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妙用四逆系安危 ——吳佩衡四逆湯類(lèi)醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述 吳佩衡（1886—1971），名錘權(quán)，字佩衡，四川會(huì)理縣人，云南四大名醫(yī)之一。強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為中醫(yī)理論的精髓，臨床遵從張仲景《傷寒論》與晚清鄭欽安《醫(yī)法園通》中的學(xué)術(shù)思想，善于使用經(jīng)方，每以四逆湯救危解厄，擅用附子，膽識(shí)過(guò)人，對(duì)疑難重證，失治、誤治病例，常投大劑附子力挽沉疴。尤以20世紀(jì)40年代治愈昆明市市長(zhǎng)曾某獨(dú)子和省立昆華醫(yī)院院長(zhǎng)秦某獨(dú)子的傷寒重癥而名噪一時(shí)。處方每劑附子輕輒用60克，重則250～500克，甚至有時(shí)晝夜服兩劑，劑量之大，世所罕見(jiàn)，名聞天下，因獲“吳附子”雅號(hào)，視為火神派的重要傳人。解放后曾任云南中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)等職，桃李滿(mǎn)門(mén)。主要著作有：《麻疹發(fā)微》、《吳佩衡醫(yī)案》、《吳佩衡中藥十大主帥古今談》、《附子的藥理及臨床應(yīng)用問(wèn)題》、《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》等。 已故云南中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)吳佩衡老中醫(yī)，懸壺六十余載，積驗(yàn)甚豐，對(duì)陽(yáng)虛陰寒證的辨治尤具卓見(jiàn)。他尊崇《傷寒論》中溫扶陽(yáng)氣之大法，擅長(zhǎng)運(yùn)用四逆之輩振奮心腎之陽(yáng)?！秴桥搴忉t(yī)案》堪為一部活用溫法之專(zhuān)著，其所載86則醫(yī)案中有51案采用四逆湯施治，且量重效著，今就其具體的辨析應(yīng)用，略陳膚淺之見(jiàn)于后。 一、助衛(wèi)陽(yáng)，解表散風(fēng)寒 風(fēng)寒濕邪侵犯人體，若其人素體陽(yáng)虛不足，可出現(xiàn)太陽(yáng)傷寒證，或?yàn)樘賰筛凶C，或者表現(xiàn)為“身體痛、手足寒、骨節(jié)痛、脈沉”之風(fēng)寒水氣停留于關(guān)節(jié)間的證候。對(duì)此，吳老常宗“善治者，治皮毛”之論，以四逆湯合溫散表寒之麻黃、桂枝、細(xì)辛、蔥白等復(fù)方以圖之。并遵程鐘齡“氣虛無(wú)火之人陽(yáng)氣素微，一旦客寒乘之，則溫劑宜重，且多服亦無(wú)傷”之言，每用大劑，祛邪務(wù)盡。如小兒急驚風(fēng)病朱小弟生甫2個(gè)月，稟賦單薄，因感受風(fēng)寒而致身熱咳嗽，不思乳，多啼，前醫(yī)數(shù)投清熱解表、追風(fēng)鎮(zhèn)驚等法，竟至沉迷不乳，體若燔炭，咳嗽喘掙不已，痰聲轆轆，時(shí)作角弓抽掣，自汗肢冷，奄奄一息。吳老辨證，察其面唇均含青色，指紋青黑透關(guān)，舌白而膩，斷為非陽(yáng)明壯熱致肝熱動(dòng)風(fēng)，乃風(fēng)寒誤治，引邪入于陰分，迫使虛陽(yáng)外越。治當(dāng)扶陽(yáng)祛寒，投附片20克，炮姜6克，半夏6克，細(xì)辛2克，生麻黃茸2克，茯苓10克，甘草3克，頻頻喂服，1劑熱退近半，咳減吮乳，抽掣停止，再劑病愈。 再如太陽(yáng)少陰兩感于寒證張某一案，患者感受風(fēng)寒，初起即身熱惡寒，頭疼體痛，沉迷嗜臥（即少陰病之但欲寐?tīng)睿?，渴喜熱飲而不多，脈沉細(xì)緊，舌苔白滑，舌質(zhì)青紫。證屬腎氣素虧，坎陽(yáng)內(nèi)弱，無(wú)力抗邪，以致風(fēng)寒乘虛直入少陰。治以仲景麻附細(xì)辛湯加桂枝尖12克溫經(jīng)解表，輔正除邪，一劑即汗出熱退。但頭暈咳嗽，神疲乏力，診為肺寒未清，復(fù)用四逆湯驅(qū)散余寒，合二陳湯、細(xì)辛、五味子收溫化痰濁之功，諸癥遂愈。 再如少陰頭痛病鄧某，受寒后誤服辛涼之劑，病經(jīng)10余日，頭痛如劈，午后惡寒體痛，舌苔白滑，不渴飲，脈沉弱無(wú)力。他診為寒客少陰，阻礙清陽(yáng)不升，陰邪上攻于頭所致?！独鋸]醫(yī)話(huà)》曰：“太陰、少陰二經(jīng)雖不上頭，然痰氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛。”吳老投以四逆湯加麻黃、細(xì)辛、羌活，2劑即瘥。 再如王女少陰咽痛，因寒起病，咽痛不適，頭痛，惡寒，體痛，痰涎壅盛，水漿不能下咽，咽紅腫起白泡而潰爛。苔白滑，脈沉細(xì)緊。證屬寒入少陰，曾誤服苦寒清熱，致使陰邪夾寒水上逼，虛火上浮。投以四逆湯加麻黃、細(xì)辛、肉桂（研末，泡水兌服）。采用這種扶陽(yáng)祛寒、引陽(yáng)歸舍之法僅1劑則寒熱退，咽部腫痛減半，再劑則痛去七八，3劑病盡。 還有風(fēng)濕關(guān)節(jié)痹痛病田某之妻一案，患女右手關(guān)節(jié)疼痛發(fā)麻，自覺(jué)骨間灼熱，但又見(jiàn)寒生畏，曾服前醫(yī)四逆湯加白術(shù)、當(dāng)歸等劑，疼痛未減，病勢(shì)固著不休。吳老認(rèn)為前醫(yī)應(yīng)用姜、附辛溫化寒濕之中又雜以歸、術(shù)之壅膩，猶如閉門(mén)捉寇，邪氣難化，遂投以四逆湯加桂枝、細(xì)辛、茯苓而愈。此等佳案，均可師法。 前賢曰：“疹毒屬陽(yáng)，宜乎涼散?！薄队卓茰?zhǔn)繩》更指出：“大抵疹欲出未出之際，雖寒勿用桂枝，雖虛勿用參術(shù)，雖嘔而無(wú)痰勿用半夏、南星?！备乓蚵檎顚訇?yáng)邪熱毒之故。然吳老未為此說(shuō)所拘，曾著《麻疹發(fā)微》一書(shū)，強(qiáng)調(diào)“小兒是稚陽(yáng)而非純陽(yáng)，不宜過(guò)于表散，更不宜動(dòng)輒使用耗散元?dú)庵鍥隹嗪幬??！闭J(rèn)為“凡屬虛寒的小兒，只有放膽使用四逆、白通等湯，才易挽回頹絕?！薄秴桥搴忉t(yī)案》一書(shū)中轉(zhuǎn)引了《麻疹發(fā)微》中的9則驗(yàn)案，多是用四逆湯治愈的。例如2歲陳孩一案，患兒發(fā)熱4天，頭面隱隱現(xiàn)紅疹，色淡紅不鮮，兼見(jiàn)昏迷、咳嗽、泄瀉。因其體弱未敢過(guò)于涼表，予四逆湯，其中附子量為24克，以生姜易干姜，配合麻黃5克，細(xì)辛3克，廣陳皮6克，法半夏6克，1劑即疹漸出，色紅潤(rùn)。但仍發(fā)迷無(wú)神，再以白通湯1劑，終于轉(zhuǎn)危為安。 評(píng)述：在“麻疹誤服表涼藥轉(zhuǎn)陰證”的按語(yǔ)中再次指出：“倘再誤施寒涼……必致衰脫。故無(wú)論痧麻痘疹，……不可固守一法，證現(xiàn)陰象，必須救陽(yáng)。”良言諄諄誠(chéng)可貴。 二、補(bǔ)脾腎，溫燥祛水濕 脾腎二臟為人身先后天之本，脾腎陽(yáng)氣的衰減必將促使病情惡化，故吳老則極重視溫扶脾腎之陽(yáng)氣。由于“四逆乃溫下焦、中焦之法”（徐靈胎語(yǔ)），遂常用此方增味，通過(guò)溫陽(yáng)健脾、燥濕利水以治各種脾腎陽(yáng)虛、寒濕作祟的疾患，每每取效。如痰飲咳嗽病李某，咳喘已八九年，咳痰氣喘，胸悶，頭痛目眩，面色青暗，目下浮起如臥蠶，畏食酸冷，入夜難眠，行臥維艱，值陰雨天寒尤甚，苔白滑膩，脈左弦右滑，兩尺弱，心脈細(xì)短，肺脈滑大，按之則空。證屬脾腎兩虛，飲邪內(nèi)泛，脾不運(yùn)化，腎虛不納，清陽(yáng)不升，濁陰不降，投以麻細(xì)四逆湯加半夏、茯苓、桂枝、五味子，使喘平痰少，病退神充，后合黃芪、白術(shù)調(diào)理而愈。 而哮喘病鄭女，自幼體弱，病已多年，乃轉(zhuǎn)成慢性哮喘?？淘\身孕四月，咳嗽短氣而喘，痰多色白，咽喉不利，面色淡而少華，目眶口唇青烏，胸悶納呆，夜間喘甚難以平臥，舌苔白滑厚膩，舌質(zhì)青，脈弦滑，沉取則弱而無(wú)力。證屬風(fēng)寒內(nèi)伏，肺腎氣虛，投溫化痰濕法，擬方麻細(xì)四逆湯加半夏、甘草、桂枝、杭白芍等，調(diào)治20余劑，癥情平息。至足月順產(chǎn)一子。 評(píng)述：患者為孕婦，吳老不僅投用附子、半夏等妊娠忌用藥物，而且未囿于十八反，甚至附片用量達(dá)到100～200克，其理何在？他指出：“烏、附、半夏，生者具有毒性，固不能服，但只要炮制煎煮得法，去除毒性，因病施用，孕婦服之亦無(wú)妨礙。婦人懷孕，身為疾病所纏，易傷胎氣而不固。因證立方用藥，務(wù)使邪去而正安，此實(shí)為安胎、固胎之要義。”吳老思循經(jīng)義“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，膽大心細(xì)，多有所驗(yàn)。 再如痰喘咳嗽兼氣虛便秘的劉某之父，咳喘痰多，喜熱飲，納呆，腹脹且痛，大便秘結(jié)20日，小便赤而長(zhǎng)，神疲氣弱，舌苔白膩，脈沉遲無(wú)力。證系脾腎陽(yáng)虛，中土失運(yùn)，投以四逆湯加細(xì)辛、五味子、白術(shù)、茯苓、杭白芍，后以四逆湯加茯苓、肉桂、砂仁、黃芪而治愈。又如虛勞咳嗽病張某，已病數(shù)月，痰嗽不爽，咳聲嘶啞，咯血，耳鳴目花，氣短而喘，精神疲憊，舌根白膩，脈來(lái)虛數(shù)無(wú)力。證屬素稟不足，腎陽(yáng)內(nèi)虛不能鎮(zhèn)納陰邪，虛陽(yáng)無(wú)力統(tǒng)攝血液，乃一派陽(yáng)虛陰寒之象，非陰虛火旺之肺燥咯血可比，遂以四逆湯加大棗為主方，2劑后咳平血止，精神漸復(fù)，后仍以此方出入調(diào)理而愈。以上幾案也顯現(xiàn)仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的宗旨，取效十分顯著。 所載厥陰證海某一案更可啟迪讀者。患者行剖宮產(chǎn)后失血過(guò)多，輸血搶救后突然高熱達(dá)40℃以上，用抗生素后雖體溫略降，但神昏，面唇青灰，呼吸困難，用大量西藥輸液無(wú)效，某醫(yī)投麻杏石甘湯1劑，更見(jiàn)十指連甲青烏，舌質(zhì)青紫，呼吸起落似潮，脈弦硬緊，無(wú)力而空。吳老會(huì)診，辨其已成邪入厥陰之真臟病。系下焦真陽(yáng)不升，上焦陰邪不降，遂用大劑回陽(yáng)飲（四逆湯加肉桂），并先予10克肉桂泡水急救，再繼服四逆湯，藥后嘔吐痰涎而諸癥稍緩。再診則續(xù)加二陳湯及丁香、細(xì)辛助燥濕利水、溫化痰涎之力。漸見(jiàn)好轉(zhuǎn)后，血培養(yǎng)證實(shí)系“耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴(yán)重型肺膿腫”，吳老宗祛邪務(wù)盡之意，復(fù)進(jìn)麻杏四逆加陳皮，4劑后諸癥若失。如此重證，僅易方4次，且始終以四逆湯合燥濕利水藥損益，共服附子近千克，令人叫絕。按語(yǔ)云：古有“病大藥大，病毒藥毒”之說(shuō)，故面臨危重證候勿須畏懼藥毒而改投輕劑。否則，杯水車(chē)薪，敷衍塞責(zé)，貽誤病機(jī)，則危殆難挽矣。 朱丹溪曰：“客寒暴痛，兼有食積者，可用桂枝，不可遽用人參?！眳抢项H有同感，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“扶陽(yáng)驅(qū)寒，宜溫不宜補(bǔ)；溫則氣血流通，補(bǔ)則寒濕易滯。”在諸多消化系統(tǒng)疾病的施治中尤體現(xiàn)了這種用藥特色。如脘腹痛病證張某之妻，10余日來(lái)飲食不進(jìn)，微喜熱飲，雖惡寒但不發(fā)熱，心痛徹背，時(shí)時(shí)感覺(jué)腹中有氣上沖心胸，心慌，嘔吐，觸之腹內(nèi)有緊硬痞塊，痛不可當(dāng)。緣由前醫(yī)曾于腹部注射某藥，其后針處硬結(jié)突起且擴(kuò)展大如碗口，舌苔白滑兼灰黑色，脈細(xì)遲欲絕。證系肝腎陰邪為患，復(fù)因針處受寒，陰寒夾水邪上逆，凌心犯胃所致，乃以大劑四逆湯（附子130克，干姜60克）合丁香、肉桂、茯苓、白胡椒燥濕利水，1劑而痛減。 另一寒濕胃痛顧某，患者原腎氣虛，脾濕素重，當(dāng)炎熱夏季常食生冷，夜臥貪涼，復(fù)受冷風(fēng)所襲，致脘腹疼痛不止，痛極則徹及心胸腰背，水谷不下，汗出淋漓，睡臥不安，時(shí)時(shí)呻吟，顏面青暗，舌苔白滑，舌質(zhì)青色，脈來(lái)一息兩至半，沉遲無(wú)力，手足厥冷。證屬肝腎之陰氣夾寒水脾濕凝聚三焦，凌心犯胃，陽(yáng)氣不運(yùn)。吳老先以肉桂10克研末泡水服之，服后旋即嘔吐涎沫，繼以吳萸四逆湯（附子100克，干姜30克）加公丁香、白胡椒（搗末吞服），2劑則諸痛俱瘥。仿照此法治療者，還有虛寒胃痛徐某一案，投用吳萸四逆湯加味解除了危急之癥。 再如脅痛病證魏某，患“肝炎”半年，右脅疼痛，目睛發(fā)黃，色晦暗，面色黃而帶青，溲短色深如茶，大便時(shí)溏，舌苔白而厚膩，舌邊夾青色，脈緩弱。證系里寒內(nèi)盛，土濕木郁，治當(dāng)溫化寒濕，予茵陳四逆湯加肉桂、川椒、細(xì)辛燥濕，加敗醬草、薏苡仁利水，合佛手、青皮、木香舒肝達(dá)木，8劑后痊愈。 又如肝性水腫胡某，因肝硬化腹水、鼓脹而入院。其病初始因紅白痢疾1月余而漸漸發(fā)展至腹水腫脹之證，面色黃暗，神情淡漠，腹部鼓脹，小腹墜脹，尿短少，飲食不進(jìn)，舌苔白滑，舌質(zhì)青色，脈象緩弱。證屬下痢日久而脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)停，肝氣郁結(jié)所致。法當(dāng)溫中扶陽(yáng)，化氣逐水，投四逆五苓散，并同時(shí)以大戟、芫花、甘遂各等量為末，每日服6~10克。二診后以上方為主，溫化扶陽(yáng)不變，月余即水消納增。 評(píng)述：對(duì)此等陰寒腹水證的治療，按語(yǔ)指出：“一如離照當(dāng)空，一如鑿渠引水，寒水堅(jiān)冰何得不去焉！”今人習(xí)用“鑿渠引水”，而不敢過(guò)用“離照當(dāng)空”，頗憾！ 此外，吳老將四逆湯合燥濕利水法還靈活地運(yùn)用于其他病證的治療中。例如腎性水腫沈某，1年多來(lái)因慢性腎炎治療無(wú)效而致腹水腫脹，面部浮腫，目下如臥蠶狀，面色蒼白晦滯，口唇青烏，下肢浮腫，按之凹陷不易復(fù)起，身重臥床而難于轉(zhuǎn)側(cè)，神情倦怠，口淡不思飲食，小便短少，腰背酸脹，腹中撐脹，舌苔滑而灰黑，舌質(zhì)潤(rùn)淡而夾青，脈象沉遲無(wú)力。證系脾腎陽(yáng)虛，水寒土濕，寒水泛濫，治當(dāng)溫寒扶陽(yáng)，化氣利水，予四逆五苓散加川椒、薏苡仁、砂仁、黑丑，隨證而施，4劑后寒水陰邪消除殆盡。 又如石淋病黃某，腰痛數(shù)年，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右腎腎盂有10粒結(jié)石，小如花椒，大如蠶豆，因體弱不耐手術(shù)。吳老診其舌苔白滑而厚膩，脈沉遲無(wú)力，腰痛延及腹部及宗筋，畏寒肢冷，證屬寒濕不化，結(jié)石于腎。治當(dāng)溫腎扶陽(yáng)，溫以化之，投以四逆湯加杜仲、桂枝、肉桂、細(xì)辛、茯苓，服藥11劑后相繼排出結(jié)石4粒。繼以溫化法治療，前后服藥數(shù)十劑，腰痛不作，結(jié)石排盡，恢復(fù)健康。 再如胸痹心痛病證楊某，前醫(yī)予桂附理中湯，重用參、術(shù)，加當(dāng)歸，病勢(shì)未減。每每發(fā)作則心胸撮痛，痛徹肩背，面唇發(fā)青，冷汗淋漓，脈息遲弱，昏絕欲斃。證系下焦陰邪夾寒水上凌心肺之陽(yáng)，然寒水已犯中宮，驟以參、術(shù)、當(dāng)歸峻補(bǔ)，有如高筑堤堰堵截水道，水邪仍無(wú)所出之路，故不宜壅補(bǔ)過(guò)早，法當(dāng)振奮心陽(yáng)，則陰寒之水邪能散矣。遂投方四逆湯（附子100克，干姜30克）加薤白、瓜蔞、肉桂、公丁香，1劑疼痛減半，2劑加茯苓則痛減大半，3劑后胸痛若失，危急之癥得以解除。 三、固元?dú)?，溫?cái)z止失血 張景岳曰：“血?jiǎng)又桑┗鹞舛??！瓝p者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！薄捌⒔y(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無(wú)所主，因而脫陷妄行?！笨马嵅闯庥贯t(yī)：“反于失血證，不知補(bǔ)血之法，惟以降火為確論，寒涼為定方。至于氣絕血凝，猶不悔悟，不深可憫耶！”吳老目睹浪投寒涼治血證之誤，有感于數(shù)家之言，故每用大劑四逆湯配補(bǔ)氣養(yǎng)血之品治療血證，使血得溫則循環(huán)無(wú)阻，循于經(jīng)而不外溢。如半產(chǎn)血崩的方某夫人，因體虛胎素不固，此次孕后5個(gè)月又見(jiàn)紅胎墮，血崩盈盆，小腹扭痛，心悸目眩，氣喘欲脫，舌苔白滑，舌質(zhì)青烏，脈虛芤無(wú)力。證屬腎氣久虧，氣虛下陷，無(wú)力攝血，陽(yáng)氣有隨血下脫之勢(shì)。吳老急以四逆湯扶陽(yáng)收納，用附片160克，炮姜50克，以期坎陽(yáng)上升，佐以當(dāng)歸、黃芪、大棗補(bǔ)氣生血，稍用蘄艾6克炒炭，1劑癥去大半，2劑痊愈。 另如產(chǎn)后失血之蘇女，因產(chǎn)后宮縮無(wú)力，流血不止，日趨危重，面色蒼白，目眶凹陷，呼吸微弱，唇干色淡，手足冰冷，齒枯舌淡而少津，脈細(xì)弱沉伏欲絕，診為陽(yáng)弱氣虛，氣不攝血，失血過(guò)多，已病勢(shì)沉重。此時(shí)補(bǔ)血、輸血固屬必要，但已虛之陽(yáng)無(wú)力攝血，血不歸經(jīng)，急當(dāng)扶陽(yáng)益氣，止血固脫。故投以四逆湯加當(dāng)歸、黃芪、肉桂、炒艾葉，1劑血減其半。再續(xù)加阿膠珠、白術(shù)，5劑后血止，神清，面潤(rùn)，思食。 再如妊娠胎漏病證的范某之妻，患女身孕6個(gè)月，因不慎跌仆而漏下如崩狀，腰及少腹墜痛難忍，臥床不起，胎恐難保，所幸孕脈尚在，法當(dāng)大補(bǔ)氣血、扶陽(yáng)益氣以引血?dú)w經(jīng)，投以四逆當(dāng)歸補(bǔ)血湯加阿膠、白術(shù)、艾葉、大棗，1劑漏止其半，2劑全止，3劑霍然，胎亦保住，足月產(chǎn)子，母子均安。 對(duì)于危重血證，吳老遵“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之旨，投四逆湯加人參力挽狂瀾。如衄血案秦某，忽鼻衄不止，采用堵塞和止血針?biāo)師o(wú)效。刻診面色慘淡，冷汗淋漓，曾經(jīng)昏厥，沉迷無(wú)神，氣息低微，舌質(zhì)淡青，脈芤虛欲散，重按無(wú)根，二三至一止，已現(xiàn)代脈之象。證極危急，陽(yáng)氣欲隨陰血外脫，急擬扶陽(yáng)收納，投高麗參10克，合四逆湯加大棗，1劑即效，3劑神清，后仍以原方加黃芪而痊愈。 另如經(jīng)行血崩楊女，因經(jīng)期勞力過(guò)度而致驟然血下如崩，服用清涼止血之劑未能見(jiàn)效，察其面色蠟黃，精神疲倦，氣短懶言，不欲食，手足不溫，經(jīng)血淋漓，時(shí)而如潮，皆清淡血水兼夾紫黑血塊，腰及小腹酸脹墜痛，舌淡苔薄，脈沉澀。證屬陽(yáng)氣內(nèi)虛，沖任不固，氣不納血，急予吉林紅參9克，肉桂9克合四逆湯（附子120克），2劑血量減半，原方加炒艾葉15克，炒白術(shù)9克，阿膠24克，側(cè)柏炭9克，再服3劑后血止，陽(yáng)氣漸復(fù)，氣血漸充，續(xù)以甘溫之劑調(diào)補(bǔ)而瘥。 吳老對(duì)證情錯(cuò)綜復(fù)雜之患者辨治尤慎。如虛勞咳嗽之張某，病初盜汗，遺精、食少、難寐，求醫(yī)無(wú)效。近日午后惡寒，咳血，咳聲嘶啞，痰嗽不爽，潮熱，自汗盜汗，夜間尤甚，面頰及口唇色赤如妝，舌根白膩，脈來(lái)虛數(shù)無(wú)力。前醫(yī)均以陰虛有熱而治，結(jié)果進(jìn)藥百十余劑后反見(jiàn)病勢(shì)日趨沉重。吳老認(rèn)為此證系素稟不足，腎氣大虧，真陽(yáng)內(nèi)虛不能鎮(zhèn)納陰邪，已虛之陽(yáng)無(wú)力統(tǒng)攝血液，故陰寒水濕痰濁逆肺，血液散漫游溢脈外。其證雖發(fā)熱卻有惡寒相伴，脈數(shù)卻虛軟無(wú)力，舌根呈白膩狀，辨證當(dāng)為一派陽(yáng)虛陰寒之象，其咯血乃陽(yáng)不攝陰，絕非陰虛火旺之肺燥咯血可比。故大膽投以四逆湯，僅加燒黑存性之大棗3枚，1劑血止。又遵祛邪務(wù)盡之論，再增加附子用量15克，各種證情均有減輕，患者排出黑醬稀糞乃是濁陰下降之佳兆，飲食漸增，脈搏漸緩而有力，后以黃芪建中湯收獲全功。 評(píng)述：觀吳氏諸案，足見(jiàn)其對(duì)唐容川《血證論》所倡“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治血四大法則體會(huì)頗深，運(yùn)用靈妙，而且特別注重溫補(bǔ)藥物在血證中的應(yīng)用。與同時(shí)代善用溫潛法治血證的祝味菊可謂英雄所見(jiàn)不謀而合也（參見(jiàn)《名家教你讀醫(yī)案第2輯“祝味菊用溫?zé)崴幹窝C經(jīng)驗(yàn)”）。 四、通經(jīng)氣，活絡(luò)療癰疽 吳老對(duì)于外科癰疽諸證，常常仿王洪緒所創(chuàng)陽(yáng)和湯之意，取溫通并用之法。如患乳癰之謝女，產(chǎn)后7日，夜間受寒，次日即惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，左乳房局部硬結(jié)，腫脹疼痛，經(jīng)服銀翹散、荊防敗毒散等方后，熱雖退，但仍惡寒，左乳房硬結(jié)紅腫不散，反見(jiàn)增大，疼痛加劇。1周后潰破流少許黃色膿液及清淡血水，后經(jīng)外科引流消炎，乳房腫塊仍未消散，乳汁不通，疼痛紅腫，眠食欠佳，面色白，凜凜惡寒，舌質(zhì)青，舌苔白厚而膩，脈沉細(xì)而弱。證屬寒邪郁閉阻滯經(jīng)絡(luò)，正氣內(nèi)虛而無(wú)力抗邪外出，治當(dāng)溫通里陽(yáng)，排膿消腫，散結(jié)通乳。遂投四逆湯，加白術(shù)健脾扶正，并宗《馮氏錦囊秘錄》“速下乳汁，導(dǎo)其壅塞，則病可愈”之理，佐以通草、桔梗、細(xì)辛、蔥白散滯下乳，合當(dāng)歸、川芎、皂角刺、赤芍活血通絡(luò)以排膿。2劑寒熱退，腫塊軟，4劑后膿盡腫消。 另一患乳癰之尹女，產(chǎn)后氣血俱虛，感受風(fēng)寒外邪，致使經(jīng)脈受阻，氣血凝滯，誤服清熱苦寒劑后，愈加傷正而助邪，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒，右側(cè)乳房紅腫而硬痛，乳汁不通，神疲不寐，食飲不思，舌質(zhì)淡青，舌苔白厚而膩。治當(dāng)扶正驅(qū)邪，溫經(jīng)散寒，活絡(luò)通乳，用四逆湯合麻黃、細(xì)辛、桂枝、川芎、王不留行等而治愈。可見(jiàn)乳癰這一外科常見(jiàn)病證，絕不是單純用辛散清解即可作為唯一治療法則的，辨證施治的精華再次得以體現(xiàn)。 溫通法則收益氣通絡(luò)、祛寒活血的療效，在《吳佩衡醫(yī)案》所載外科案例中有著較多的驗(yàn)證。如下肢瘀血阻滯疼痛的楊某，雙下肢小腿脹痛，皮色發(fā)青，雙足冰冷，稍多行走則足軟無(wú)力，脹痛難忍，舌質(zhì)青，雜有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉遲而澀。證屬陽(yáng)氣內(nèi)虛，寒濕凝滯，陽(yáng)不溫煦經(jīng)脈，血脈不通所致，西醫(yī)診為慢性血栓性靜脈炎。治當(dāng)溫腎助陽(yáng)，行瘀通絡(luò)，予四逆湯（附片80克，干姜30克，甘草8克）配合桂枝50克，細(xì)辛10克，桃仁10克，紅花8克，伸筋草10克。藥后患者初覺(jué)脹痛更甚，繼之痛麻兼作，此乃陽(yáng)藥溫化運(yùn)行所致，有通脈之效，故數(shù)劑后病愈。 又如陰疽核腫病證朱某之母，右頸有核如雞蛋大，腫硬疼痛，膚色如常，咽口津則痛徹耳咽，飲食難下，神憊無(wú)力，脈舌均為陰寒陽(yáng)虛之象。斷為陰疽結(jié)核而以溫化疏通之劑治之，投以大劑四逆湯（附片100克，干姜30克，甘草12克）合薏苡仁50克，桔梗10克，敗醬草50克排膿，細(xì)辛6克，延胡索12克，香附12克，炮甲珠10克活血通絡(luò)，3劑后核腫消散，令人嘆為神劑。 再如目赤腫痛病證張某，感受風(fēng)寒后雙目發(fā)赤，紅腫疼痛，畏光，多眵，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)而緊，證系風(fēng)寒阻滯血絡(luò)所致。治當(dāng)溫經(jīng)解表，散寒通絡(luò)，投以四逆湯（生姜易干姜）加麻黃、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、橘絡(luò)、沙苑子等品活血通絡(luò)而取效。 另有一疑難病證之驗(yàn)案亦十分神奇，即書(shū)中所載丹痧并多發(fā)性膿疽病證代某一案，患兒3歲，發(fā)熱咳嗽，目赤多淚，咽痛不食，面赤而頸項(xiàng)隱隱現(xiàn)疹點(diǎn)，細(xì)密而皮膚泛紅，色象不鮮，胸背亦然，氣促，指紋色赤偏暗，證屬丹痧，即以桂葛湯稍加薄荷、防風(fēng)以托表透疹。藥后疹雖漸出，但色仍不鮮，乃正氣較虛，素稟不足，外托無(wú)力，故以桂甘姜棗麻辛附子湯扶陽(yáng)透表，此后疹即透出，色轉(zhuǎn)紅活，數(shù)日后疹退脫皮。然忽見(jiàn)耳下腫硬起核，繼之兩腋下及兩胯縫處亦腫硬如卵，漸次增大，皮色不紅，按之皆作痛，身不發(fā)熱，咳嗽痰多，舌苔白滑而不渴飲。證屬陰疽，治宜扶陽(yáng)溫化，不可施以苦寒清熱敗毒劑，待膿成之后再行排膿。但病家延請(qǐng)他醫(yī)開(kāi)刀，流出者為清淡膿血水，雖腫痛稍減，但未斂之時(shí)患兒坐骨下軟肉處又出現(xiàn)腫硬包塊，腘彎處也生腫塊，其狀如前。形神日趨瘦弱，唇舌淡，苔白滑，復(fù)加多處開(kāi)刀放膿，體虛已極。吳老宗王洪緒“色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也”之言，認(rèn)為證如前述，仍屬正氣不充，無(wú)力托毒，久發(fā)不愈更耗傷氣血，開(kāi)刀之法僅治其標(biāo)，惟有扶陽(yáng)輔正，正氣內(nèi)充，膿疽方能根除。遂投四逆湯加黃芪、薏苡仁益氣排膿，加敗醬草、桔?；钛ńj(luò)，3劑后腫硬處漸紅，表皮透亮，膿熟之時(shí)施以刀術(shù)。此后，繼服四逆湯（附片60克，干姜10克，炙甘草10克）、芪附湯（黃芪30克，附片60克）、陽(yáng)和湯（熟地黃30克，白芥子3克，鹿角膠10克，姜炭10克，麻黃6克，肉桂6克，甘草6克）等數(shù)十余劑，始得生肌斂口，膿疽不再?gòu)?fù)作，難治之證得以解除，中醫(yī)藥之優(yōu)勢(shì)再次得以彰顯。 評(píng)述：吳老對(duì)四逆湯獨(dú)特運(yùn)用的寶貴經(jīng)驗(yàn)是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中取得的。臨床中，辨證見(jiàn)身重惡寒，聲低息短，目瞑嗜臥，少氣懶言，口潤(rùn)不渴或喜熱飲而不多，口氣不蒸手等，尤其是見(jiàn)舌淡或青暗，苔白或灰黑滑潤(rùn)，方投以四逆湯是為對(duì)證。前賢趙獻(xiàn)可、張景岳等亦極喜用附子入方，但多配伍熟地黃；祝味菊、徐小圃等醫(yī)家又每用磁石伍佐大劑附子，皆恐附子辛熱走竄太過(guò)。而吳老卻以干姜配附子大劑投之，相須為用，共奏成功。然二藥辛熱燥烈，為防意外，他反復(fù)強(qiáng)調(diào)凡用附子、天雄、烏頭時(shí)，均需先經(jīng)開(kāi)水煮透，當(dāng)用量為15～60克時(shí)需煮2～3小時(shí)，用量增加則相應(yīng)延長(zhǎng)煮沸時(shí)間。同時(shí)，對(duì)于較危重患者，僅予1劑服用，后視病情再作損益，這些對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)頗為重要。書(shū)中數(shù)次強(qiáng)調(diào)“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，更應(yīng)與中毒反應(yīng)區(qū)別對(duì)待。 （儲(chǔ)成志 吳華強(qiáng) 馬繼松）
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