我讀《臨證指南醫(yī)案》之八十七

今日醫(yī)案，頗可玩味。足見葉天士診病之嚴謹，用藥之精當。

此案為風溫夾濕之痹癥。風、溫皆為陽邪，濕為陰邪，兩陽夾一陰。風勝則腫，其癥四肢流注腫痛，皮膚宣熱，發(fā)紅或不紅，甚則黃汗流水。

《金匱要略》有麻黃加術(shù)湯治療風寒夾濕痹癥，【方藥組成】麻黃 9克（去節(jié)）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草3克；杏仁 6克（去皮尖）；白術(shù) 12克?！竟δ苤髦巍堪l(fā)汗解表，散寒祛濕。治療風寒夾濕痹證，身體煩疼，無汗等。

葉天士借用此方之意，化裁用之。變風寒夾濕痹癥而為風溫夾濕痹癥矣，此又一葉天士善用古方，靈活化裁，用其意而易其藥的經(jīng)典案例。

鼻頭發(fā)亮，邪入陽明，法當宣通經(jīng)脈，祛濕清熱為治。

去麻黃之辛熱發(fā)表，白術(shù)、甘草之溫藥呆滯。加羚羊角、天花粉之清熱涼血，桑枝、姜黃之通經(jīng)活絡(luò)，海桐皮、防己之祛風除濕。

二診脈通濕去，癥已漸安。唯余熱留戀，熱灼津傷。連翹、杏仁發(fā)散余熱，玄參、綠豆皮清熱解毒，花粉、梨汁退熱生津。

三診癥又變幻，“晨餐頸汗，下午足寒，大便微溏”，此為上熱下寒之癥。緣為風熱傷津，津傷而心火獨勝于上，水火不濟，腎水獨寒于下，成上熱下寒矣。

《傷寒論》云: “太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。又云: “微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上熱下寒之癥。

然上熱下寒之癥，上熱為真，而下寒卻有真寒假寒之別。觀其一診二診，此癥必無真寒。

前賢用黃連阿膠湯（黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃）治療此癥。然本案已無大熱，乃病后真陰不足，心火不能下交所致。治當滋補真陰，稍佐宣通。

石斛、麥冬、沙參滋陰補液，川貝、陳皮、谷芽宣通脾肺。

天士三診，從風、濕、熱為痹，到濕去熱孤，熱灼津傷，最后水火不交，上熱下寒。病癥層層遞進，而天士用藥，紛而不亂，法度嚴謹。此真為大師之用矣。

此案與上案病機相同，唯季節(jié)相異耳。上案“冬月溫舒，陽氣疏豁”，此案則“春暖開泄，驟冷外加”。冬宜護陽，春宜治氣。桂枝、杏仁、防己同上，意在宣通?；?、石膏泄氣分之熱，萆薢、薏仁、通草祛氣分之濕，此皆治氣也。

二診脈通痛減，唯春之生氣不足。衛(wèi)陽不固，營陰萎弱，此為濕去而氣泄營虧矣。黃芪、白術(shù)、防風乃玉屏風散之意，以固衛(wèi)陽。炙甘草、桂枝辛甘化陽，白芍、當歸以建營陰，茯苓、薏仁化未盡之濕。

三診痹痛全止，唯行走無力。此乃患者本腎髓虧損所致，春暖泄越，更增其劇。然春泄當季，亦應培扶生發(fā)之氣。黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草補氣健脾，以應春令。肉蓯蓉、當歸、牛膝溫補肝腎，仙靈脾、虎骨膠、金毛狗脊強筋壯骨，以治痿癥。

在此多說一句，黃芪、人參等大補元氣，切不可在痹痛之時使用，否則徒增其痛耳。此如溝渠，需先行疏通，再行灌溉，方得水津四布。如淤阻未通，強行灌水，必得水患四漫，泥濘一片。

此案雖初為寒邪，然冬去春來，已入里化熱。桂枝、防己、杏仁亦如上案，意在宣通，石膏清氣分之熱，桑枝、姜黃通經(jīng)活血。

二診氣分邪熱得宣，痹痛已減。然此邪乃冬寒入里，遇春熱化，邪氣已入血分，所以左肢痛勢力未衰，其所謂脈右為氣，脈左為血矣。一診方藥去石膏之清氣分熱，加羚羊角、天花粉清熱涼血生津。