑，其靶向包括VEGF受體(VEGFR)-1、2、3和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)-α、-β。除了抗血管生成效應(yīng)，該藥物還被發(fā)現(xiàn)對(duì)cKIT基因突變的黑色素瘤具有作用。舒尼替尼在治療晚期難治性黑色素瘤的作用有限，但少數(shù)患者的病情可得到長(zhǎng)期的控制。該藥常見的不良反應(yīng)有乏力、厭食、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少。在聯(lián)合應(yīng)用上該藥與低氧激活的前體藥物TH-302在異種移植黑色素瘤小鼠可提高小鼠的存活率，但臨床研究尚未開展。

伊匹單抗是一種完全人工合成的免疫球蛋白(Ig)G1單克隆抗體，其主要通過阻斷CTLA-4來增強(qiáng)T細(xì)胞的抗腫瘤免疫，在2011年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)用來治療晚期黑色素瘤患者。該藥常見的不良反應(yīng)包括自身免疫性結(jié)腸炎、肝炎、皮炎、內(nèi)分泌疾病(如垂體炎，甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退)及神經(jīng)病變等。目前，研究已經(jīng)證實(shí)該藥與程序性細(xì)胞死亡蛋白(PD)-1抑制劑nivolumab聯(lián)合應(yīng)用可取得比單用該藥更好的效果。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)以1：1：1的比例隨機(jī)分配先前未接受治療的晚期黑色素瘤的1 296例患者至三個(gè)治療組，這些患者來自21個(gè)國(guó)家的137個(gè)地區(qū)。三組病人的治療分別是：前3w使用nivolumab 1 mg/kg聯(lián)合伊匹單抗3 mg/kg共4次，接著使用nivolumab 3mg/kg 2w；每2w使用nivolumab 3mg/kg聯(lián)合安慰劑；每3w使用伊匹單抗3mg/kg聯(lián)合安慰劑共4次。在至少36個(gè)月的隨訪中，nivolumab聯(lián)合伊匹單抗組的中位PFS為11.5個(gè)月(95%CI：8.7-19.3)，nivolumab組為6.9個(gè)月(95%CI：5.1-9.7)，伊匹單抗組中為2.9個(gè)月(95%CI：2.8-3.2)。nivolumab聯(lián)合伊匹單抗組3年總生存率為58%，nivolumab組為52%，而伊匹單抗組為34%。這表明了在患有晚期黑色素瘤的患者中，與nivolumab聯(lián)合應(yīng)用或單用nivolumab治療的OS明顯長(zhǎng)于依匹單抗的單獨(dú)應(yīng)用。

6.1派姆單抗

派姆單抗是一種抗PD-1單克隆抗體，于2013年獲得FDA批準(zhǔn)用于治療依匹單抗難以治愈的無法切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。該藥能提供優(yōu)于貝伐單抗的存活率。另有一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)入選了834例來自16個(gè)國(guó)家的晚期黑色素瘤患者，隨機(jī)分為三組：每2 w靜注一次派姆單抗(n=279)；每3 w靜注一次派姆單抗；每3 w注射4次伊匹單抗(n=278)。派姆單抗2 w組中的1例患者和依匹單抗組中的22例患者撤回了知情同意并且未接受治療，最后共有811例患者接受至少1次劑量的研究治療。中位隨訪時(shí)間為22.9個(gè)月時(shí)共383例患者死亡。在伊匹單抗組達(dá)到中位OS 16.0個(gè)月時(shí)，兩個(gè)派姆單抗組均未達(dá)到中位OS。派姆單抗2 w組的24個(gè)月總生存率為55%，3 w組為55%，伊匹單抗組為43%。

6.2納武單抗(nivolumab)

nivolumab是第1個(gè)人IgG4 PD-1抑制劑，該藥可阻斷PD-1與其兩個(gè)配體PD-L1和PD-L2之間的相互作用，從而抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答。2015年FDA批準(zhǔn)nivolumab作為BRAF V600野生型無法切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者一線治療的單藥，但該藥單藥應(yīng)用只能引起31%-43%的患者腫瘤消退。而且一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、開放標(biāo)簽Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究了405例患者，其中272例被隨機(jī)分配至nivolumab組(每2 w注射nivolumab 3 mg/kg)，133例至化療組(每3 w使用達(dá)卡巴嗪1 000 mg/m2或每3 w使用曲線下面積為6的卡鉑加紫杉醇175 mg/m2)，隨訪時(shí)間為2年。nivolumab組的中位OS為15.7個(gè)月(95%CI，12.9-19.9)，化療組為14.4個(gè)月(95%CI，11.7-18.2)，危險(xiǎn)比為0.95(95.54%CI，0.73-1.24)；nivolumab組的1年生存率為58.9%(95%CI，52.8%-64.5%)，化療組為55.1%(95%CI，46.1%-63.3%)。nivolumab組與化療組的客觀反應(yīng)率分別為27%和10%，兩組中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間分別是32個(gè)月和13個(gè)月。以上結(jié)果說明與化療組相比，nivolumab顯示出更高，更持久的反應(yīng)，但沒有生存差異。這與其他的一些研究證實(shí)了該藥與達(dá)卡巴嗪相比能明顯延長(zhǎng)生存期的結(jié)論不同。該藥單用或與依匹單抗聯(lián)用可使患者OS明顯長(zhǎng)于依匹單抗單藥，另外該藥和IFN-β聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效。