第一節(jié) 傷筋概論 各種暴力或慢性勞損等原因所造成的肌腱、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及其他各種軟組織的損傷，統(tǒng)稱為傷筋。筋的范圍比較廣泛，傷筋是傷科最常見的疾患。 一、傷筋病因 (一)外因 外因主要指外力的傷害，與外感六淫之邪關(guān)系密切。根據(jù)外力的性質(zhì)，一般可分為直接暴力、間接暴力和持續(xù)勞損三種。直接暴力、間接暴力撞擊、挫壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)等均可引起急性傷筋；持續(xù)勞損可造成慢性傷筋。某些長期、單調(diào)、反復(fù)的動作，積勞也可發(fā)生勞損傷筋。傷筋之后，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪，局部傷瘀挾痹，使傷筋病程較長，恢復(fù)緩慢，易轉(zhuǎn)為慢性傷筋。松原市中醫(yī)院推拿按摩科 (二)內(nèi)因 傷筋的病因與患者年齡、體質(zhì)、局部的解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)在因素關(guān)系密切。小兒筋骨發(fā)育不全，易發(fā)生扭傷、錯縫、橈骨小頭半脫位。青壯年活動運動多，故筋肌斷裂、撕裂傷較為常見。而老年人氣血虛弱、臟腑衰憊，則關(guān)節(jié)勞損、筋肌粘連、活動功能障礙的疾病常見。體質(zhì)虛弱，稍過勞累，即感筋骨酸痛，易發(fā)勞損。有些部位的解剖結(jié)構(gòu)較弱或解剖結(jié)構(gòu)特殊也容易造成一些損傷。如肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂淺窄，關(guān)節(jié)前下韌帶較薄弱，故損傷的機會較其他關(guān)節(jié)多。 傷筋疾病的發(fā)生，外因是重要條件，內(nèi)因是基礎(chǔ)。不同的外因可引起不同的筋的損傷，但由于內(nèi)因的影響，在同一外因情況下，傷筋的種類、程度和性質(zhì)都可有所不同。只有這樣全面地理解傷筋的病因，審因論治，才會對傷筋的診斷、治療產(chǎn)生積極的指導(dǎo)作用。 二、傷筋的分類 目前常用的分類方式主要有三種： 1，根據(jù)病程不同分類 (1)急性傷筋：指由暴力引起的，不超過2周的新鮮的筋的損傷。 (2)慢性傷筋：多指急性傷筋失治或治療不當(dāng)，超過2周的筋的損傷。積勞成傷筋，慢性勞損造成的筋的損傷也屬此類。慢性傷筋好發(fā)于多動關(guān)節(jié)及負重部位。急性傷筋患者如果不進行及時和有效的治療，遷延日久，傷處氣血滯澀、血不榮筋，導(dǎo)致筋肉攣縮、疼痛、活動受限，變?yōu)槁詡睢?2，根據(jù)暴力形式不同分類 (1)扭傷：扭傷指間接暴力使肢體和關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉、韌帶過度扭曲、牽拉，引起損傷或撕裂。扭傷多發(fā)生在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的組織。 (2)挫傷：多指直接暴力、跌仆撞擊、重物擠壓等作用于人體而引起的閉合性損傷，損傷癥狀以外力直接作用部位為主，多引起該處皮下組織、肌肉、肌腱等損傷。扭傷、挫傷造成的筋的損傷常多屬急性傷筋范疇。 3．根據(jù)傷筋的程度不同分類 (1)筋位異常：筋無裂斷而位置有改變。局部或可有瘀腫，仔細地觸摸可發(fā)現(xiàn)肌腱、韌帶位置有改變。 (2)筋撕裂：有筋膜撕裂，但無筋膜、肌腱、韌帶的斷裂，不致引起嚴重功能障礙者。 (3)筋斷裂：筋斷裂包括肌腱、韌帶及部分肌肉的斷裂，肢體正常功能喪失或出現(xiàn)異?；顒拥取?三、辨證(診斷)要點 急性傷筋的主要癥狀是疼痛、瘀腫和功能障礙。 1．早期 傷后2-3天內(nèi)，氣血瘀滯，疼痛明顯，局部腫脹，瘀斑紅紫，肢體功能障礙。 2．中期 受傷4-7天后，瘀血漸化，氣機漸通，疼痛漸減，腫脹開始消退，瘀斑轉(zhuǎn)為青紫，10一14天，傷筋輕者，可獲康復(fù)，傷筋重者，腫脹消退亦較顯著，疼痛明顯減輕，功能部分恢復(fù)。 3．后期 傷筋兩周以后，疼痛漸不明顯，瘀腫大部分消退，瘀斑轉(zhuǎn)為黃褐色，功能輕度障礙，約經(jīng)3-5周，癥狀消失，功能亦可恢復(fù)。少數(shù)患者遷延更多時日，可成為慢性傷筋。慢性傷筋的癥狀則缺乏典型的演變過程?？捎须[痛、酸楚、麻木、腫脹，或功能障礙，必須根據(jù)不同傷筋病種進行辨證。 傷筋疾病檢查時要仔細確定主要的壓痛點，無論急性或慢性傷筋患者，壓痛部位往往就是傷病所在，這對傷筋疾病的診斷有直接意義。 雖然一般X線攝片不能很清楚地顯示筋本身的損傷，但通過X線攝片檢查往往可發(fā)現(xiàn)傷筋后其他組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的變化，臨床上常藉以間接診斷某些傷筋疾病。如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂等可借助X線攝片間接診斷。X線攝片還可明確傷筋疾病的同時是否伴有骨折，這對傷筋疾病的診斷和治療都有積極意義。 另外急性傷筋尚須與風(fēng)濕腫痛、濕熱流注等相區(qū)別。慢性傷筋還要與骨癆、骨腫瘤等相區(qū)別。 四、傷筋的并發(fā)癥 1。撕脫性骨折 由于肌腱附著點的牽拉而引起骨質(zhì)撕脫。 2．神經(jīng)損傷 隨著筋的損傷，神經(jīng)可因牽拉損傷，或受損傷血腫、損傷移位組織壓迫、卡壓而產(chǎn)生肢體運動、感覺功能障礙，肌肉萎縮等。 3．損傷性骨化 傷筋疾病損傷了關(guān)節(jié)附近的骨膜，局部血腫較大。若處理不當(dāng)，隨著血腫機化和骨樣組織形成，軟組織中出現(xiàn)骨化現(xiàn)象，引起疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，X線攝片顯示不均勻的鈣化影。此癥尤好發(fā)于肘關(guān)節(jié)，膝、肩關(guān)節(jié)也常有發(fā)生。 4．關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 多為關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨損傷，脫落、鈣化而成。 5．骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)軟骨軟化，深層發(fā)生裂隙，并在關(guān)節(jié)活動時被磨損，磨損較小的外圍軟骨面出現(xiàn)增生，在關(guān)節(jié)緣形成厚的軟骨圈，通過軟骨內(nèi)骨化，形成骨贅，整個關(guān)節(jié)從而變形，關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。 另外傷筋失治常常會引起筋的攣縮和粘連，使關(guān)節(jié)活動受限，以致關(guān)節(jié)僵硬，日久而致局限性骨質(zhì)疏松或局部的肌肉萎縮。 五、傷筋論治 (-，)理筋手法 理筋手法有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、松解粘連等作用。理筋手法一般以按、摩、推、拿四法為主，根據(jù)不同的情況還可選用揉、捏、擦、滾，拔伸牽引、屈曲按壓、顫抖搖晃、旋轉(zhuǎn)斜扳等手法。對急性傷筋、肌腱或韌帶完全斷裂者、診斷尚不明確的脊柱損傷、骨髓炎、骨結(jié)核、骨惡性腫瘤、妊娠期、傳染性皮膚病等，均不宜作理筋手法。 (二)藥物治療 1．外用藥物 傷筋初期及中期，宜化瘀退腫、理氣止痛，常用藥膏有消瘀止痛藥膏等。腫見緩后或傷筋初期腫不甚者可用三色敷藥。癥狀較輕者，可用紅花油等搽擦局部，以活血舒筋。傷筋后期及慢性傷筋，疼痛持續(xù)不愈，活動功能欠利者，以通絡(luò)止痛為主，用溫經(jīng)止痛膏等。還可用熏洗方煎湯熏洗患肢，有溫經(jīng)止痛、滑利關(guān)節(jié)的作用。常用的熏洗方有四肢損傷洗方等。陳傷隱痛及風(fēng)寒痹痛可局部用風(fēng)寒砂，有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛作用。 2．內(nèi)服藥物 傷筋的初期，氣血瘀阻，腫痛劇烈者宜活血祛瘀、理氣止痛，可服活血止痛湯、七厘散等；傷筋中期，腫痛漸退，治宜活血和營、舒筋活絡(luò)，可服舒筋活血湯或蠲痹湯等；傷筋后期及慢性勞損患者，治宜溫經(jīng)為主，予大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹。對老年體弱者兼夾風(fēng)寒外邪，宜補益肝腎合宣痹通絡(luò)，常用三痹湯、健步虎潛丸、補腎壯筋湯等。 (三)針灸治療 傷筋的初期可取阿是穴，以瀉法為主，可起舒筋止痛作用。 急性傷筋的后期及慢性傷筋的患者，針灸治療可取阿是穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合，有通絡(luò)止痛作用。 (四)水針療法 水針療法作用直接、迅速，對傷筋后期及某些慢性傷筋患者具有較好的療效。常用的有當(dāng)歸注射液、紅花當(dāng)歸川芎注射液，直接注入病變部位及鄰近腧穴，或用適量1％普魯卡因加確炎舒松混懸液于病灶局部注射。水針療法必須嚴格無菌操作，以防感染。 (五)練功活動和固定 傷筋患者在治療過程中，也必須遵循動靜結(jié)合的治療原則。動和靜，練功活動和局部固定都是相對的，應(yīng)根據(jù)不同的病人、病種具體靈活應(yīng)用。尤其在傷筋初、中期，既要作適當(dāng)有益的活動，以促進血液的流通，加速功能的恢復(fù)，又要適當(dāng)限制受傷局部的活動，以免加重損傷。 (六)手術(shù)治療 對肌腱、韌帶完全斷裂或肌腱、韌帶異位，手法復(fù)位失敗，可能致肢體嚴重功能障礙者，可根據(jù)傷情，考慮手術(shù)治療。 第二節(jié) 頸部扭挫傷 頸項部是活動方向較多、范圍較大的部位，活動又較頻繁，因此發(fā)生損傷的機會也較多。頸部扭挫傷，除傷筋外，可能兼有骨折、脫位，或傷及頸髓，危及生命，所以務(wù)必仔細辨證，以免產(chǎn)生嚴重后果。 一、病因病機 頸部可因突然扭轉(zhuǎn)或屈伸而受傷。如在高速車上突然減速或剎車時，頭頸部甩鞭樣受傷，扭斗時頸部過度扭轉(zhuǎn)或頭部受到暴力沖擊時，均可引起頸項部扭挫傷。 二、辨證論治 (一)辨證 扭傷者傷后即可出現(xiàn)頸部一側(cè)疼痛，頸項部活動受限，在痛處摸到肌肉痙攣，疼痛可放射到一側(cè)或兩側(cè)肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)；挫傷者局部有疼痛、壓痛，輕度腫脹，頸項部活動受限。單純扭挫傷X線攝片常為陰性，X線攝片可排除頸椎骨折及脫位。 (二)論治 1．理筋手法 有活血理氣，通絡(luò)止痛的作用。 術(shù)者立于坐位患者背后，左手扶住患者額部，以右手拇指、食指、中指對握痙攣的頸肌作拿捏手法以放松肌肉痙攣，緩解疼痛，起始手法宜輕。再以右手拇、中指輪換點壓風(fēng)池、天柱、天宗，拿捏肩井等穴。繼用右手拇指、食指在患側(cè)作由上而下的按摩，可重復(fù)進行幾次。 2．藥物治療 以活血理氣、通絡(luò)止痛為主，常用活血止痛湯加減，癥狀好轉(zhuǎn)時可服小活絡(luò)丸。外治藥以祛瘀止痛為主，局部腫脹者外敷消瘀止痛藥膏，腫脹不明顯者可外敷三色敷藥。 3．針灸治療 ． 常用穴有風(fēng)池、肩內(nèi)、肩外、肩井、天宗、懸鐘及阿是穴等，用瀉法。 4．牽引 傷筋后肌肉痙攣，頸部偏歪者，可作頜枕帶牽引。 5．練功活動 癥狀緩解后練習(xí)頭頸的俯仰、旋轉(zhuǎn)動作。 第三節(jié) 落枕 又稱失枕。多因睡眠姿勢不良，睡起后頸部疼痛，活動受限，似身雖起而頸尚留落于枕，故名落枕。 一、病因病機 睡眠時姿勢不良，頭頸過度偏轉(zhuǎn)，或睡眠時枕頭過高、過低或過硬，均可使局部肌肉處于過度緊張狀態(tài)，持續(xù)牽拉而發(fā)生損傷，發(fā)為落枕。嚴冬受寒，盛夏貪涼，風(fēng)寒外邪侵襲使頸背部某些肌肉氣血凝滯，僵凝疼痛，功能障礙，發(fā)為落枕。 一、辨證論治 (一)辨證 一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風(fēng)寒后所致。睡眠后一側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛、酸脹，可向上肢或背部放射，活動不利，活動時傷側(cè)疼痛加劇，嚴重者使頭部歪向病側(cè)。檢查患側(cè)常有頸肌痙攣，胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀改變。 瘀滯型：晨起頸項疼痛，活動不利，活動時患側(cè)疼痛加劇，頭部歪向病側(cè)，局部有明顯壓痛點，有時可見筋結(jié)。舌紫暗，脈弦緊。 風(fēng)寒型：頸項背部強痛，拘緊麻木?？杉嬗袖勒銗猴L(fēng)，微發(fā)熱，頭痛等表證。舌淡，苔薄白，脈弦緊。 (二)論治 · 1．理筋手法 可用點按、拿、捏、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)等手法治療。手法部位可擴展至上背部痛點。拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)等手法對年老體弱者慎用。 2．藥物治療 瘀滯型：宜活血舒筋，常用舒筋湯加減。風(fēng)寒型：疏風(fēng)祛寒，宜宣痹通絡(luò)，常用葛根湯、桂枝湯或羌活勝濕湯加減。 3．針灸治療 瘀滯型：取懸鐘、阿是穴、后溪等穴，用瀉法。風(fēng)寒型：取懸鐘、風(fēng)門、阿是穴、外關(guān)、后溪等穴，用瀉法。 4．牽引 用枕頜布托牽引，以坐位牽引為主，牽引重量為2-5KG，每次30分鐘，每日1-2次。 5．練功活動 癥狀相對緩解后可作頭頸的俯仰、旋轉(zhuǎn)動作，以活血和營，舒筋和絡(luò)。 第四節(jié) 頸椎病 因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激和壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征者，臨床上統(tǒng)稱為頸椎病。頸椎病是一種常見病。祖國醫(yī)學(xué)中雖然沒有頸椎病的提法，但其相關(guān)癥狀可見于痹證、痿證、項強、眩暈等方面的論述。由于頸項部日?；顒宇l繁，因而中年以后頸部常易發(fā)生勞損，包括頸椎骨質(zhì)增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤退化等改變，當(dāng)此類勞損性改變影響到頸部神經(jīng)根，或頸部脊髓，或頸部主要血管時，即可發(fā)生一系列相關(guān)癥狀和體征。頸椎病常見的類型有痹痛型、癱瘓型、眩暈型等，其中最為多見的是痹痛型以及同痹痛型相關(guān)的混合型。 一、病因病機 本病多見于40歲以上中壯年患者，長期低頭工作，如謄寫、縫紉、刺繡等職業(yè)者較易發(fā)生。或由于年高肝腎不足，筋骨懈惰，引起椎間盤退化、頸部韌帶肥厚鈣化、骨贅增生等病變，致椎間孔變窄、神經(jīng)根受壓、脊髓和主要血管受壓，逐漸出現(xiàn)頸椎病的各種癥狀。頸椎病常采用癥狀學(xué)分類的方法分類。 (一)局部型 局部型頸椎病也稱頸型頸椎病。局部型頸椎病癥狀和體征都局限于頸部。多數(shù)患者發(fā)病是由于生活和工作中長時間低頭所致。主要表現(xiàn)為枕頸部疼痛，頸活動受限，頸肌僵硬或反復(fù)出現(xiàn)落枕情況(本型的辨證論治可參考"落枕")。 (二)痹痛型 痹痛型頸椎病也稱神經(jīng)根型頸椎病。痹痛型頸椎病是臨床最為多見的--種，主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動障礙及反射變化。神經(jīng)根癥狀的產(chǎn)生同髓核的突出與脫出、椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶的局限性肥厚等因素有關(guān)。但后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)的骨贅形成，以及相鄰三個關(guān)節(jié)的松動和移位刺激并壓迫脊神經(jīng)根是引起癥狀和體征的重要因素。此外，根袖處蛛網(wǎng)膜粘連也同神經(jīng)根癥狀有關(guān)。 (三)癱瘓型 癱瘓型頸椎病也稱脊髓型頸椎病。癱瘓型頸椎病比較多見，且癥狀嚴重，一旦延誤診治，常發(fā)展成為不可逆性神經(jīng)損害。由于主要損害脊髓，且病程多慢性進展，遇誘因后加重，臨床上表現(xiàn)為損害平面以下的感覺減退及上運動神經(jīng)元損傷癥狀。損害平面以下多表現(xiàn)為麻木、肌力下降、肌張力增加等癥狀。 脊髓型頸椎病患者多有根管狹窄，加之前后方的壓迫因素而發(fā)病。突出的椎間·盤、骨贅、后縱韌帶鈣化及黃韌帶肥厚可造成椎管的繼發(fā)性狹窄，若合并椎節(jié)不穩(wěn)，更增加了對脊髓的刺激或壓迫。 (四)眩暈型 眩暈型頸椎病也稱椎動脈型頸椎病。椎動脈第2段通過頸椎橫突孔，在椎體旁走行。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生時，可對椎動脈造成擠壓和刺激，引起腦供血不足，產(chǎn)生頭暈頭痛等癥狀。當(dāng)頸椎退變，椎節(jié)不穩(wěn)時，橫突孔之間的相對位移加大，穿行其間的椎動脈受刺激機會較多，椎動脈本身可以發(fā)生扭曲，以引起腦供血不同程度障礙。 (五)混合型 頸椎病同時合并兩種或兩種以上癥狀者稱為混合型。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些患者早期為頸型，以后發(fā)展成神經(jīng)根型或其他型頸椎病。神經(jīng)根型與脊髓型并存者亦不少見。單獨出現(xiàn)食管壓迫型相當(dāng)少。混合型的患者病程一般較長，年齡較大，大多數(shù)超過50歲。 另外，因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激交感神經(jīng)而引起相關(guān)癥候群者被稱為交感神經(jīng)型頸椎病，因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變壓迫食道而引起吞咽困難者被稱為食道型頸椎病。 二、辨證論治 (一)辨證 1．痹痛型 多數(shù)無明顯外傷史。很多患者漸漸感到一側(cè)肩、臂、手的麻木疼痛，頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重。檢查時，頸活動受限，下段頸椎棘突或患側(cè)肩胛骨內(nèi)上部常有壓痛點，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌力減退。神經(jīng)根牽拉試驗多為陽性 (檢查者一手扶患者頭的患側(cè)，另一手握患側(cè)上肢，將其外展90。，兩手作反方向牽拉，若有放射痛或麻木則為牽拉試驗陽性)。壓頭試驗多為陽性(患者坐位，頸后伸，偏向患側(cè)，檢查者以左手托其下頜，右手從頭頂逐漸下壓，若出現(xiàn)頸部痛或放射性痛則為壓頭試驗陽性)。頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。痹痛型頸椎病應(yīng)與尺神經(jīng)炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征等鑒別。 2．癱瘓型 早期自覺頸部無不適，但下肢發(fā)緊，胸部可有束帶感，行走不穩(wěn)，如履沙灘，易跌倒，不能跨越障礙物。晚期一側(cè)下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留。受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進，椎體束征陽性。X線顯示病變椎間隙狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。Cr、IVlRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，lVlRI可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變。癱瘓型頸椎病應(yīng)與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等鑒別。 3．眩暈型 頸性眩暈，頭痛(即椎-基底動脈缺血征)和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。旋頸誘發(fā)試驗陽性?？捎幸暳φ系K但持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)視力，可有面部感覺異常，偶有幻聽或幻嗅。 X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生。椎動脈血流檢測及椎動脈造影可協(xié)助診斷。 頭頸旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點。旋頸誘發(fā)試驗陽性是指頭頸旋轉(zhuǎn)時引起眩、暈發(fā)作。如頭向右旋時，右側(cè)椎動脈血流量減少，左側(cè)椎動脈血流量增加以代償供血量。若一側(cè)椎動脈受擠壓，血流量已經(jīng)減少無代償能力，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時，可引起腦部供血不足產(chǎn)生眩暈。頭痛部位主要是枕部及頂枕部，也可放射至兩側(cè)顳部深處，以跳痛和脹痛多見，常伴有惡心嘔吐、出汗等植物神經(jīng)紊亂癥狀。 猝倒是本病的一個特殊癥狀。發(fā)作前并無預(yù)兆，多發(fā)生于行走或站立時，頭頸部過度旋轉(zhuǎn)或伸屈時可誘發(fā)，反向活動后癥狀消失。 眩暈型頸椎病必須與耳源性眩暈、眼源性眩暈鑒別。此外，眩暈型頸椎病還應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤、內(nèi)耳藥物中毒、神經(jīng)****癥、鎖骨下動脈缺血綜合征等鑒別。 (二)論治 理筋手法是治療頸椎病的主要治法，能使部分患者較快緩解癥狀，再配合藥物等療法，可進一步提高療效。嚴重的癱瘓型頸椎病患者一般不采用理筋手法而多采用手術(shù)治療。 1，理筋手法 (1)痹痛型：可應(yīng)用頸肩部及上肢按摩、拿捏、點穴，動作緩和的拔伸及前屆位斜扳旋轉(zhuǎn)等手法治療，達到疏經(jīng)通絡(luò)、緩痙止痛的作用。拔伸及前屈位斜扳旋轉(zhuǎn)等手法使用不當(dāng)有一定危險，故切忌粗暴，宜慎用。 (2)眩暈型：可應(yīng)用頸肩部按摩、拿捏、點穴，動作緩和的拔伸端提手法牽引。忌用斜扳旋轉(zhuǎn)等手法。 2．枕頜牽引法 此法適用于大部分痹痛型及部分眩暈型患者?？勺髯粻恳蚺P位牽引。牽引姿勢以頭部略向前傾為宜，牽引重量2-5kg，每次牽引時間約30分鐘，每日l一2次。枕頜牽引可以緩解肌肉痙攣，擴大椎間隙，流暢氣血，緩解癥狀，且很少有不適。牽引重量的大小、時間的長短等，可以根據(jù)患者的反應(yīng)而靈活掌握。 3．藥物治療 (1)痹痛型頸椎?。褐我遂铒L(fēng)通絡(luò)止痛為主，可內(nèi)服桂枝加葛根湯或蠲痹湯，年老體弱肝腎不足者合補腎壯筋丸。麻木明顯者，可內(nèi)服全蝎粉，早晚各服1．5g，開水調(diào)服。 (2)癱瘓型頸椎?。褐我艘鏆饣钛?、化瘀通絡(luò)為主，可內(nèi)服補陽還五湯加減；肝腎不足者合補腎壯筋丸。 (3)眩暈型頸椎病：屬氣血不足者治宜補益氣血，可內(nèi)服八珍湯加減；屬中氣虛損者治宜補中益氣，內(nèi)服補中益氣湯加減；痰濕瘀阻者治宜化痰祛濕、散瘀通絡(luò)為主，可內(nèi)服溫膽湯加減。 4．針灸治療 選風(fēng)池、大椎、風(fēng)門、外關(guān)、夾脊、曲池、合谷、手三里或阿是等穴，用瀉法。 5．練功活動 緩解期可作頭頸的俯仰、旋轉(zhuǎn)動作，以舒筋和絡(luò)。眩暈型旋轉(zhuǎn)動作應(yīng)慢速進行。 第五節(jié) 肩部擔(dān)挫傷 肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，扭捩跌仆易于引起肩部扭挫傷。肩部扭挫傷可并發(fā)于脫位或骨折。 一、病因病機 肩關(guān)節(jié)被動活動過度，可引起關(guān)節(jié)囊、筋膜的損傷或撕裂。重物打擊肩部，可引起肌肉或脈絡(luò)的損傷，導(dǎo)致氣血瘀滯，局部腫脹疼痛，功能障礙。如傷筋嚴重，瘀腫難以消除，可形成繼發(fā)性漏肩風(fēng)等。 二、辨證論治 (一)辨證 本病可發(fā)生于任何年齡，有明顯外傷史，并以閉合傷為其特點。局部疼痛、腫脹、活動功能障礙。如肩部腫痛范圍較大者，可根據(jù)壓痛最敏感的部位，判定受傷的準(zhǔn)確位置。 岡上肌斷裂時，會出現(xiàn)典型的肌力消失，無力外展上臂。如果幫助患肢外展至90。以上后，漸能自動抬舉上臂。 應(yīng)鑒別是否合并肌腱斷裂或骨折，必要時X線攝片排除骨折。 氣血瘀滯型：局部腫脹，疼痛拒按，功能受限，或見瘀血斑。舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或細澀。 風(fēng)寒濕型：多見于后期，以肩部酸脹痛為主，有沉重感，遇風(fēng)寒則疼痛加重，得溫則疼痛減輕。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈緊。 (二)論治 1．理筋手法 主要作自肩部向下至肘部的撫摩，重復(fù)五六次。接著緩緩被動外展關(guān)節(jié)，可重復(fù)數(shù)次。最后作抖法，連續(xù)不斷的抖動半分鐘左右，可使傷處有輕快感。 2．藥物治療 初期及中期以活血化瘀、理氣止痛為主，內(nèi)服舒筋活血湯，外敷三色敷藥；后期以活血舒筋為主，可內(nèi)服舒筋丸，并配合四肢洗方熏洗。 3．針灸治療 取穴有肩盂、肩撩、肩外俞、巨骨、蠕俞、阿是穴等，用瀉法。 3．固定和練功活動 傷筋較重者，應(yīng)限制患肩活動。但制動時間不宜太長，要早期練功，2-3周后腫痛減輕，作肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，爭取及早恢復(fù)功能。 第六節(jié) 肩關(guān)節(jié)周圍炎 肩關(guān)節(jié)周圍炎有廣義、狹義之分。廣義者包括肩關(guān)節(jié)周圍軟組織所有的無菌性炎癥(如岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱沖擊癥等)。狹義者指因睡眠時肩部受涼引起凍結(jié)肩。臨床上肩關(guān)節(jié)周圍炎指狹義者。狹義肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱"漏肩風(fēng)"或"露肩風(fēng)"，因多發(fā)于50歲以上患者而又稱"五十肩"。此外，還稱"肩凝風(fēng)"、"肩凝癥"等。 一、病因病機 1．內(nèi)因：氣血虛弱、血不榮筋。 《素問·上古天真論》曰："……(女子)七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通。""(男子)七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰……，，七七之人，肝腎漸衰，氣血漸虧，氣血虛弱，血不榮筋，發(fā)為本病。 2，外因：勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲。長期慢性勞損，外傷筋骨，氣血凝滯，筋脈失養(yǎng)，或因肩部露臥，風(fēng)寒濕邪侵襲，筋攣膜凝發(fā)為本病。少數(shù)患者可因外傷而固定時間太長，或在固定期間不注意肩關(guān)節(jié)功能鍛煉均可發(fā)生。 二、辨證論治 (一)辨證 好發(fā)年齡在50歲左右，多為慢性發(fā)病。初時肩周微有疼痛，以夜間為甚，多因天氣變化及勞累而誘發(fā)，常不引起注意；1-2周后，疼痛漸增，肩關(guān)節(jié)外展受限明顯，肩關(guān)節(jié)其他方向活動功能可受限。檢查肩部并不腫脹，肩前、后、外側(cè)均可有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"聳肩"現(xiàn)象。肩征陽性(肩外展功能受限，被動繼續(xù)外展時，可感到肩胛骨隨之向外上轉(zhuǎn)動，肩部隨之高聳)。病程長者可見肩臂肌肉萎縮，尤以三角肌為明顯。X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。 1．氣血虛型 肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。 2．風(fēng)寒濕型 ； 肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。 3．瘀滯型 肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或細澀。 肩周炎要注意與頸椎病相區(qū)別。頸椎病雖有肩臂放射痛，但在肩臂部往往無明顯壓痛點，有頸部疼痛和活動障礙，但肩部活動尚可。必要時還可加攝X線片鑒別。 (二)論治 因肩關(guān)節(jié)周圍炎病程長、療效慢，因此要鼓勵患者樹立信心，配合治療，加強練功活動，增進療效。 1．理筋手法 急性疼痛期宜作柔和的按摩手法，不宜作肩關(guān)節(jié)被動活動手法。粘連期宜作局部按摩手法，不宜作肩關(guān)節(jié)各運動軸方向上的被動活動手法。施行手法時，會引起不同程度的疼痛，要以患者能忍受為宜。 2．藥物治療 (1)氣血虛型：宜益氣養(yǎng)血，補益肝腎，常用獨活寄生湯或三痹湯等加減。 (2)風(fēng)寒濕型：宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，常用羌活勝濕湯加減。 (3)瘀滯型：宜活血祛瘀，舒筋通絡(luò)，常用舒筋活血湯加減。 中藥外敷可選祛風(fēng)溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥或藥膏，如溫經(jīng)敷藥、寶珍膏、狗皮膏等。 3．針灸治療 (1)氣血虛型：取肩盂、肩撩、手三里、足三里等穴，均用補法。 (2)風(fēng)寒濕型：取肩盂、肩撩、巨骨、合谷、曲池等穴，均用瀉法。 (3)瘀滯型：取肩盂、肩撩、肩外、鬧俞、阿是穴等，用瀉法。 4．練功活動 鼓勵患者作肩外展、前屈、后伸、旋后等練功活動，如做"手拉滑車"、"蝎子爬墻"等動作。練功活動要循序漸進，切不可操之過急。 第七節(jié) 岡上肌腱炎 岡上肌起于肩胛骨岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶和肩峰下滑囊下面、肩關(guān)節(jié)囊上面通過，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上方。岡上肌有協(xié)同外展肩關(guān)節(jié)的作用。臨床上以岡上肌腱炎較常見。 一、病因病機 當(dāng)肩外展時岡上肌腱必然受到喙突肩峰韌帶和肩峰的擠壓和摩擦，日久形成勞損。中年以后肝腎漸虧，氣血不足，血不榮筋，岡上肌退行性變更易發(fā)生，成為本病。少數(shù)患者的岡上肌腱可漸趨粗糙、鈣化或部分斷裂。 肩部急性傷筋，或感受風(fēng)寒濕邪，局部氣血凝滯不化，筋膜粘連，肌腱受擠壓和摩擦更甚，也可發(fā)為岡上肌腱炎。 二、辨證論治 (一)辨證 單純岡上肌腱炎發(fā)病緩慢，肩部外側(cè)漸進性疼痛，上臂外展60。一120。時肩部疼痛劇烈。檢查時壓痛點在肱骨大結(jié)節(jié)部或肩后岡上部，"疼痛弧"征陽性。岡上肌腱鈣化時，X線片可見局部有鈣化影。 所謂"疼痛弧"是指岡上肌腱炎患肩外展未到60。時疼痛較輕，被動外展至60。一120。范圍內(nèi)時，疼痛較重，當(dāng)上舉超過120。時，疼痛又減輕，且可自動繼續(xù)上舉。因而對60。一120。這個范圍稱為"疼痛弧"。 肩峰下滑囊炎又稱三角肌下滑囊炎。肩峰下滑囊炎主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，但當(dāng)肩外展至90。時原肩峰下壓痛處壓痛不明顯或消失。 肱二頭肌長頭腱鞘炎壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，肱二頭肌抗阻力屈肘時疼痛加重。 喙肱沖擊癥是由于肩胛喙突與肱骨頭間隙先天相對狹窄，因肩關(guān)節(jié)活動頻繁，喙肱韌帶及附近軟組織易受反復(fù)沖擊而勞損，局部呈無菌性炎癥。主要表現(xiàn)為肩前外疼痛、胛喙突與肱骨頭間隙即喙肱韌帶部壓痛點明顯。肩關(guān)節(jié)外旋與后伸受限，而外展、上舉無明顯受限。患肩下壓側(cè)臥疼痛加劇，有時因此而痛醒。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，岡上肌腱炎可與肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎及喙肱沖擊癥相鑒別。 岡上肌腱完全斷裂時，會出現(xiàn)無力外展上臂，如果幫助患肢外展至90。以上后，就漸能自動抬舉上臂。 (二)論治 1．理筋手法 先用拿捏法拿捏岡上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋絡(luò)。然后以岡上及肩部為重點，自上而下揉摩，以舒筋活血。再撥動并點按岡上及肩部，以理順筋絡(luò)。最后采用旋轉(zhuǎn)搖晃法將肩部搖轉(zhuǎn)并盡量外展。 肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎及喙肱沖擊癥理筋手法大致相似，但揉摩部位各有側(cè)重。 2．藥物治療 急性期宜活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，用活血舒筋湯加減，慢性期可服小活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸。氣血虛弱者可內(nèi)服獨活寄生湯加減。急性期可外敷消瘀止痛膏或三色敷藥。后期風(fēng)寒砂熱熨患處。 3．針炎治療 取天宗、肩盂、肩撩、臂鬧、曲池等穴，用瀉法。 4．固定和練功活動 急性期腫痛難忍者可作短期三角巾懸吊制動，腫痛緩解后進行功能鍛煉，以恢復(fù)肩臂活動功能。 第八節(jié) 肘部扭挫傷肘關(guān)節(jié)是屈戌關(guān)節(jié)，伸屈在0。一140。之間。雖肘關(guān)節(jié)有內(nèi)、外側(cè)韌帶及屈肌群、伸肌群的肌肉、肌腱所裹附，但由于肘關(guān)節(jié)活動較多，所以傷筋較常見。 一、病因病機 跌仆手掌著地，間接暴力使肘關(guān)節(jié)處于過度外展、伸直時，均可致肘關(guān)節(jié)扭傷。直接暴力的打擊可造成肘關(guān)節(jié)挫傷。臨床以側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱等損傷多見。 二、辨證論治 ． (一)辨證 肘部扭挫傷均有明顯外傷史。肘關(guān)節(jié)疼痛，彌漫性腫脹，有的出現(xiàn)青紫瘀斑，肘關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限。壓痛點往往在肘關(guān)節(jié)的內(nèi)后方和內(nèi)側(cè)副韌帶附著部。 X線攝片易確定有無合并骨折。嚴重的肘部扭挫傷，肘關(guān)節(jié)錯縫后有可能已自動復(fù)位，只有關(guān)節(jié)明顯腫脹，脫位征象不明顯，易誤認為單純扭傷。 (二)論治 1．理筋手法 傷后即來診治者，宜將肘關(guān)節(jié)作一次0。一140。的被動伸屈，這對于微細的關(guān)節(jié)錯位可起到整復(fù)作用。然后以兩手掌環(huán)握肘部，輕輕按壓1-2分鐘，然后用輕按摩拿捏手法，以患者有舒適感為度。 2．藥物治療 ； 早期治宜化瘀消腫，可內(nèi)服活血舒筋湯加三七粉，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥。后期治宜和營通絡(luò)，可內(nèi)服活血散，并配合熏洗。 3．固定和練功活動 早期肘關(guān)節(jié)置于功能位，限制肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。7-10天腫痛減輕后，可逐步練習(xí)肘關(guān)節(jié)的伸屈功能，使粘連逐步松解以恢復(fù)正常。肘部損傷后功能的恢復(fù)不能操之過急，如作被動伸屈活動，必須是輕柔的，尤其在恢復(fù)期，更不能作猛烈的被動伸屈，這樣雖能部分拉開粘連，但同時又引起創(chuàng)傷血腫，以后粘連可能更厲害，甚至引起骨化性肌炎。 第九節(jié) 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎亦稱肱骨外髁骨膜炎，因網(wǎng)球運動員較常見，故又稱網(wǎng)球肘。 一、病因病機 人體肘、腕關(guān)節(jié)活動頻繁，前臂伸腕肌起點可反復(fù)受到牽拉刺激，引起局部筋膜勞損，發(fā)為本病。氣血虛虧，血不榮筋為發(fā)病內(nèi)因。多見于特殊工種，如磚瓦工、木工、網(wǎng)球運動員等。 二、辨證論治 ； (一)辨證 肱骨外上髁炎多見于特殊工種或職業(yè)，如磚瓦工、網(wǎng)球運動員或有肘部損傷病史者。肘外側(cè)疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展。作擰衣服、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，甚至持物落地，休息時疼痛明顯減輕或消失。檢查肱骨外上髁部多不紅腫，肘外側(cè)壓痛，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群抗阻試驗陽性。 肱骨內(nèi)上髁炎，腫痛和壓痛在肘內(nèi)側(cè)，抗阻力屈腕時疼痛較明顯。 (二)論治 1．理筋手法 ． 理筋手法多在肘外側(cè)采用按揉、拿捏手法數(shù)分鐘，緩解疼痛，然后快速屆伸肘關(guān)節(jié)，同時旋轉(zhuǎn)前臂數(shù)次，可松解粘連，減緩疼痛。 2．藥物治療 治宜宣痹通絡(luò)、養(yǎng)血榮筋，內(nèi)服小活絡(luò)丹合舒筋湯加減。外敷三色敷藥或用海桐皮湯熏洗。 3．針灸和水針療法 取阿是穴、曲池及手三里、手五里等穴，或用溫針，或用刺絡(luò)拔罐。 亦可選用確炎舒松15mg加1％普魯卡因2nd，每周1次，3-4次為1療程。 第十節(jié) 腕部扭挫傷 腕部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，掌骨、腕骨、尺骨、橈骨由諸多韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜連綴成掌腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、下橈尺關(guān)節(jié)。由于腕部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動頻繁，傷筋較多發(fā)生。 一、病因病機 跌仆或用力過猛，間接暴力迫使腕部過度背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)和各方向過度活動，均可引起韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊的扭傷或撕裂。直接暴力可致腕部挫傷。 二、辨證論治 (一)辨證 有腕關(guān)節(jié)扭挫傷史。傷后腕部疼痛、腫脹，重者局部瘀斑，腕關(guān)節(jié)活動功能障礙。橈骨莖突疼痛及壓痛多為橈側(cè)副韌帶損傷，尺骨莖突疼痛及壓痛多為尺側(cè)副韌帶損傷，下尺橈關(guān)節(jié)韌帶損傷時，可有腕部酸痛無力，尺骨小頭異常突起，按之有松動感，X線腕關(guān)節(jié)正位片顯示下尺、橈關(guān)節(jié)處尺橈骨間隙明顯增寬，必要時須與健側(cè)腕關(guān)節(jié)X線正位片比較。X線腕關(guān)節(jié)攝片可鑒別無移位或移位不明顯的腕部骨折。 (二)論治 1．理筋手法 · 在腕部傷處先作按揉、拿捏等手法，然后拔伸搖晃腕關(guān)節(jié)數(shù)次，再將腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏，以理順筋絡(luò)。 2．藥物治療 初期治宜活血通絡(luò)止痛，可外敷消瘀止痛膏、三色敷藥，后期治宜和營通絡(luò)，內(nèi)服補筋丸，并配合海桐皮湯熏洗。 3．固定 一般損傷敷消瘀止痛膏、三色敷藥后無需特殊固定。下尺橈關(guān)節(jié)韌帶損傷關(guān)節(jié)半脫位時，可用彈力繃帶將腕固定于功能位4周。去除固定后，用護腕保護。 第十一節(jié) 橈骨莖突腱鞘炎 橈骨莖突部有外展拇長肌腱和伸拇短肌腱的共同腱鞘。由于手活動頻繁，造成該腱鞘纖維管的充血、水腫、肥厚、管腔變窄，肌腱在鞘管內(nèi)滑動困難而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，被稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。 一、病因病機 手腕部長期過度勞累，積勞可導(dǎo)致本病的發(fā)生，氣血虛弱，血不榮筋者更易發(fā)生本病。如家庭婦女、文字謄寫員等工作，由于手活動頻繁，使拇指的外展肌腱和伸肌腱在狹窄而堅硬的隧道內(nèi)不斷收縮摩擦，日久勞損，可發(fā)生損傷性炎癥，以致造成該部位發(fā)生狹窄性腱鞘炎。 二、辨證論治 (一)辨證 多數(shù)緩慢發(fā)病。腕部橈側(cè)疼痛，用力時疼痛加重，如作提熱水瓶倒水等動作時疼痛加劇。橈骨莖突和第1掌骨基底部之間有壓痛，握拳尺偏試驗陽性。部分患者橈骨莖突處有微腫，可有隆起結(jié)節(jié)。握拳尺偏試驗陽性，即檢查時將拇指屈曲握于掌心，同時將腕關(guān)節(jié)被動尺偏，可引起患處劇痛。 (二)論治 1．理筋手法 采用按摩及揉捏局部數(shù)分鐘，然后用撥絡(luò)法彈撥肌腱4-6次，最后輕度拔伸下將患手緩緩旋轉(zhuǎn)及伸屈，理順筋絡(luò)。理筋手法每日或隔日1次。 2．藥物治療 治宜和營通絡(luò)為主，可用桂枝湯合蠲痹湯加減，外用海桐皮湯熏洗。 3．針灸治療 ， 取陽溪為主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外關(guān)等。 4．水針療法 確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作局部注射，每周1次，3-4次為1療程。 5．腱鞘松解術(shù) 局部消毒皮膚，在局麻下用小針刀刺人皮下，抵達腱鞘，順勢縱向切開腱鞘，起針后局部用消毒紗布包扎。 第十二節(jié) 橈側(cè)伸腕肌腱周圍炎 一、病因病機 外展拇長肌和伸拇短肌在前臂背側(cè)中下1乃處從橈側(cè)伸腕長肌、橈側(cè)伸腕短肌之上面斜行跨過，因兩組肌腱運動方向不盡一致而互相摩擦，可引起肌腱及其周圍筋膜的損傷。另外該處沒有腱鞘，僅有一層疏松的腱膜覆蓋。由于伸腕肌活動頻繁，該處又無腱鞘保護，故易致本病。本病多見于木工、磚瓦工等。 二、辨證論治 (一)辨證 多有勞損病史。前臂中下段背橈側(cè)疼痛、腫脹、灼熱，伸腕部活動受限，疼痛在活動時加重，休息減輕。檢查時前臂中下段背橈側(cè)壓痛，檢查者用手掌按住患處，患者握拳并作腕關(guān)節(jié)伸屈時，即可感覺到捻發(fā)感或聞及捻發(fā)音。 (二)論治 1．理筋手法 腫脹稍退后可作按揉、拿捏手法。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，局部腫脹者用消瘀止痛膏，腫脹不顯者宜用三色敷藥，腫痛緩解后可用海桐皮湯熏洗。 3．固定 敷藥后加硬紙板相對固定腕關(guān)節(jié)1-2周，以后逐步恢復(fù)工作。 第十三節(jié) 腕管綜合征 腕管綜合征是指由于正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起以手指麻痛乏力為主的癥候群。腕管綜合征又名"腕管狹窄癥"。腕管指掌側(cè)的腕橫韌帶與腕骨所構(gòu)成的骨-韌帶隧道。腕管中有正中神經(jīng)，拇長屈肌腱和4個手指的指屈深、指屈淺肌腱。 一、病因病機 腕部外傷，可引起腕管內(nèi)各肌腱周圍組織的腫脹，引起腕橫韌帶的增厚；腕管內(nèi)容物增多，如腕管內(nèi)有脂肪瘤、腱鞘囊腫等均可引起腕管的相對狹窄，使正中神經(jīng)受壓，發(fā)為本病。慢性勞損等因素也可引起本病。 二、辨證論治 (一)辨證 ． 起病緩慢漸進，除拇指外其余四個手指的乏力、麻木和刺痛，或呈燒灼樣痛，勞動后，癥狀可加重。屈腕試驗陽性(盡量掌屈腕關(guān)節(jié)1分鐘，可使癥狀明顯加重)。叩擊試驗陽性(叩擊腕管中央部，正中神經(jīng)支配的手指可有癥狀明顯加重)。可有大魚際肌的萎縮。肌電圖檢查可協(xié)助診斷。 臨床上應(yīng)注意與頸椎病、多發(fā)性神經(jīng)炎等鑒別。頸椎病患者上臂同時也有痛覺減退區(qū)，并且運動、腱反射也出現(xiàn)某一神經(jīng)根受壓的變化，腕管綜合征癥狀僅局限于手。多發(fā)性神經(jīng)炎癥狀常為雙側(cè)性，并不局限在正中神經(jīng)，往往呈手套狀感覺麻木區(qū)。 (二)論治 1．理筋手法 按壓、揉摩阿是穴，輕度拔伸搖晃腕關(guān)節(jié)。每日作1次。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，內(nèi)服大活絡(luò)丹，外敷三色敷藥，并用八仙逍遙湯熏洗患手。 3．針灸治療 取陽溪、外關(guān)、合谷、勞宮等穴，用瀉法。 4．水針療法 ? 確炎舒松10mg與1％普魯卡因1nd混合液注射，以藥液注入腕管內(nèi)為宜。 5．手術(shù)治療 經(jīng)治療無效時，可考慮手術(shù)治療。 第十四節(jié) 腕三角軟骨損傷 腕三角軟骨基底部附著于橈骨遠端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣，軟骨尖端附著于尺骨莖突基底部，軟骨的掌側(cè)緣與背側(cè)緣均與腕關(guān)節(jié)囊相連。腕三角軟骨中央很薄，呈膜狀，容易破裂。腕三角軟骨具有限制前臂過度旋轉(zhuǎn)的功能。 一、病因病機 腕關(guān)節(jié)遭受過度旋轉(zhuǎn)暴力時，可引起三角軟骨的損傷或破裂。腕三角軟骨損傷可并發(fā)于橈骨遠端骨折或腕部的其他損傷。 二、辨證論治 (一)辨證 腕部多有明顯外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)之尺側(cè)疼痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙。腕關(guān)節(jié)尺偏擠壓試驗陽性(將腕關(guān)節(jié)尺偏，并作縱向擠壓，可引起局部的疼痛加重)。碘劑造影顯示：腕三角纖維軟骨破裂。 (二)論治 1．理筋手法 先拔伸，輕度旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)并搖晃數(shù)次，然后痛點按壓，琿順筋絡(luò)。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、理氣止痛，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥，內(nèi)服七厘散。腫痛緩解后宜和營通絡(luò)為主，外用海桐皮湯煎水熏洗，內(nèi)服加減補筋丸。 3．固定和練功活動 急性損傷，腕關(guān)節(jié)固定于功能位4-6周，然后在無痛的情況下，逐步進行屈伸活動，最后進行旋轉(zhuǎn)活動。 第十五節(jié) 指間關(guān)節(jié)扭挫傷 一、病因病機 當(dāng)手指受到間接暴力而過度背伸、掌屈和扭轉(zhuǎn)，或直接暴力撞擊壓軋等均可引起指間關(guān)節(jié)扭挫傷。指間關(guān)節(jié)扭挫傷?？梢痍P(guān)節(jié)囊及對側(cè)副韌帶的損傷，甚至指間關(guān)節(jié)脫位。 二、辨證論治 (一)辨證 一般遠側(cè)指間關(guān)節(jié)扭挫傷多見。傷后，指間關(guān)節(jié)劇烈疼痛，并迅速腫脹，嚴重者手指不能伸屈，檢查患指關(guān)節(jié)有明顯壓痛，作被動活動時疼痛加重。如側(cè)副韌帶斷裂，則指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有側(cè)向異?；顒?，并發(fā)半脫位、脫位者，有明顯畸形。X線攝片顯示可能伴有關(guān)節(jié)邊緣的骨折及脫位。 (二)論治 1．理筋手法 撥伸牽引，使關(guān)節(jié)間隙拉寬，舒順筋膜，伸屆旋轉(zhuǎn)，以滑利關(guān)節(jié)，最后局部按揉。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、消腫止痛，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥，內(nèi)服七厘散。后期用海桐皮湯煎水熏洗。 3．固定和練功活動 初期可用硬紙板固定于功能位2-3周，去除固定后用海桐皮湯煎水熏洗并進行練功活動，禁止作猛烈被動活動。 第十六節(jié) 伸指、屈指肌腱斷裂 一、病因病機 ． 銳器切割傷或伸、屈肌腱強烈收縮，可造成伸指肌腱或屈指肌腱斷裂。 二、辨證論治 (一)辨證 1．掌指關(guān)節(jié)平面伸指肌腱斷裂時，掌指關(guān)節(jié)伸直功能障礙，而指間關(guān)節(jié)因蚓狀肌及骨間肌牽拉仍可伸直。 2．近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面伸指肌腱斷裂時，即中央束斷裂，則近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直功能障礙，而遠側(cè)指間關(guān)節(jié)反被側(cè)腱束拉成過伸畸形。 3．遠側(cè)指間關(guān)節(jié)平面伸指肌腱斷裂時，則遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直功能障礙。遠側(cè)指間關(guān)節(jié)平面伸指肌腱斷裂，或伸指肌腱未斷裂而其末節(jié)指骨基底部之附著處有小骨片被撕脫，表現(xiàn)為遠側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，末節(jié)手指下垂、屈曲畸形，不能自動伸直，臨床上又稱之為"錘狀指"。 4．屈指深肌腱斷裂時，固定患指中節(jié)，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。 5．屈指淺肌腱斷裂時，固定除患指外的其他3個手指于伸直位，患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屆曲功能障礙。 6．屈指淺、深肌腱均斷裂時，既有屆指深肌腱斷裂時固定患指中節(jié)，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屆曲功能障礙，又有屈指淺肌腱斷裂時固定除患指外的其他3個手指于伸直位，患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。 (二)論治 "錘狀指"帶有撕脫小骨片者，可用鋁板將患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)盡量屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位固定4-6周。當(dāng)骨片愈合時，末節(jié)指骨無力背伸的癥狀即可消失。此時可作按摩、熏洗及功能鍛煉。 若伸指肌腱斷裂，可行手術(shù)縫合，屈指肌腱斷裂，可根據(jù)具體情況行手術(shù)治療。 第十七節(jié) 屈指肌腱腱鞘炎 屈指肌腱腱鞘炎又稱"彈響指"、"扳機指"。多發(fā)于拇指，少數(shù)患者為多個手指同時發(fā)病。 一、病因病機 當(dāng)局部勞作過度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內(nèi)通過。手指活動頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 二、辨證論治 (一)辨證 有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時疼痛，并出現(xiàn)彈跳動作，以晨起和勞動后癥狀較重，活動后或熱敷后癥狀減輕。檢查時壓痛點在掌骨頭的掌側(cè)面，并可觸及結(jié)節(jié)，指伸屈活動困難，有彈響或交鎖現(xiàn)象。 瘀滯型：多為急性損傷后出現(xiàn)，局部輕度腫脹、疼痛、壓痛，可捫及結(jié)節(jié)，指屈伸不利，動則痛甚，有彈響聲或交鎖。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。 虛寒型：多為慢性勞損或急性損傷后期，局部有酸痛感，壓痛，可捫及明顯結(jié)節(jié)，指屈伸不利，有彈響聲或交鎖。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細或沉細。 (二)論治 1．理筋手法 先用拇指于結(jié)節(jié)部作按壓、縱向推按、橫向推動等動作數(shù)次，最后背伸掌指關(guān)節(jié)，握住患指末節(jié)向遠端迅速拉開l一2次。 2。針灸治療 取阿是穴針刺，瀉法，隔日一次。 3．水針療法 用強的確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml，鞘管內(nèi)注射，5-7天1次，3-4次1療程。不愈者2周后再行1療程。 4，腱鞘松解術(shù) 局部消毒、局麻后，用小針刀刺人結(jié)節(jié)部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如彈響已消失，手指活動恢復(fù)正常，則表示已切開腱鞘。退刀后以無菌紗布加壓包扎。 第十八節(jié) 髖部扭挫傷 一、病因病機 多因間接暴力使髖關(guān)節(jié)過度展、收、屈、伸，致其周圍肌肉和韌帶撕傷或斷裂，關(guān)節(jié)囊撕傷，滑膜充血、水腫等而出現(xiàn)相關(guān)癥狀。直接暴力致髖部挫傷相對少見。 二、辨證論治 (一)辨證 多數(shù)有下肢過度勞累或扭傷史。受傷后髖部疼痛、腫脹或有瘀斑、跛行、活動或負重功能障礙。髖部疼痛活動時加重，休息靜止時疼痛明顯減輕?；紓?cè)腹股溝部多有明顯壓痛，髂前上棘下方、髂嵴后上方、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆后方亦可分別有壓痛，髖關(guān)節(jié)各方向被動活動時均可出現(xiàn)疼痛，"4"字試驗可陽性。X線攝片檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。 (二)論治 1．理筋手法 患者臥位，先予髖部痛點作按揉，將患肢輕柔地作伸屈、轉(zhuǎn)搖動作2-3次，以理順肌筋。 2。藥物治療 ， 治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，內(nèi)服活血止痛湯合舒筋丸加減，外貼寶珍膏。 3．固定 患者應(yīng)臥床休息，不須嚴格固定。 第十九節(jié) 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 古代有"膝為筋之府"之稱。膝部傷筋臨床上較多見。 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)及外側(cè)各有堅強的副韌帶所附著，他們有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)和協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)活動的功能。內(nèi)側(cè)副韌帶起于股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)，下止于脛骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)面，外側(cè)副韌帶起于股骨外髁結(jié)節(jié)，下止于腓骨小頭。膝關(guān)節(jié)半屈時側(cè)副韌帶較松弛，膝關(guān)節(jié)可有輕度的外展、內(nèi)收活動，膝關(guān)節(jié)伸直時側(cè)副韌帶較緊張，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定而無側(cè)向及旋轉(zhuǎn)活動。另外因內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板邊緣緊密相連，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動時內(nèi)側(cè)副韌帶還有限制內(nèi)側(cè)半月板活動過度的功能。 一、病因病機 膝關(guān)節(jié)半屈時側(cè)副韌帶較松弛，膝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，當(dāng)膝外側(cè)受到暴力打擊或重物壓迫，使膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻時，可致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或斷裂。暴力迫使膝關(guān)節(jié)過度外翻，可致外側(cè)副韌帶損傷或斷裂，外側(cè)副韌帶損傷或斷裂臨床相對少見。側(cè)副韌帶嚴重損傷時，多并見膝關(guān)節(jié)交叉韌帶或半月板同時損傷。 二、辨證論治 (一)辨證 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷均有明顯外傷史。傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)功能障礙，呈半屈曲位。傷處壓痛明顯，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，外側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點在膝關(guān)節(jié)外側(cè)。側(cè)向分離試驗陽性有重要的臨床意義。側(cè)向分離試驗應(yīng)力下X線正位攝片，可見傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬或輕度錯位，或伴撕脫性骨折。 (二)論治 1．理筋手法 局部輕柔按摩，予輕輕伸屈膝關(guān)節(jié)2-3次，以理順筋膜和恢復(fù)輕微之錯位。 2，藥物治療 早期治宜活血祛瘀、理氣止痛，局部可外敷消瘀止痛膏或三色敷藥。內(nèi)服七厘散。后期以和營通絡(luò)為主，局部可用四肢損傷洗方熏洗患處。內(nèi)服小活絡(luò)丹、健步虎潛丸。 3．固定和練功活動 膝關(guān)節(jié)功能位固定3-4周，并作股四頭肌舒縮鍛煉，解除固定后練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。側(cè)副韌帶完全斷裂，應(yīng)盡早作修補術(shù)。 第二十節(jié) 膝交叉韌帶損傷 交叉韌帶有前后兩條，有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。前交叉韌帶起于股骨髁間窩的外后部，止于脛骨髁間隆突的前部，限制脛骨向前移位。后交叉韌帶起于股骨髁間窩的內(nèi)前部，止于脛骨髁間隆突的后部，限制脛骨向后移位。 一、病因病機 交叉韌帶位置深在，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只有非常嚴重的暴力才引起交叉韌帶的損傷或斷裂，且多伴有膝關(guān)節(jié)脫位、側(cè)副韌帶斷裂等。一般單純的膝交叉韌帶損傷臨床少見。 當(dāng)暴力撞擊小腿上端的后方或大腿下端的前方時，可使脛骨相對向前移位，造成前交叉韌帶損傷，可伴有脛骨隆突撕脫骨折；當(dāng)暴力撞擊小腿上端的前方或大腿下端的后方時，使脛骨相對向后移位，造成后交叉韌帶損傷，可伴有脛骨隆突撕脫骨折。 二、辨證論治 (一)辨證 有明顯外傷史。傷后膝關(guān)節(jié)有嚴重疼痛及腫脹，被動伸屈時疼痛加劇，關(guān)節(jié)松弛而不穩(wěn)定，活動受限，抽屜試驗陽性。X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)骨片撕脫骨折。膝關(guān)節(jié)造影及關(guān)節(jié)鏡檢查可協(xié)助診斷。 抽屜試驗：檢查時患者仰臥，屈髖45。，屈膝90。，助手壓住骨盆及患足背作固定，檢查者兩手環(huán)握小腿上段作向后推的動作，正常情況脛骨平臺前后滑動僅0．5cm左右。當(dāng)向前拉時，脛骨上端向前移動度明顯增大，即提示前交叉韌帶松弛或斷裂；當(dāng)向后推時，脛骨上端向后移動度明顯增大，即提示后交叉韌帶松弛或斷裂。 (二)論治 早期抽盡血腫加壓包扎后夾板或石膏功能位固定。對有移位的交叉韌帶損傷和伴有側(cè)副韌帶、半月板損傷者，可考慮手術(shù)治療。 1．理筋手法 后期以膝部為中心按揉、拿捏、屈伸膝關(guān)節(jié)。 2．藥物治療 早期治宜活血祛瘀、理氣止痛，內(nèi)服舒筋活血湯，外敷消瘀止痛膏。后期治宜和營通絡(luò)、補養(yǎng)肝腎，內(nèi)服補筋丸合健步虎潛丸或補腎壯筋湯，外敷溫經(jīng)通絡(luò)膏或用四肢損傷洗方熏洗患處。 3．固定和練功活動 功能位固定8-10周。固定期及早進行股四頭肌舒縮鍛煉，防止肌肉萎縮，4周左右可扶拐行走。解除固定后，逐步進行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。 第二十一節(jié) 半月板損傷 半月板為位于股骨髁與脛骨平臺之間的片狀纖維軟骨，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的緩沖裝置，有穩(wěn)定、保護膝關(guān)節(jié)的功能。半月板損傷多見于球類運動員、礦工、搬運工等。 一、病因病機 引起半月板損傷的外力有兩種，為撕裂性外力和研磨性外力。膝關(guān)節(jié)半屈曲狀態(tài)下超越生理限度的旋轉(zhuǎn)動作，股骨在脛骨上強度旋轉(zhuǎn)，迫使半月板中心部有較大位移，而邊緣部受側(cè)副韌帶牽動，位移與中心部位不盡一致，此時半月板可發(fā)生撕裂，引起撕裂性損傷的旋轉(zhuǎn)力被稱為撕裂性外力。長期下蹲位工作，關(guān)節(jié)面長期受到研磨，可因研磨性外力產(chǎn)生半月板慢性損傷，而見半月板分層破裂，這種研磨性外力產(chǎn)生的半月板慢性損傷以外側(cè)半月板多見。 二、辨證論治 (一)辨證 急性半月板損傷患者有膝關(guān)節(jié)扭傷史。傷后膝關(guān)節(jié)立即發(fā)生劇烈的疼痛、腫脹、屈伸功能障礙。檢查時關(guān)節(jié)間隙處的壓痛點常為診斷半月板破裂的重要依據(jù)?；匦龜D壓試驗、研磨試驗可陽性。碘溶液造影或CT、關(guān)節(jié)鏡檢查提示半月板損傷。慢性期主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)活動痛，膝部有彈響，約有1／4的患者出現(xiàn)"交鎖征"，檢查時見患膝股四頭肌較健側(cè)萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤為明顯。關(guān)節(jié)間隙處壓痛。 回旋擠壓試驗：患者仰臥，充分屈髖屈膝，檢查者一手握住足部，一手置于膝部，先使小腿內(nèi)旋內(nèi)收，然后外展伸直，再使小腿外旋外展，然后內(nèi)收伸直，如有疼痛或彈響者為回旋擠壓試驗陽性，提示半月板可能有損傷。 研磨試驗：患者俯臥位，患膝屈曲90。，檢查者在足踝部用力下壓并作旋轉(zhuǎn)研磨，如半月板破裂者可引起疼痛，則為研磨試驗陽性。 交鎖征：即在行走的情況下膝關(guān)節(jié)突發(fā)劇痛，不能伸屈，狀如交鎖，將患膝稍作晃動，或按摩2-3分鐘，即可緩解并恢復(fù)行走。 (二)論治 1．理筋手法 急性損傷者，仰臥，痛點按摩后徐徐屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，然后伸直患膝，作一次被動的屈伸活動，以理順筋膜，減輕疼痛。慢性期，關(guān)節(jié)邊緣的痛點按壓，推揉拿捏。 2．藥物治療 早期治宜活血化瘀、理氣止痛，外敷消瘀止痛膏。內(nèi)服桃紅四物湯加牛膝、防風(fēng)。后期治宜溫經(jīng)通絡(luò)止痛，可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患處，并選服健步虎潛丸、大活絡(luò)丸等。 3．固定和練功活動 急性損傷期患膝功能位固定，并禁止負重。3-5天后，進行股四頭肌的舒縮鍛煉，防止肌肉萎縮。3-4周解除固定后，可逐步練習(xí)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動和步行。通過上述治療而不見好轉(zhuǎn)者，可考慮手術(shù)治療。 第二十二 膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎 膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎是指膝部單純滑膜損傷或膝部其他損傷的情況下并發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜損傷而產(chǎn)生的滑膜炎。 一、病因病機 直接暴力、間接暴力致膝關(guān)節(jié)骨折、脫位等損傷，均可使膝關(guān)節(jié)滑膜同時損傷，傷后滑膜迅速充血，積瘀積液，瘀濕壅阻，關(guān)節(jié)脹痛，不能伸屈，稱為急性外傷性滑膜炎。膝關(guān)節(jié)的慢性勞損，而致膝部漸腫，病程較長者，稱為慢性外傷性滑膜炎。 二、辨證論治 (一)辨證 急性外傷性滑膜炎均有外傷史。傷后膝關(guān)節(jié)脹痛，屈膝困難，伸屈功能受限。檢查見膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆，膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕試驗陽性。關(guān)節(jié)穿刺為淡粉紅色液體，表面無脂肪滴。X線攝片骨質(zhì)無異常。 慢性外傷性滑膜炎多有勞損史，疼痛腫脹漸起，持續(xù)不退，休息后減輕，過勞后加重，股四頭肌可有輕度萎縮，浮髕試驗陽性。X線攝片骨質(zhì)無異常。對于積液多者，可在無菌操作下抽出關(guān)節(jié)積液，對診斷有積極意義。 浮髕試驗：檢查者一手放在髕骨近側(cè)，并輕壓，將髕上囊中的液體擠入關(guān)節(jié)腔，另一手的示、中二指急迫按壓髕骨，如感到髕骨碰擊股骨，稱浮髕試驗陽性。浮髕試驗陽性一般提示積液達50nd以上。 (二)論治 1．理筋手法 伸直膝關(guān)節(jié)，然后充分屈曲，再自然伸直，可理順筋膜，減輕疼痛。在膝關(guān)節(jié)周圍作按揉、拿捏等手法，以活血理氣、消腫止痛。 2．藥物治療 急性外傷性滑膜炎，瘀濕壅阻，宜活血祛瘀、除濕通絡(luò)，外敷消瘀止痛膏，內(nèi)服桃紅四物湯合羌活勝濕湯加減。 慢性期水濕稽留，肌筋弛弱，治宜除濕通絡(luò)、強壯肌筋，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥，內(nèi)服羌活勝濕湯合健步虎潛丸加減。 3．水針療法 對膝關(guān)節(jié)積液較多者，宜穿刺抽除積液后，注入確炎舒松20mg加1％普魯卡因2ml，然后加壓包扎。 第二十三節(jié) 髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨軟化癥主要是指髕骨軟骨退行性改變，軟骨面被磨損而導(dǎo)致以下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的疾患。髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨勞損、髕骨軟骨病，是一種很常見的膝關(guān)節(jié)疾患。臨床上以45歲以上婦女多見。 一、病因病機 年老體衰，肝腎衰憊，筋骨失養(yǎng)，而膝關(guān)節(jié)在長期伸屈中，髕股之間反復(fù)摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損而致本病。田徑、登山運動員，舞蹈演員也可因膝部的過度伸屈活動，使髕股之間長期猛烈摩擦而引起勞損。 二、辨證論治 (一)辨證 本病起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力，以后髕后疼痛，勞累后加重，上下樓梯疼痛加重，下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，但一般行走平地?zé)o明顯影響。檢查膝部無明顯腫脹，髕骨研磨試驗陽性，下蹲試驗陽性，挺髕試驗陽性。X線檢查早期沒有明顯的改變，后期的側(cè)位及切線位片可見到髕骨邊緣骨質(zhì)增生、髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化、髕股關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。 髕骨研磨試驗：患者仰臥位，患膝伸直，檢查者用雙手拇、示二指將髕骨推向股骨髁并作研磨動作，有粗糙摩擦感即為髕骨研磨試驗陽性。 下蹲試驗：健足提起，患膝逐漸下蹲，患膝劇烈疼痛者為陽性。 挺髕試驗：即患者仰臥位，患膝伸直，檢查者用拇、示二指將髕骨向遠端、下方推壓，囑患者用力收縮股四頭肌，引起髕骨部劇烈疼痛者為陽性。 (二)論治 1．藥物治療 治宜補益肝腎，通絡(luò)止痛，外敷溫經(jīng)通絡(luò)膏或風(fēng)寒砂，內(nèi)服獨活寄生湯。 2．固定和練功活動 減輕勞動強度或減少運動量，疼痛期避免下跪下蹲。 3．手術(shù)治療 年老疼痛劇烈而對膝關(guān)節(jié)運動功能要求不高者，可行髕骨切除術(shù)。 第二十四節(jié) 踝關(guān)節(jié)扭挫傷 踝關(guān)節(jié)扭挫傷甚為常見，可發(fā)生于任何年齡。踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。外側(cè)副韌帶起自外踝，止于距骨前外側(cè)的為腓距前韌帶，止于跟骨外側(cè)的為腓跟韌帶，止于距骨后外側(cè)的為腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對薄弱，容易損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距骨前內(nèi)側(cè)、跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對堅強，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)作用。 一、病因病機 踝關(guān)節(jié)扭傷較挫傷更多見，扭傷多由間接暴力所致。踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端和距骨組成。外踝比較窄而長，下極低于內(nèi)踝1cm左右；內(nèi)踝的三角韌帶較外踝的腓距、腓跟韌帶堅強，故阻止外翻的力量大，阻止內(nèi)翻的力量小。脛腓骨下端之間被堅強而有彈性的脛腓韌帶連接在一起。距骨體前寬后窄，其上面為鞍狀關(guān)節(jié)面，當(dāng)作背伸運動時，距骨體之寬部進入踝穴，腓骨外踝稍向外后側(cè)分開，而踝穴較跖屈時能增寬1．5-2mm，以容納距骨體。此時下脛腓韌帶緊張，關(guān)節(jié)面之間緊貼，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不容易扭傷。而踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時，下脛腓韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易發(fā)生扭傷。如走不平道路，上、下樓時不慎，或騎車跌倒時，若踝關(guān)節(jié)處于跖屈則多引起損傷。 踝關(guān)節(jié)扭傷分內(nèi)翻扭傷和外翻扭傷兩類，以前者多見。跖屈內(nèi)翻時，容易損傷外側(cè)的腓距前韌帶；單純內(nèi)翻損傷時，容易損傷外側(cè)的腓跟韌帶；外翻姿勢時，由于三角韌帶比較堅強，較少發(fā)生損傷，但可引起下脛腓韌帶撕裂。直接的暴力打擊，除韌帶挫傷外，多合并骨折和脫位。 二、辨證論治 (一)辨證 有明確的踝部外傷史。損傷后踝關(guān)節(jié)即出現(xiàn)疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，伴跛行。局部壓痛明顯，若內(nèi)翻扭傷者，將足作內(nèi)翻動作時，外踝前下方劇痛；若外翻扭傷者，將足作外翻動作時，內(nèi)踝前下方劇痛。X線攝片檢查未見骨折。下脛腓韌帶斷裂，X線攝片可顯示下脛腓骨間隙增寬。 (二)論治 1．理筋手法 患者平臥，術(shù)者緩緩作踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈及內(nèi)翻、外翻動作，理順筋絡(luò)，然后用兩掌心對握內(nèi)外踝，輕輕用力按壓，對下脛腓韌帶斷裂踝關(guān)節(jié)半脫位者有復(fù)位作用。最后按摩踝部。瘀腫嚴重者，則不宜手法。 2．藥物治療 ， 早期治宜活血祛瘀、理氣止痛，外敷消瘀止痛膏，腫脹不明顯者外敷三色敷藥。內(nèi)服活血止痛湯或活血舒筋湯。后期宜溫經(jīng)通絡(luò)止痛，可用下肢損傷洗方熏洗，并內(nèi)服小活絡(luò)丹。 3．固定和練功活動 早期敷藥后用繃帶包扎，內(nèi)翻扭傷采用外翻固定，外翻扭傷采用內(nèi)翻固定，暫時限制走路，一般固定3周左右，若韌帶完全斷裂者固定4-6周。解除固定后，開始鍛煉踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并逐步練習(xí)走路。 4．手術(shù)治療 下脛腓韌帶斷裂、踝關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位失敗者，可考慮手術(shù)治療。 第二十五節(jié) 跟腱損傷 小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱是人體最強的肌腱，主要功能是運動時跖屈踝關(guān)節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。跟腱損傷常發(fā)生于活動量較大的青壯年。 一、病因病機 跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年，如運動員或搬運工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動中，跟腱承受過度的牽拉力而損傷，可引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊，其主要斷面多在跟腱附著點上方3-4cm處。 直接暴力：大多見于銳器割裂傷，因此多為開放性損傷，在肌腱處于緊張狀態(tài)時，被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂。直接暴力造成的跟腱斷裂多為橫斷形，跟腱斷裂后，近端可由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮。 二、辨證論治 (一)辨證 有明顯外傷史。傷后跟腱部疼痛、腫脹，有瘀斑，踝關(guān)節(jié)跖屈活動受限，跛行。跟腱斷裂時，病人常聽到或自覺足部有斷裂聲，如聞槍聲并受傷而倒地。檢查跟腱局部壓痛明顯，足跖屈力明顯減弱，跟腱部分撕裂者可摸及傷處變細，如跟腱完全斷裂者斷裂處可摸到凹陷。X線攝片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。 (二)論治 對跟腱部分撕裂者，可用非手術(shù)治療。若跟腱完全斷裂，應(yīng)作早期縫合。 1．理筋手法 患足跖屈在小腿三頭肌肌腹處作揉摩以松弛肌筋，再在腫痛部按揉，拿捏理順筋膜。 2．藥物治療 治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，腫脹不明顯者外敷三色敷藥，內(nèi)服活血止痛湯或活血舒筋湯。后期用海桐皮湯熏洗。 3．固定和練功活動 踝關(guān)節(jié)完全跖屈位夾板或石膏固定3-4周。解除固定后逐步練習(xí)踝關(guān)節(jié)的伸屈活動。 第二十六節(jié) 跟腱炎和跟部滑囊炎 跟腱及跟腱周圍筋膜、滑囊因慢性損傷而引起的腫痛常被稱為跟腱炎和跟部滑囊炎。 一、病因病機 跟腱反復(fù)的牽拉和摩擦，可引起跟腱周圍滑囊及跟腱的損傷、積勞傷筋而發(fā)為本病。 二、辨證論治 (一)辨證 多有慢性損傷史。跟腱及跟腱止點部疼痛，稍腫脹，行走過多或劇烈運動后疼痛加劇。檢查跟腱止點部壓痛明顯，局部輕度腫脹，跟腱部可觸及捻發(fā)音。X線攝片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。 (二)論治 1．理筋手法 跟腱止點按壓，沿跟腱由下往上推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。 2．藥物治療 治宜和營通絡(luò)止痛，外敷三色敷藥，內(nèi)服和營止痛湯。后期用海桐皮湯熏洗。或可選用確炎舒松10mg加1％普魯卡因lnd作痛點局部封閉。5-7天1次，2-3次為1療程。 第二十七節(jié) 跟痛癥 跟痛癥主要是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引起的疼痛。跟痛癥多發(fā)生于40-60歲的中年和老年人。 一、病因病機 跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，止于5個足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。 二、辨證論治 (一)辨證 起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結(jié)節(jié)處壓痛明顯。 X線征象僅作為辨證參考。本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無局部疼痛。 (二)論治 1．理筋手法 在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。 2．藥物治療 治宜和營通絡(luò)止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營止痛湯。 3．針灸水針治療 取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作痛點局部封閉。5-7天1次，3-4次為l療程。 第二十八節(jié) 跖管綜合征 跖管綜合征是指脛后神經(jīng)在踝部屈肌支持帶深面的跖管中被壓而引起的以足底、足跟內(nèi)側(cè)麻痛乏力為主的一組癥候群。跖管綜合征又稱踝管綜合征。 一、病因病機 跖管位于足內(nèi)踝之后下角，為后上向前下走行的骨纖維管。管內(nèi)由前向后排列著有脛后肌腱，屈趾長肌腱，脛后神經(jīng)和脛后動、靜脈，屈足拇長肌腱等。若踝部扭傷、勞損、骨折畸形愈合，尤其是屈足拇長肌腱受到反復(fù)牽扯，腱鞘充血、水腫，鞘壁增厚，使管腔相對變窄，脛后神經(jīng)被壓而引起跖管綜合征。 二、辨證論治 (一)辨證 有外傷史或慢性勞損史。跖管綜合征起病緩慢，主要癥狀為足底和足跟內(nèi)側(cè)疼痛、麻木，勞累后明顯，休息后減輕。壓迫或叩擊跖管部有向足底及足跟放射痛，踝過度背伸并足外翻時可使疼痛增加。肌電圖檢查有助診斷。 (二)論治 1．理筋手法 在內(nèi)踝后部作推揉、按摩，有活血通絡(luò)止痛的作用。 2．藥物治療 · 治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛，活血止痛湯加減，或合大活絡(luò)丸，每日1丸。外用八仙逍遙湯熏洗患足，每日l一2次， 3．水針療法 可選確炎舒松10mg加1％普魯卡因1nd，作跖管內(nèi)注射，5-7天1次，2-3次l療程。 若癥狀嚴重經(jīng)治療無效時，可考慮作屈肌支持帶切斷，脛后神經(jīng)松解術(shù)。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院中醫(yī)傷科張為