大血管閉塞所致急性缺血性卒中危害性大,特別是后循環(huán)大血管閉塞,致死率可高達(dá)50% [1]?急性期治療是缺血性卒中救治的關(guān)鍵,20 世紀(jì)90 年代出現(xiàn)的靜脈溶栓為近幾十年來為數(shù)不多的突破性進(jìn)展之一,然而對于長度超過8 mm 的腦血栓,靜脈溶栓療效有限[2]?為了提高這部分患者的良好預(yù)后,諸多研究者持續(xù)對取栓器械進(jìn)行改良以及優(yōu)化患者篩選方案?2015 年,5 項(xiàng)治療急性大血管閉塞的隨機(jī)對照機(jī)械取栓試驗(yàn)結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)靜脈溶栓相比,前循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者經(jīng)支架機(jī)械取栓治療后神經(jīng)功能預(yù)后顯著改善[3-7]?隨后多國指南對其進(jìn)行了高級別證據(jù)推薦[8-9]?

既往指南推薦使用支架取栓,抽吸取栓方式并未納入推薦范圍?2019 年一項(xiàng)對比抽吸取栓與可回收支架取栓的隨機(jī)對照研究:抽吸取栓對比支架取栓作為大血管閉塞取栓一線療法(aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion,COMPASS)研究[10]結(jié)果顯示,抽吸裝置取栓效能不劣于可回收支架裝置,同年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會也更新指南將抽吸作為不劣于可回收支架取栓的一線治療方法進(jìn)行推薦[11]?上述研究都聚焦前循環(huán)取栓,后循環(huán)取栓循證學(xué)依據(jù)相對匱乏,目前國際上已有椎-基底動脈閉塞血管內(nèi)治療對比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion,BEST)[12]及基底動脈閉塞性卒中血管內(nèi)治療(endovascular  therapy  for stroke due to basilar-artery occlusion,  BASICS) [13]2 項(xiàng)后循環(huán)取栓隨機(jī)對照研究,但其均未得到取栓治療優(yōu)于單純藥物治療的陽性結(jié)果?但分析其原因可能是與BEST 研究中原本隨機(jī)到保守藥物治療組的患者跨組至手術(shù)組例數(shù)較多,以及BASICS 研究時(shí)間從2011 年開始至2019 年結(jié)束,納入患者時(shí)間跨度較長,期間技術(shù)材料發(fā)生較大變化有關(guān)?鑒于后循環(huán)大血管閉塞的危害性及機(jī)械取栓在前循環(huán)大血管閉塞中獲得的巨大成功,故臨床上后循環(huán)取栓仍在普遍開展?后循環(huán)抽吸取栓對比支架取栓的效果是否存在差異,目前研究十分有限,國際上僅有少數(shù)研究報(bào)道[14-15],國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)匱乏?與前循環(huán)取栓相比,后循環(huán)抽吸取栓技術(shù)上取栓材料更容易到位,避免了取栓支架的使用,對血管的干擾更小,可能存在一定優(yōu)勢?因此,本研究旨在通過回顧性分析后循環(huán)取栓患者,探討抽吸取栓與支架取栓在這類患者中有效性及安全性的異同?

回顧性連續(xù)納入自2017 年1 月至2020 年9 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性后循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]?所有患者為后循環(huán)大血管急性閉塞,未累及前循環(huán),閉塞血管經(jīng)頭部CT血管成像(CTA)或DSA 檢查證實(shí)?患者符合急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的適應(yīng)證?本研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理號:2020048),患者或其家屬簽署了診療知情同意書?

納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡> 18 歲;此次入院發(fā)病前改良Rankin 量表(mRS)評分< 2 分;缺血性卒中由椎動脈或基底動脈閉塞引起;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[16]≥6 分;頭部CT 平掃Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)[17]≥6 分;發(fā)病至穿刺時(shí)間<6 h?排除標(biāo)準(zhǔn):患者同時(shí)合并腦出血;存在急性前循環(huán)大血管閉塞;對比劑過敏;哮喘?腎功能不全等對對比劑不能耐受;血小板計(jì)數(shù)<50 ×109 個(gè)/ L;難以完成隨訪?

收集所有患者性別?年齡?腦血管疾病危險(xiǎn)因素(包括高血壓病?糖尿病?高脂血癥?冠心病?心房顫動?既往卒中?吸煙等)[18]?入院時(shí)NIHSS 評分?急性卒中Org10172 治療試驗(yàn)(trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型[16]等基線資料,以及是否靜脈溶栓?發(fā)病至穿刺時(shí)間?麻醉方式?血栓栓塞部位?穿刺至閉塞血管成功再通時(shí)間?取栓后改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分級?取栓后癥狀性腦出血?非癥狀性腦出血?操作并發(fā)癥及患者術(shù)后90 d 隨訪mRS 評分[19]等臨床資料?

高血壓病診斷采用2017 年美國預(yù)防?檢測?評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會制定的標(biāo)準(zhǔn):本次缺血性卒中發(fā)病之前非同日2 次測量血壓:收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg;或血壓雖低于140 /90 mmHg,但既往診斷為高血壓病正在使用降壓藥物治療者[20]?

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2020 年美國糖尿病協(xié)會公布的標(biāo)準(zhǔn):此次缺血性卒中作前空腹血糖≥7. 0 mmol/ L 或者餐后2 h 血糖≥11. 1 mmol/ L,或者追溯患者病史中有糖尿病的癥狀,且2 次隨機(jī)血糖均≥11. 1 mmol/ L;既往已明確診斷糖尿病[21]?

閉塞血管成功再通定義為mTICI 分級為2b 或3 級?mTICI 分級中,0 級為閉塞血管遠(yuǎn)端無任何血流灌注恢復(fù);1 級為僅有微量前向血流通過閉塞段,遠(yuǎn)端分支充盈很少且緩慢;2a 級為遠(yuǎn)端缺血區(qū)有少部分血流灌注(再灌注面積低于50% );2b 級為遠(yuǎn)端缺血灶有部分血流灌注(再灌注面積超過50% );3 級為遠(yuǎn)端缺血灶完全恢復(fù)順行血流再灌注?其中2b 級及3 級血流判定為機(jī)械取栓后閉塞血管成功再通[22]?

根據(jù)海德堡出血分類標(biāo)準(zhǔn)確定機(jī)械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血診斷及分類[23]?按解剖學(xué)特征顱內(nèi)出血被分為8 種亞型,即出血性梗死1 型(散在的小出血點(diǎn),無占位效應(yīng))?出血性梗死2 型(出血點(diǎn)融合為斑片狀,但無占位效應(yīng))?實(shí)質(zhì)血腫1 型(無占位效應(yīng),且梗死區(qū)內(nèi)血腫體積< 30% 梗死體積)?實(shí)質(zhì)血腫2 型(血腫體積≥30%梗死體積,且存在明顯占位效應(yīng))?遠(yuǎn)隔部位實(shí)質(zhì)血腫(梗死遠(yuǎn)隔部位血腫)?腦室出血?蛛網(wǎng)膜下腔出血?硬膜下血腫?癥狀性顱內(nèi)出血的定義:術(shù)后顱內(nèi)出血符合以下任意一個(gè)條件,即(1)NIHSS 評分與癥狀加重前相比總分增加>4 分;(2)任何一項(xiàng)NIHSS 子項(xiàng)目評分增加超過2 分;(3)導(dǎo)致氣管插管?去骨瓣減壓等重要的干預(yù)措施?無癥狀性顱內(nèi)出血的定義為:顱內(nèi)出血不滿足上述癥狀性顱內(nèi)出血定義,患者臨床癥狀也未發(fā)生明顯變化?對于實(shí)質(zhì)血腫2 型的顱內(nèi)出血,如果出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,不管是由于合并出血亦或是腦梗死本身所致,都判定為癥狀性顱內(nèi)出血?對于出血性梗死1 型?出血性梗死2 型及實(shí)質(zhì)血腫1 型的出血,如是由于腦梗死所導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化,則判定為無癥狀性顱內(nèi)出血?

依據(jù)患者首次采用的取栓方式將患者分為抽吸取栓組及支架取栓組?

患者均于入院后快速完善術(shù)前準(zhǔn)備,包括血常規(guī)?凝血功能及心電圖等檢查?時(shí)間窗內(nèi)無靜脈溶栓禁忌證者先于術(shù)前予以靜脈溶栓治療?通過DSA或術(shù)前CTA,確定為椎動脈或者基底動脈閉塞所致后循環(huán)急性腦梗死?

后循環(huán)取栓術(shù)簡要過程如下:成功穿刺股動脈后,置入8 F 股動脈鞘,行腦血管造影,明確靶血管?將8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis 公司,美國)或者0. 88 Neuroun MAX(Penumbra 公司,美國)送入病變側(cè)椎動脈或者優(yōu)勢椎動脈,若為基底動脈閉塞且雙側(cè)椎動脈大小相仿,則送入左側(cè)椎動脈?采用抽吸取栓技術(shù)時(shí),通過導(dǎo)引導(dǎo)管送入ACE 抽吸導(dǎo)管(Penumbra公司,美國)或者較柔軟的中間導(dǎo)管,如Sofia(Microvention 公司,美國)?Catlys(Stryker 公司,美國)?TracLine(山東禾木中國生物工程有限公司,中國)?NeuroBridge(Acandis 公司,德國)?RuiFly(湖南瑞康通科技發(fā)展有限公司,中國)?REACT(Medtronic 公司,美國)?天巡(蘇州中天醫(yī)療器械科技有限公司,中國)?銀蛇(珠海通橋醫(yī)療科技有限公司,中國)?抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管在即將接觸血栓時(shí),即通過一個(gè)50 ml 注射器給予初始負(fù)壓,接觸到血栓核心部位后,采用抽吸泵負(fù)壓抽吸,或者2 個(gè)50 ml 注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸?若3 次抽吸仍失敗,或者抽吸后發(fā)現(xiàn)血管病變?yōu)閯用}粥樣硬化狹窄閉塞,采用支架取栓?球囊擴(kuò)張或者支架置入進(jìn)行補(bǔ)救?若采取支架取栓,將支架微導(dǎo)管送入血栓遠(yuǎn)端2 cm左右,通過支架微導(dǎo)管釋放取栓支架后進(jìn)行取栓?取栓后造影或者路圖下觀察血管再通情況,若血管未成功再通,繼續(xù)取栓步驟或者進(jìn)行補(bǔ)救措施?

血管成功再通患者術(shù)后收縮壓控制在120 ~140 mmHg,若血管未完全再通,術(shù)后維持基礎(chǔ)血壓;術(shù)后即刻及24 h 常規(guī)復(fù)查頭部CT 平掃?考慮發(fā)病機(jī)制為動脈粥樣硬化患者,若未經(jīng)靜脈溶栓,患者復(fù)查頭部CT 示無癥狀性出血,予以鹽酸替羅非班靜脈泵入,或者予以氯吡格75 mg(1 次/ d)及阿托伐他汀鈣20 mg(1 次/ d),每晚口服,靜脈抗血小板聚集藥物鹽酸替羅非班與口服抗血小板聚集藥物疊加6 h 后停用靜脈抗血小板聚集藥物;若靜脈溶栓患者,術(shù)后24 h 復(fù)查頭部CT 示無癥狀性出血,則啟動抗血小板聚集治療?若考慮栓塞所致,在發(fā)病2 ~14 d 啟動抗凝治療[24]?其余內(nèi)科治療方案按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]進(jìn)行?

主要結(jié)局指標(biāo)為患者術(shù)后90 d 隨訪mRS 評分[19],次要結(jié)局指標(biāo)為取栓血管成功再通?操作并發(fā)癥(新發(fā)栓塞[25]?血管破裂[26]?動脈夾層[27])及術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血?

通過門診或者電話隨訪患者術(shù)后90 d mRS 評分[19],mRS 評分0 ~6 分,0 ~2 分定義為預(yù)后良好,3 ~6 分為預(yù)后不良,其中6 分為患者死亡?

采用SPSS 23. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)?計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smimo 法?符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x- ± s 表示,組間兩樣本均數(shù)的比較采用Student′s t 檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)?分類變量以例數(shù)和百分比[例(% )]表示,組間比較采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法?采用雙側(cè)檢驗(yàn),P < 0. 05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

共計(jì)納入82 例患者,其中抽吸取栓組37 例,支架取栓組45 例?兩組患者的年齡?性別等人口學(xué)特征以及高血壓病?糖尿病?高脂血癥及吸煙等腦血管病高危因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P > 0.05)?入院隨機(jī)血糖?血壓?入院基線NIHSS 評分及ASPECTS?靜脈溶栓比例等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0. 05)?卒中發(fā)病機(jī)制中,2 組TOAST 分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0. 01),心源性栓塞型患者均占比最高,抽吸取栓組心源性栓塞型患者比例高于支架取栓組(P =0. 04)?見表1?

兩組患者發(fā)病至穿刺時(shí)間?麻醉方式?閉塞部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0. 05)?抽吸取栓組需要補(bǔ)救措施的患者比例較支架取栓組更高(P =0.01)?穿刺至血管再通時(shí)間抽吸取栓組顯著少于支架取栓組(P =0. 01)?血管成功再通率及取栓次數(shù)兩組患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P > 0. 05)?見表2?

術(shù)中癥狀性及無癥狀性顱內(nèi)出血比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0. 05)?抽吸取栓組操作總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于支架取栓組(P = 0. 03)?見表3?

兩組術(shù)后90 d 隨訪mRS 分布圖見圖1?術(shù)后90 d 隨訪,抽吸取栓組患者良好預(yù)后比例?死亡比例與支架取栓組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值分別為0. 83?0. 77)?

本研究結(jié)果顯示,兩組患者基線資料基本匹配,但抽吸取栓組心源性栓塞后循環(huán)病變患者的比例較高;發(fā)病6 h 之內(nèi),ASPECTS > 6 分的急性后循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者,首選抽吸取栓可能可以獲得與首選支架取栓相仿的治療效果;同時(shí)抽吸取栓組患者的操作并發(fā)癥發(fā)生率較支架取栓組少,股動脈穿刺成功至血管再通所需的時(shí)間也較短?

機(jī)械取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致缺血性卒中的循證學(xué)依據(jù)充足,但后循環(huán)相對匱乏?BEST 研究[12]為國際上第1 項(xiàng)后循環(huán)取栓隨機(jī)對照試驗(yàn),該研究納入發(fā)病8 h 內(nèi)的基底動脈及椎動脈閉塞后循環(huán)卒中患者131 例,隨機(jī)分為機(jī)械取栓組66 例和單純藥物治療組65 例,但研究后期由于單純藥物治療組跨組至機(jī)械取栓組的病例較多,因此研究提前終止?盡管如此,該研究仍得到令人振奮的結(jié)果,即機(jī)械取栓組術(shù)后90 d mRS 評分0 ~ 3 分的患者比例是單純藥物治療組的1. 74 倍,校正單純藥物治療組跨組至機(jī)械取栓組后,獲益為2. 9 倍?同年,急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療的全國多中心臨床登記研究[急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療研究(endovascular treatment for acute basilar artery occlusion study,BASILAR)]結(jié)果表明,與單純藥物治療比較,血管內(nèi)治療可以顯著改善患者預(yù)后[90 d mRS 評分為3 分或以下患者比例血管內(nèi)治療組顯著高于單純藥物治療組,其校正后OR 及95% CI為4. 70(2. 53 ~ 8. 75),P < 0. 01]并降低90 d 病死率[校正后OR 及95% CI 為2. 93(1. 95 ~ 4. 40),P <0.01][28]?BASICS 研究是由全球7 個(gè)國家23 家中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照的研究[13],該研究共納入300 例后循環(huán)大血管閉塞患者(藥物治療組146 例,血管內(nèi)治療組154 例),其結(jié)果顯示,血管內(nèi)治療與藥物治療在良好的功能結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[血管內(nèi)治療組與藥物治療組患者中分別有68 例(44. 2% )?55 例(37. 7% )出現(xiàn)良好功能預(yù)后(RR = 1. 18,95% CI:0. 92 ~1. 50),癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為4. 5% ?0. 7% (RR =6. 9,95% CI:0. 9 ~ 53. 0);90 d 時(shí)的病死率分別為38. 3% 和43. 2%(RR = 0. 87,95%% CI:0. 68 ~ 1. 12)],但主要結(jié)局的寬置信區(qū)間提示其結(jié)果不能完全排除血管內(nèi)治療的獲益?

目前首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的基底動脈閉塞:中國血管內(nèi)治療試驗(yàn)(basilar artery occlusion:Chinese endovascular trial, BAOCHE)研究及陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院BASILAR 2 研究也仍在進(jìn)行中?由于基底動脈富含穿支血管,其閉塞累及運(yùn)動及感覺神經(jīng)核團(tuán)諸多,所致卒中具有高致死率以及高致殘率,在臨床中不容忽視;且后循環(huán)發(fā)生缺血性卒中后,患者的臨床癥狀通常比較重,即使及時(shí)開通血管,其預(yù)后總體上較前循環(huán)差,故對于基底動脈閉塞的最佳治療方式?是否應(yīng)推行血管內(nèi)治療以及開通血管時(shí)間窗等問題,尚存一些爭議?但在臨床實(shí)踐中,對于該類患者,大部分研究者持積極態(tài)度?

本研究抽吸取栓的操作并發(fā)癥發(fā)生率較支架取栓組低的可能原因是:(1)抽吸取栓所采用的抽吸導(dǎo)管或者是注冊為中間導(dǎo)管的產(chǎn)品,其上市時(shí)間較支架取栓組所常用的Navein 中間導(dǎo)管晚,其產(chǎn)品本身材料更加柔軟,在迂曲血管通過性?到位能力等方面有一定優(yōu)勢?(2)這些最新上市的產(chǎn)品,新增的頭端柔軟端對血管的刺激更小,對血管壁的沖擊力也更小?(3)抽吸取栓相對于支架取栓,操作步驟更少,部分手術(shù)在通過三軸系統(tǒng)將抽吸工具送達(dá)血栓近心端時(shí)可以無需微導(dǎo)管微導(dǎo)絲穿過血栓,減少了誤入細(xì)小分支而導(dǎo)致血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)?抽吸取栓在股動脈穿刺成功至血管再通所需的時(shí)間方面有優(yōu)勢,主要原因可能是其操作步驟更為簡化,無需輸送取栓支架且支架打開后無需等待支架與血栓充分契合?其次,若未實(shí)現(xiàn)一次性血管再通,抽吸導(dǎo)管及性能優(yōu)異的中間導(dǎo)管可以迅速抵達(dá)血栓近心端進(jìn)行第2 次取栓,節(jié)約了清洗取栓支架上附著血栓及再次組裝取栓支架等步驟?盡管從抽吸取栓血管穿刺至血管再通時(shí)間短?操作并發(fā)癥少,但良好預(yù)后方面抽吸取栓并未顯示出較支架取栓有優(yōu)勢?這可能是由于抽吸取栓操作時(shí)間雖然短于支架取栓,但發(fā)病至血管再通時(shí)間兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)操作并發(fā)癥總體占比不高,一些小栓子逃逸對功能預(yù)后影響也并不顯著?

本研究也存在一些局限性?首先,我們的研究結(jié)果來自單中心的回顧性觀察性研究而非隨機(jī)對照研究?回顧性研究存在一些不足,無法排除一些可能的混雜因素?第二,本研究的影像結(jié)果未經(jīng)過獨(dú)立的核心影像實(shí)驗(yàn)室評估,存在一定偏倚?第三,在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中,具有多款抽吸或中間導(dǎo)管可使用,這些產(chǎn)品之間的性能存在一定差異,但本研究開展期間,國內(nèi)可以使用的抽吸導(dǎo)管僅有一款,某種程度上影響了結(jié)果的可靠性?同時(shí),既往研究中,對前循環(huán)動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上的急性閉塞,支架取栓較抽吸取栓有優(yōu)勢?本研究中,盡管心源性栓塞比例較動脈粥樣硬化高,但也未發(fā)現(xiàn)抽吸取栓療效優(yōu)于支架取栓?因此本研究結(jié)果的臨床推廣仍需謹(jǐn)慎?

本研究表明,急性后循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者,首選抽吸取栓技術(shù)可以獲得與支架取栓相仿的血管成功再通率及良好預(yù)后,同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間?首選抽吸取栓技術(shù)可能是后循環(huán)大血管閉塞治療的一線方法,基于上述結(jié)果,進(jìn)一步直接比較兩種取栓策略在治療急性后循環(huán)缺血性卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)是有必要的?同時(shí)對不同發(fā)病機(jī)制患者進(jìn)行研究,以發(fā)現(xiàn)不同取栓技術(shù)更適合哪一類患者對臨床診療也有裨益?