特約專家、湖北省荊州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 羅 紅

病案舉例

一天晚上，老王在家看電視，突然感到一陣惡心，并嘔吐起來(lái)。起初，家人以為他是吃壞了肚子，誰(shuí)知過(guò)了幾分鐘，老王突然說(shuō)不出話來(lái)，右側(cè)手腳也不聽(tīng)使喚了。家人懷疑老王“中風(fēng)”了，立即呼叫救護(hù)車，將老王送到了醫(yī)院。到達(dá)醫(yī)院時(shí)，老王已經(jīng)出現(xiàn)昏迷和呼吸困難，情況十分危急。接診的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師判斷他可能發(fā)生了腦血管意外。果然經(jīng)檢查提示為基底動(dòng)脈主干閉塞。

在獲得家屬知情同意后，醫(yī)生為老王實(shí)施了阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。之后，老王的意識(shí)和肢體活動(dòng)雖有恢復(fù)跡象，但反應(yīng)仍較差，且不穩(wěn)定。為挽救老王的生命，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生果斷地通知神經(jīng)外科介入團(tuán)隊(duì)，啟動(dòng)血管內(nèi)介入治療。經(jīng)家屬同意后，神經(jīng)外科醫(yī)生為老王實(shí)施了基底動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)后第二天，老王的手腳活動(dòng)度有了明顯好轉(zhuǎn)，十天后便康復(fù)出院了。

點(diǎn) 評(píng)

基底動(dòng)脈負(fù)責(zé)腦干等重要腦區(qū)的供血，而腦干是負(fù)責(zé)人體心跳、呼吸的生命中樞。急性基底動(dòng)脈閉塞是最嚴(yán)重的缺血性卒中類型，病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致延髓麻痹、四肢癱瘓、昏迷等?；颊呷粑茨艿玫郊皶r(shí)救治，死亡率高達(dá)90%。老王這次的基底動(dòng)脈主干閉塞，病變累及生命中樞，治療及時(shí)，猶如“虎口逃生”。

腦血管閉塞后，只需短短幾分鐘，就會(huì)造成不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損傷，每分鐘大約有150萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡。因此，必須在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救瀕死的缺血腦組織。目前，腦梗死的有效治療方法有兩種：靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓。

急性腦梗死患者在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性已被大量研究證實(shí)。重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前常用的溶栓藥物。不過(guò)，靜脈溶栓存在一定的局限性，如溶栓時(shí)間窗窄（4.5小時(shí)）、有出血風(fēng)險(xiǎn)、血管開(kāi)通率低等。尤其是顱內(nèi)大血管閉塞，靜脈溶栓的再通率較低，平均僅為21.3%，超過(guò)8毫米的血栓幾乎不可能被溶解（小于1%）?；颊邔㈠e(cuò)過(guò)救治的最佳時(shí)機(jī)，造成不可彌補(bǔ)的遺憾。且還有部分患者會(huì)在血管溶通后發(fā)生再閉塞。

支架動(dòng)脈取栓手術(shù)簡(jiǎn)單快速，醫(yī)生將一條直徑0.3毫米左右的導(dǎo)絲從患者股動(dòng)脈穿入體內(nèi)，在透視監(jiān)測(cè)下穿過(guò)腦內(nèi)大血管對(duì)血栓進(jìn)行定位，隨后用微導(dǎo)管作為輸送管道，將取栓支架送到血栓部位。擰成麻花狀的取栓支架釋放后，會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)，形成圓柱形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)支架，與血管壁貼合，嵌入血栓。術(shù)者緩慢地將取栓裝置抽離，栓子同時(shí)被拽出體外。被堵塞的血管能夠迅速恢復(fù)血流，挽救瀕臨壞死的腦組織。

與傳統(tǒng)靜脈溶栓相比，支架動(dòng)脈取栓將治療的黃金時(shí)間由4.5小時(shí)延長(zhǎng)至8小時(shí)。在經(jīng)過(guò)專業(yè)評(píng)估后，可以將血管再通的時(shí)間窗擴(kuò)大至24小時(shí)。通過(guò)動(dòng)脈取栓，約89%的閉塞血管可開(kāi)通。近年來(lái)得到了國(guó)際大量臨床研究的證實(shí)后，現(xiàn)在全國(guó)已經(jīng)在如火如荼地開(kāi)展。

支架動(dòng)脈取栓其風(fēng)險(xiǎn)主要與患者年齡、身體狀況、血管徑路與血栓部位等有關(guān)。18歲以上的急性期患者首先考慮靜脈溶栓，如已超過(guò)靜脈溶栓的時(shí)間窗可考慮支架取栓。

支架動(dòng)脈取栓并非適用所有發(fā)生缺血性腦中風(fēng)的患者，主要適用顱內(nèi)一些粗大的動(dòng)脈血管阻塞，比如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈等。對(duì)于一些細(xì)的毛細(xì)血管，比較細(xì)的血管，沒(méi)有辦法取栓。因?yàn)橹Ъ苓^(guò)不去，取栓的材料過(guò)不去，取栓的風(fēng)險(xiǎn)特別大。另外，動(dòng)脈取栓，還有一定的時(shí)間限制，一般來(lái)說(shuō)，8小時(shí)之內(nèi)都可以取栓。如果在發(fā)病24個(gè)小時(shí)內(nèi)，那要看病人的情況，以及腦梗死的面積大小。但是，一般超過(guò)24小時(shí)則不建議取栓。因?yàn)椋?4小時(shí)以后，梗死面積比較大，可能是大腦半球梗死，或者腦干梗死、小腦梗死。梗死面積比較大，盡管血管疏通了，恢復(fù)效果仍不好。并且，這種情況取栓出血的概率大，風(fēng)險(xiǎn)比較高。對(duì)于這樣的病人，都不建議取栓。

目前，動(dòng)脈取栓已是顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療方法，且是最高級(jí)別的推薦治療手段。中國(guó)、美國(guó)及歐洲發(fā)布的最新指南，提出以支架取栓為主的血管內(nèi)治療，為急性大血管閉塞臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)。

文字來(lái)源：醫(yī)藥星期三

圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)

編輯：彭海波 曾旻 曹琤媛

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