一、用方心法

石膏辛、甘、大寒，歸肺、胃經(jīng)，功能清熱瀉火，除煩止渴，解肌透表。是治療急性熱病的有效藥物，是中醫(yī)治病的“王牌”藥物之一。仲景是善用石膏的真識者，在《傷寒論》中用石膏7方次，在《金匱要略》中用石膏13方次。

石膏辛寒大清氣熱，治療急性熱病療效迅捷，歷代醫(yī)家善常應(yīng)用石膏者不乏其人，江涵暾《筆花醫(yī)鏡》及《吳鞠通醫(yī)案》中皆重用石膏以除大熱；余師愚治瘟疫的清瘟敗毒飲，方中用石膏至八兩，治大熱煩躁、渴飲干嘔、頭痛如劈、昏狂譫語、發(fā)斑吐衄等癥；張錫純尤善用石膏治溫?zé)岵。^其性涼而散，有透表解肌之力，為清陽明實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷外感用之皆效。石膏內(nèi)服要生用，且用量要大方能有效，煅石膏外用，功能收濕斂瘡。

石膏因其具有清熱瀉火，除煩止渴的功效，臨床上主要用于四大類病證，一是熱病煩渴，二是痰熱咳喘，三是胃熱嘔吐，四是熱證頭面諸痛。仲景應(yīng)用石膏是從熱(渴)、煩、喘、嘔四處為著眼點(diǎn)，實(shí)為后人應(yīng)用石膏立下楷模，可師可法。筆者在臨床喜用石膏，結(jié)合仲景應(yīng)用石膏組方的理論和自己對經(jīng)方的認(rèn)識，談?wù)剛€(gè)人的體會(huì)。

其一，治療熱病煩渴。石膏辛甘性寒，“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱”(《本草經(jīng)疏》)，熱除則津液復(fù)而渴止，故臨床上重點(diǎn)用于治療熱郁陽明氣分，高熱煩渴之證。石膏是治療陽明熱盛，高熱煩渴的代表藥，以石膏為主的代表處方是《傷寒論》的白虎湯和白虎加人參湯。 “三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿……”(《傷寒論》219條)，是無形熱邪充斥表里，為陽明氣分大熱，用辛寒大清氣熱的白虎湯治療。后世將白虎湯的適應(yīng)證歸納為“四大”：即大熱、大汗、大渴、脈洪大，以陽明里熱熾盛為病機(jī)?！皞敉?、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”(《傷寒論》168條)。若雖有陽明熱盛，但津液損傷較重，兼有氣陰兩傷，此時(shí)治療需要在白虎湯的基礎(chǔ)上加上人參，意在益氣生津。辨別白虎湯證和白虎加人參湯證的審證要點(diǎn)，在于白虎湯證主在熱、汗，而白虎加人參湯證主在煩、渴?，F(xiàn)代常應(yīng)用白虎湯或白虎加人參湯治療流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等高熱危癥，取得了顯著的療效。石膏配知母是一個(gè)很好的藥對，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，石膏退熱快，但作用較弱而短暫，知母退熱慢，但作用較強(qiáng)而持久。兩藥合用，相得益彰，退熱效果更加明顯。

其二，治療痰熱咳喘。石膏寒入肺胃，味辛而甘。寒以清熱，辛可升散，味甘調(diào)中，故有清肺熱，解痰郁的作用。臨床上對于痰熱壅肺，宣降失司的痰熱咳喘證有肯定的療效。代表方為麻杏石甘湯，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”(《傷寒論》63條)。以石膏配伍麻黃、杏仁、甘草同用，用于邪熱郁肺，咳嗽氣喘，發(fā)熱口渴之證。條文中的“無大熱”是并非無發(fā)熱癥狀，而是由于熱被汗衰，故熱象較低，若無汗出，則熱象一定明顯。臨床上常在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上，加用黃芩、魚腥草、桑白皮、葶藶子等增加清熱瀉肺、宣肺平喘的功效?，F(xiàn)代臨床用于急慢性氣管炎、支氣管炎、肺炎、哮喘等病每獲佳效。

其三，治療胃熱嘔吐。胃熱熾盛，氣機(jī)壅滯，胃氣不和上逆則為嘔吐。石膏主入陽明胃經(jīng)，善除胃熱，而治療胃熱嘔吐。如《傷寒論》的竹葉石膏湯，“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”(《傷寒論》397條)。是證為熱病后期，余熱未盡，氣陰兩傷，致胃失和降。本方由白虎加人參湯化裁而來，以石膏大寒，專清胃熱，竹葉甘寒，善清煩熱，兩藥協(xié)同，以清熱除煩為主；人參益氣生津而扶虛；麥冬滋陰潤燥而清熱；甘草、粳米補(bǔ)中益氣而養(yǎng)胃；半夏辛散，既能和胃降逆止嘔，又能調(diào)節(jié)補(bǔ)藥之滯。又如《金匱要略》的竹皮大丸，以石膏與桂枝、甘草、白薇同用，治療“產(chǎn)后虛熱，心煩嘔惡”。

其四，治療熱證頭面諸痛?；鹦陨涎?，外感風(fēng)熱或內(nèi)熱熾盛，循經(jīng)上攻，壅滯清竅，可致頭痛、牙痛、咽喉腫痛等。石膏辛寒，善清頭面諸熱而止痛。治療風(fēng)熱頭痛，熱壅于上，清竅被塞，不通則痛，石膏上行至頭，可與荊芥、白芷、川芎、梔子等配伍。治療胃火牙痛，足陽明胃經(jīng)入上齒中，絡(luò)齒齦，故陽明郁火可致牙痛齦腫，石膏善止胃火牙痛。如《景岳全書》的二辛煎，即以石膏與細(xì)辛同用，治療“陽明胃火上炎，牙根口舌腫痛不可忍”。治療咽喉腫痛，足陽明胃經(jīng)過咽喉，石膏常用來治療胃熱咽痛，常與知母、玄參、連翹、板藍(lán)根、甘草等配伍應(yīng)用，療效確切。

石膏寒涼，且臨床應(yīng)用劑量較大，如果不注意合理應(yīng)用，容易造成脾胃受傷，故臨床之際，一是注意劑量的合理應(yīng)用，并中病即止；二是可以在方中配伍顧護(hù)脾胃的藥物，余每宜配伍山藥、神曲等藥；三是熱邪退盡之后，注意調(diào)理脾胃，方不致留下后患。
二、驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案1

鄒某，10歲。1996年7月12日診。

患兒高熱3天不退。體溫39.4℃，滿面通紅， 口干渴，心煩，氣促，小便短澀，大便可。因其母親是西醫(yī)，患兒已在家打針、輸液(青霉素、柴胡注射液等)3天，高熱不退，乃邀余會(huì)診，請中醫(yī)治療。刻診：小兒高熱灼手，無汗，不惡寒，唇焦口渴，咽喉疼痛，口臭，心煩氣促，神志清楚，舌紅，黃苔，脈浮數(shù)。余考慮患兒乃感受風(fēng)熱之邪，表閉熱郁，病入陽明，陽明經(jīng)熱熾盛。

治以辛寒大清氣熱，以白虎湯為主方。

處方：生石膏30g 知母15g 柴胡15g 金銀花15g 連翹12g 蘆根30g 玄參12g 麥冬15g 板藍(lán)根15g 粳米15g 神曲12g 甘草4g

水煎服，兩劑。每2h服1次，1劑藥兩煎，在8h之內(nèi)服完。

患兒服藥3次后，得微汗出，熱象開始減退，藥盡兩劑，熱退身涼。上藥減輕石膏劑量，加入山藥，又服兩劑，病告痊愈。

按：本證為風(fēng)熱外襲，表氣閉郁，邪熱不得外解，病入陽明，故證見高熱、口渴、心煩、氣促，一派陽熱征象。但病人無汗，與陽明經(jīng)證應(yīng)用白虎湯的“四大”癥不完全相符，余在臨床體會(huì)，白虎湯證有無汗出皆可應(yīng)用，四大癥候不必悉具。因?yàn)樯嗖粌H善清氣分之熱，又能辛散解肌，張錫純認(rèn)為“蓋諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱外出也，是以將石膏煎服之后，能使內(nèi)蘊(yùn)之熱，息息自毛孔透出?！惫释飧邪l(fā)熱多用石膏，特別是本證表氣閉郁邪入陽明的高熱證，應(yīng)用石膏可謂一箭雙雕，配伍柴胡、金銀花、連翹等清熱透表，使表竅通利，得微汗出，則邪熱得解，正所謂“體若燔炭，汗出而散”。

驗(yàn)案2

張某，女，6歲。1993年6月25日診。

患兒高熱、咳喘3日，于半夜前來就診。

刻診：高熱無汗，體溫39.6℃，全身灼熱，滿面通紅，口干唇焦，咳嗽氣喘，痰聲重濁，舌紅，薄黃膩苔，脈浮數(shù)。聽診：呼吸音粗糙，兩肺有濕性啰音。已用過抗生素，打針、輸液兩天未見好轉(zhuǎn)。

辨證：痰熱郁閉，肺氣失宣。治以清宣肺熱。

處方：麻杏石甘湯合瀉白散加減

麻黃3.5g 杏仁10g 生石膏35g 黃芩12g 魚腥草30g 桑白皮12g 地骨皮12g 法半夏10g 前胡10g 神曲12g 炙甘草3g

3劑，水煎服。每2h服用1次。

二診：藥用3劑熱退身涼，咳喘大減，以止嗽散加減善后。

按：仲景麻杏石甘湯是治療肺熱喘咳的有效方劑，余體會(huì)凡急性支氣管炎、大葉性肺炎等屬痰熱阻肺，肺氣郁閉者，皆可應(yīng)用，且療效確切。麻杏石甘湯重在宣肺清熱，麻黃、杏仁宣開肺氣，石膏清熱，麻黃與石膏配伍，其作用不在發(fā)汗解表，而重在宣肺泄熱。應(yīng)用麻杏石甘湯其中麻黃、石膏的比重至關(guān)重要，石膏的用量須大于麻黃10倍左右，麻黃為宣肺定喘的要藥，但其性溫與肺熱不相宜，必須與生石膏合用，石膏用量要大，量小一則不能達(dá)到兼制麻黃溫性的作用，二則達(dá)不到清熱透邪的目的。兩藥合用，既達(dá)到清宣肺熱的目的，又使麻黃不溫、石膏不致過于寒涼，相須為用，恰到好處。

驗(yàn)案3

李某，女，40歲，小學(xué)教師。1997年3月13日診。

牙痛1周?？淘\：右側(cè)牙痛，牙齦紅腫連右腮紅腫熱痛，疼痛異常，口只能張開少許，口干苦，大便秘結(jié)已4日未解，舌紅，黃膩苔，脈滑數(shù)。已在醫(yī)院應(yīng)用抗菌素治療多日，又經(jīng)局部用藥均罔效。

辨證：陽明郁熱，胃火牙痛。

治以清泄胃火，疏郁散熱。

處方：白虎湯合清胃散、二辛煎加減

生石膏45g 知母15g 升麻12g 黃連6g 生地黃30g 牡丹皮15g 北細(xì)辛6g 露蜂房10g 葛根20g 生首烏30g 生萊菔子30g 板藍(lán)根30g 炙甘草5g

3劑，水煎服。忌食辛辣之品。

二診：服藥1劑后，大便得通，牙痛減輕；3劑盡后，牙痛大減，紅腫明顯減輕。效不更方，減石膏為30g、生地黃15g，去掉生首烏，加用蘆根 30g。3劑。藥盡3劑后，諸癥盡消，病告痊愈。

按：胃火牙痛乃足陽明胃經(jīng)積熱，循經(jīng)上犯所致，治療時(shí)不能只注意局部，必須結(jié)合全身癥狀，陽明郁熱不解，局部怎樣治療亦難起效。胃火牙痛的治療，必須重用生石膏以清陽明之熱，余每遇此證均以白虎湯合用清胃散、二辛煎加減應(yīng)用，取效甚捷，余還常將此經(jīng)驗(yàn)用于治療口瘡、齒齦潰爛、唇舌潰瘍等癥，每有佳效。