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近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與支持，藥物研究蓬勃發(fā)展，新型控糖藥物層出不窮，一些觀點(diǎn)認(rèn)為百年經(jīng)典老藥——胰島素已經(jīng)過時(shí)了，或退為2型糖尿?。═2D）治療最后一道防線。

那，事實(shí)真的是這樣嗎？在新藥時(shí)代，胰島素應(yīng)何去何從？糖尿病病人的胰島素管理策略又發(fā)生了怎樣的變化？圍繞此話題，2019年6月16日，第十一屆禮來爭(zhēng)鋒論壇于上海市國(guó)家會(huì)展中心盛大召開。

大咖觀點(diǎn)——新藥時(shí)代下的胰島素

本場(chǎng)圓桌討論設(shè)置投票環(huán)節(jié)，場(chǎng)下觀眾分別對(duì)“在當(dāng)前這個(gè)新藥迭出的時(shí)代，胰島素在T2D治療中已經(jīng)治療過時(shí)了嗎？”、“胰島素只是T2D治療的最后一道防線嗎？”以及“胰島素在T2D治療領(lǐng)域未來的發(fā)展前途怎么樣？”三個(gè)問題表明自己的觀點(diǎn)。

圖1：討論開始前場(chǎng)下觀眾持不同觀點(diǎn)占比

通過投票結(jié)果可以判斷，大部分參會(huì)醫(yī)師認(rèn)同胰島素治療的核心地位，但同時(shí)有少部分人持反對(duì)意見。

討論伊始，即有青年醫(yī)生主動(dòng)發(fā)言，亮出尖銳觀點(diǎn)：“如果說胰島素是糖尿病治療一次革命，那么二次革命的時(shí)刻已經(jīng)到來！胰島素將會(huì)隨時(shí)代洪流而淘汰！”豈料在場(chǎng)嘉賓主持一致表示反對(duì)，并分別從不同側(cè)面闡釋了自己“力挺”胰島素的理由。

 圖2：嘉賓主持籌備觀點(diǎn)

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院的彭永德教授認(rèn)為，即使是在新藥迭出的當(dāng)下，胰島素也絕沒有過時(shí)。胰島素作為機(jī)體內(nèi)唯一的降糖激素，是由胰島β細(xì)胞分泌的，而β細(xì)胞的功能衰退在T2D的整個(gè)病程發(fā)展中是不可阻擋的，這就意味胰島素缺乏也是無法避免的。因此，在T2D個(gè)體病情變化的某些特定的階段，如發(fā)生口服降糖藥物無法控制的高血糖時(shí)，胰島素治療不可或缺。

的確，越來越多的新藥正在為T2D治療帶來新的理念和價(jià)值，但新藥與胰島素的應(yīng)用不存在沖突和矛盾，更談不上形成“革命與二次革命”的態(tài)勢(shì)。胰島素仍然是T2D治療的主力軍和不可替代的“武器”。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的陳璐璐教授表示，胰島素因其發(fā)揮作用的獨(dú)特性和不可替代性，有時(shí)會(huì)給臨床醫(yī)生和患者帶來“最后一道防線”、“沒有其他行之有效的方法才選用”的錯(cuò)覺。其實(shí)，科技的發(fā)展、人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的提升以及研究證據(jù)的累積正逐漸拓展胰島素的應(yīng)用版圖。

控制血糖的最后一道守衛(wèi)線是胰島素，這是毋庸置疑的，但胰島素絕不僅僅在最后一道防線發(fā)揮作用。如果能在早期糖毒性階段應(yīng)用胰島素，可以使β細(xì)胞功能得到修復(fù)、使高血糖導(dǎo)致的血管損傷、細(xì)胞氧化應(yīng)激早期得到改善?；A(chǔ)研究表明，胰島素的應(yīng)用可以使胰島β細(xì)胞去分化（指β細(xì)胞從具有胰島素分泌功能的成熟細(xì)胞退回為未分化的、類似于祖細(xì)胞的狀態(tài)）的現(xiàn)象得到控制，更多具有功能的β細(xì)胞得以保留。事實(shí)上，部分指南推薦二甲雙胍降糖效果不佳即可開啟胰島素應(yīng)用，胰島素已經(jīng)越來越早地進(jìn)入到T2D的治療策略中。

盡管有人認(rèn)為除胰島素外，其他藥物也可發(fā)揮降糖作用，但這并不是拒絕早期應(yīng)用胰島素的理由。在應(yīng)用不同種類藥物時(shí)進(jìn)行合理優(yōu)化、配伍互補(bǔ)，才是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)追尋的目標(biāo)。

衛(wèi)生部北的郭立新教授認(rèn)為，未來胰島素的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)該更貼近社會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)模式并依靠技術(shù)創(chuàng)新，向著更加有利于改善患者生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥的方向發(fā)展。比如，胰島素的作用時(shí)間可能出現(xiàn)革新：突破目前已有日制劑、持續(xù)作用時(shí)間更長(zhǎng)更平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素、作用時(shí)間更短的超速效胰島素值得期待；用藥方式也可能發(fā)生改變：無針注射、微針注射甚至口服劑型都有可能出現(xiàn)；內(nèi)設(shè)算法、可以針對(duì)實(shí)時(shí)血糖進(jìn)行輸出的胰島素泵也有問世的可能，值得醫(yī)患共同期待。

主持人楊文英教授指出，從病理生理角度、疾病自然轉(zhuǎn)歸角度出發(fā)，胰島素在中國(guó)T2D治療中的不可撼動(dòng)的基石地位不言而喻。近年，針對(duì)新藥安全性的T2D心血管（CV）結(jié)局研究，均在以“胰島素和（或）口服藥”為背景治療的基礎(chǔ)上，加入新藥或安慰劑進(jìn)行對(duì)照，同樣證明了“胰島素和（或）口服藥”為主的方案符合T2D治療現(xiàn)狀。

單純依靠新藥無法達(dá)到有效降糖目的，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)單藥失效率較高。目前，除鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）外，其他降糖藥發(fā)揮良好療效都需要依賴內(nèi)生胰島功能或外源胰島素作用。但即便是SGLT-2i，在功能較差的患者中單獨(dú)應(yīng)用尚存在易導(dǎo)致酮癥酸中毒的發(fā)生的缺憾。此外，胰島素的生理功能絕不僅是“推動(dòng)糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)”這樣簡(jiǎn)單，它還促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)有氧代謝和糖脂轉(zhuǎn)化，解除細(xì)胞內(nèi)的饑餓狀態(tài)。從這一角度考量，盡管一些藥物可以使血糖降低到合理水平，但未必能改善細(xì)胞層面的消耗。

圖3：胰島素兼具降糖與改善治療結(jié)局的本領(lǐng)

此外，糖尿病的管理不能單純依賴醫(yī)生層面的認(rèn)知提升與策略制定，患者個(gè)人對(duì)病情的了解以及自我血糖管理也尤為重要。因此，在新時(shí)代背景下，如何順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，借助人工智能和大數(shù)據(jù)，為包括糖尿病治療、胰島素應(yīng)用在內(nèi)的生物醫(yī)藥領(lǐng)域帶來技術(shù)革命、管理策略更新值得專研。

圖4：討論結(jié)束后場(chǎng)下觀眾持不同觀點(diǎn)占比

與會(huì)嘉賓主持結(jié)束精彩陳詞，新一輪的投票結(jié)果充分體現(xiàn)了諸位專家傳道解惑的有效性——經(jīng)過短短30分鐘的學(xué)習(xí)，胰島素在T2D中的治療地位得到在場(chǎng)觀眾的充分接受與一致認(rèn)可。

中國(guó)特色——戰(zhàn)略思考與創(chuàng)新實(shí)踐

曾經(jīng)，糖尿病病人結(jié)局：昏迷、死亡。直到1923年，第一個(gè)商品化胰島素出現(xiàn)。胰島素，徹底改變了所有糖尿病患者的命運(yùn)。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的賈偉平教授指出，10個(gè)中國(guó)人即有1個(gè)為糖尿病患者。糖尿病所致并發(fā)癥致死致殘率高，是嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，不容小覷。

圖5：賈偉平教授演講

糖尿病的日常管理面臨各種挑戰(zhàn)，其中之一就是“抗拒胰島素治療及治療方案依從性差”。賈偉平教授分享了從醫(yī)生涯中的一段經(jīng)歷。她曾應(yīng)用胰島素救治了13歲酮癥酸中毒患兒，并下達(dá)離院胰島素應(yīng)用醫(yī)囑。令人不解的是，短短3個(gè)月后該患兒再次因酮癥酸中毒急診搶救。患兒母親解釋說，由于孩子年齡太小，害怕打胰島素，怕同學(xué)笑話，更加排斥胰島素。為了解決病痛，這個(gè)家庭沒有尋求正規(guī)的醫(yī)學(xué)診治，反而去公園里呼喊“去病”的口號(hào)。

將更好地管理慢性病納入考量，最新一輪的醫(yī)改提出了“分級(jí)診療”概念，并作為制度來落實(shí)。賈教授指出，中國(guó)人口眾多，與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展伴行的是健康教育的缺乏，代謝性疾病不可避免地呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。針對(duì)這一問題，國(guó)家制定了包括糖尿病在內(nèi)的中國(guó)慢性病防控策略措施，核心內(nèi)容為1升（提升居民健康行為）、2早（早發(fā)現(xiàn)，早治療）、3降（降發(fā)病、降病殘、降死亡）。

經(jīng)驗(yàn)告訴我們，積極進(jìn)行宣傳、提升認(rèn)知，可以使符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的患者得到有效的治療，真正達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

行以致遠(yuǎn)——大數(shù)據(jù)揭秘T2D患者自我管理

在“創(chuàng)新管理，智慧控糖”分會(huì)場(chǎng)，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的殷峻教授強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者自我血糖管理的重要性，并指出目前我國(guó)糖尿病患者自我血糖管理現(xiàn)狀堪憂。3B研究顯示，在我國(guó)口服藥物治療和口服聯(lián)合胰島素治療的T2D患者血糖控制達(dá)標(biāo)率僅分別為35%和26%； Orbit研究發(fā)現(xiàn)使用基礎(chǔ)胰島素的患者自我血糖監(jiān)測(cè)頻率平均僅為5.6次/月。

在此背景下，如何利用新技術(shù)影響患者行為/自我血糖管理是十分值得思考的議題。

近期，由禮來中國(guó)攜手騰訊和丁香園，共同推出的“禮來優(yōu)行”，突破傳統(tǒng)管理模式的局限，結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療，提供以患者個(gè)體為中心的管理服務(wù)，通過智能化追蹤，獲取并分析患者檔案，自動(dòng)進(jìn)行分類并匹配管理方案，并對(duì)管理過程進(jìn)行全程跟蹤，更好地協(xié)助糖尿病患者進(jìn)行自我管理。結(jié)果不負(fù)眾望，數(shù)據(jù)顯示優(yōu)行項(xiàng)目推出的“禮來優(yōu)行小課堂”學(xué)習(xí)頻率越高的患者，自我血糖監(jiān)測(cè)頻率越高，表明通過教育可以顯著提高糖尿病患者自我管理的依從性，進(jìn)而有效提高控糖達(dá)標(biāo)率，為患者謀得切身福利。

圖6：結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的創(chuàng)新管理模式