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茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 《傷寒論》《金匱要略》 【原文】傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩［1］，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)［2］，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯［3］主之。（傷寒論：67） 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白術(shù) 甘草（炙）各二兩 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 注釋： ［1］起則頭眩：謂患者坐起或起立時即感到頭暈?zāi)垦！Ｆ?，指體位變化時。［2］動經(jīng)：傷動經(jīng)脈之氣。 ［3］茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之：應(yīng)接在“脈沉緊”之后，為倒裝文法。 【功效配伍】 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽健脾，利飲平?jīng)_。方中茯苓甘淡健脾，淡滲水飲，引逆氣下行；桂枝辛甘溫，通陽化氣，降逆平?jīng)_；白術(shù)甘苦溫，健脾利水，燥濕化飲；炙甘草益氣健脾。本方甘能補(bǔ)脾，淡能利飲，苦能燥濕，辛溫能通陽，方性平和，共奏溫陽健脾、利飲平?jīng)_之功。 上四味藥，水煮去滓，分三次溫服。 【方證論治辨析】 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治脾虛水氣上逆證。癥見傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊。若發(fā)其汗，則身體振振動搖。 太陽傷寒，法當(dāng)汗解，醫(yī)誤用催吐，或攻下法，損傷脾胃陽氣，致運化不利，水飲停留。水飲停于心下，故心下逆滿；胸陽不振，中焦水飲乘虛上逆，故有氣上沖胸之感。脾主升，胃主降，脾虛不能升清陽，胃虛不能降濁陰，濁陰上蒙清竅，故坐起或站立時，即感頭暈?zāi)垦?。沉脈主里主水，緊脈主寒，脾胃陽虛，水飲內(nèi)停，故脈沉緊。治用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽健脾，利水平?jīng)_。此證若再誤用發(fā)汗，必汗出陽氣更虛，經(jīng)脈失之煦養(yǎng)，加之水濕浸漬筋肉，故身體振振動搖，不能自持。 【原文】心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯［1］主之。（金匱痰飲：16） 苓桂術(shù)甘湯方 茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù)三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。 注釋： ［1］苓桂術(shù)甘湯：即茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的簡稱。方中白術(shù)藥量及方后語與《傷寒論》稍有不同。 苓桂術(shù)甘湯治痰飲，脾虛停飲證。癥見心下有痰飲，胸脅支撐脹滿，目眩。痰飲停留心下胃脘，·波及胸脅，氣機(jī)升降受阻，胃失和降，飲邪上逆，則見胸脅支撐脹滿；脾虛飲阻，清陽不升，濁陰不降，則頭目眩暈。治宜溫陽健脾化飲，方用苓桂術(shù)甘湯。 【原文】夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸［1］亦主之。（金匱痰飲：17） 注釋： ［1］腎氣丸：見經(jīng)方補(bǔ)益劑。 苓桂術(shù)甘湯治微飲，脾虛停飲證。癥見短氣有微飲。 微飲，即飲邪輕微者，或指水飲潛伏而平時癥狀不顯現(xiàn)。短氣有微飲，短氣是微飲之癥，微飲是短氣之因，飲雖輕微，但影響脾胃氣機(jī)升降，呼吸之氣出入不利，故短氣。治應(yīng)從小便祛除水飲，方用苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾利飲；若腎氣虛者，方用腎氣丸溫腎陽，利水飲。 【用方思路】 苓桂術(shù)甘湯是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方，也是溫陽化飲的代表方。本方藥物看似平淡無奇，但功效不凡，此乃集溫化、發(fā)散、健脾、利飲于一方，不用剛燥，不用柔補(bǔ)，和解之意盡顯其中。臨證治上焦胸中痰濁壅塞者，可合栝樓薤白半夏湯化裁；治中焦陽虛飲盛者，可合人參湯或二陳湯化裁。臨床用本方治療慢性支氣管炎、肺心病、高脂血癥、冠心病、心包積液、慢性心功能不全、內(nèi)耳性眩暈、慢性胃腸炎、急性羊水過多癥等疾病。 【醫(yī)案舉例】 （1）陳修園醫(yī)案： 診得虛脈細(xì)無力，氣促而喘，呼氣短不能接濟(jì)，是為虛候，師長沙法，擬用苓桂術(shù)甘湯治之。白茯苓四錢，白術(shù)二錢，川桂枝二錢，炙甘草一錢一分。 ［陳修園.南雅堂醫(yī)案·喘哮門.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：49.］ （2）謝映廬醫(yī)案： 王毅垣先生，平日操勞（勞倦思慮，俱傷脾氣），素有痰飲，稍飲食未節(jié)，或風(fēng)寒偶感，必氣喘痰鳴。十余年來，臨病投藥，無非括痰降氣之品。邇來年益就衰，病亦漸進(jìn)。值今秋盡，天氣暴寒，飲邪大發(fā)，喘息不休，日進(jìn)陳、半、香、砂之屬，漸至氣往上奔，咽中窒塞，喉如曳鋸，密室中重裘擁爐，尚覺凜凜，痰如浮沫，二便艱澀。余見其面赤，足脛冷，陽被陰逼外出。兩人靠起扶坐，氣逼咽嗌，不能發(fā)聲，脈得左手沉澀，右手緩大。因思喘急沉澀，已屬敗癥，且四肢雖未厥逆，而足脛已冷，實未易治。繼思胸中乃大空陽位，今被飲邪陰類僭踞，陰乘于陽，有地氣加天之象，急以仲景苓桂術(shù)甘湯加附子一兩，連進(jìn)二劑，病全不減。再診，左澀之脈，已轉(zhuǎn)滑象，而右大之形，仍然如昨。乃知中土大虛，不能制水，飲即水也。嘉言喻氏曰：地氣蒸土為濕，然后上升為云，若中州土燥而不濕，地氣于中隔絕矣，天氣不常清乎。遂將原方加重白術(shù)，減附子，大劑再進(jìn)，而陰濁始消，胸次稍展，溺長口渴。毅翁恐藥過燥。余曰，非也，此癥仲景所謂短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之。況渴者，飲邪去也，何懼其燥耶？仍將前藥迭進(jìn)，乃得陽光復(fù)照，陰濁下行。其善后之計，仍仿嘉言崇土填臼之法。緣飲水竊踞，必有窠囊故耳。 ［謝映廬.謝映廬醫(yī)案·痰飲門.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：117.］ （3）張建榮醫(yī)案： 嚴(yán)某，女，31歲，干部。1990年6月1日初診。頭昏眩3年，近兩天昏眩加重，陣發(fā)，發(fā)作時視物旋轉(zhuǎn)，起立后頭昏眩更甚，伴惡心，乏力。勞累后下肢有輕度浮腫。檢查：精神一般，舌淡苔薄滑，脈沉細(xì)略數(shù)，下肢無凹陷性水腫。血壓110/70mmHg。證屬脾虛飲邪上犯之眩暈，治宜健脾利飲。處方苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓21g，桂枝10g，白術(shù)15g，澤瀉12g，半夏10g，黨參12g，車前子10g，甘草6g，生姜3片。3劑，水煎服。二診：服上藥眩暈未發(fā)，舌淡苔薄而水滑象減，脈沉細(xì)而數(shù)象去。惟下肢浮腫偶發(fā)。原方有效，將黨參量增至15g，以加強(qiáng)健脾利飲功效。3劑，水煎服，以善其后。 ［張建榮.金匱證治精要.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：231.］ 拓展閱讀：《傷寒論方醫(yī)案集》 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 （1）胃陽虛水飲內(nèi)停（風(fēng)濕性心臟病心力衰竭） 陳某，女，32歲，住江蘇省濱?？h東坎鎮(zhèn)。于1961年8月5日來院就診。自訴既往身體強(qiáng)健，除肩關(guān)節(jié)因生產(chǎn)而引起的疼痛以外，沒什么病。近年來經(jīng)常心慌，動則氣喘、出汗，不能行走?，F(xiàn)又咳嗽吐血，吐血之后覺癥狀緩解。一直在縣人民醫(yī)院和工人門診室檢查治療，但效果不甚好。今經(jīng)人介紹來請中醫(yī)診治，并附有病情介紹：“……經(jīng)我科（縣人民醫(yī)院內(nèi)科）初步診斷為風(fēng)濕性心臟病，已趨心力衰竭象……”患者咳嗽氣喘，不能平臥，稀白痰很多，時帶血液，自覺心慌，呈神情不安狀態(tài)。飲食稍減，二便正常。望診：面呈赤褐色，兩顴及唇發(fā)紺，舌質(zhì)暗有紫斑，舌上無苔（患者每晨起刮舌）。脈診：脈象細(xì)數(shù)（脈搏每分鐘100次左右）。觸診：虛里（即心尖搏動的部位）跳動應(yīng)衣。心臟聽診：二尖瓣有5級以上收縮期雜音。當(dāng)時考慮用炙甘草湯治療“脈結(jié)代，心動悸”似乎不很合適，因為“炙甘草湯”和“加減復(fù)脈湯”兩方，一主傷寒病后，一主溫?zé)岵『笏碌男牧λソ?，從而想到《傷寒論》用“苓桂術(shù)甘湯”、“苓桂草棗湯”等方治療心下悸，而聯(lián)想到用“日本原南陽方”能治心臟瓣膜病，其方劑組成是以苓桂術(shù)甘湯為主，強(qiáng)心陽，化水飲，其飲在心下者，則筑筑然跳動，心陽不足者，則心悸氣喘，或恐符合。方中有人參，大補(bǔ)元氣，以救欲脫之虛冒；牡蠣鎮(zhèn)潛，能收斂元陽之氣；鐵落是氧化鐵物，既能鎮(zhèn)逆，又能入血。但是心主血，心臟有病，瓣膜開闔失司，循環(huán)必然阻滯，不用化瘀，似乎不合理想，當(dāng)即加化瘀藥，來改善血液循環(huán)。其制方如下：桂枝6克，茯苓9克，白術(shù)9克，炙甘草6克，黨參9克，生牡蠣15克，當(dāng)歸9克，紅花6克，桃仁9克，丹參18克，生鐵落30克。前方服后癥減，隨癥加減，共服70余劑，復(fù)經(jīng)檢查，癥狀消失，但心臟仍有3級以上雜音，余無所苦，恢復(fù)工作。追訪四年，未見復(fù)發(fā)。（《哈爾濱中醫(yī)》1965年1期42～43頁） 按：據(jù)報道，使用上方治療風(fēng)濕性心臟病、貧血性心臟病和心悸等共40余例，其中風(fēng)濕性心臟病占絕大多數(shù)，貧血性心臟病少數(shù)，心悸更少，一般均是經(jīng)外院檢查證實的。其臨床效果非常顯著。 （2）胃陽虛水飲內(nèi)停（風(fēng)濕性心臟病心房顫動） 賈某，女，37歲。教師。患者自1958年患急性風(fēng)濕熱引起風(fēng)濕性心肌炎后，經(jīng)常心慌、氣短。1975年末至1976年初病情加重，除了多發(fā)性期前收縮頻繁且加頻外，嚴(yán)重時還出現(xiàn)心房顫動，心律很不規(guī)則，患者氣短、胸悶、心慌加重，頭眩，面色赤褐，顴唇發(fā)紺，困乏無力。胸透：心臟左室向左下擴(kuò)大，心臟豐滿。舌紅有紫斑苔薄白，脈沉緊，脈搏和心律不一致，出現(xiàn)脈搏短絀的現(xiàn)象（在聽診心臟同時數(shù)心率和脈搏，就可發(fā)現(xiàn)脈搏比心室率少的現(xiàn)象，稱為“脈搏短絀”）。根據(jù)《傷寒論》第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！睉?yīng)用此湯加減：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、桃仁、紅花各9克，黃芪15克，琥珀粉1克（分兩次沖服），水煎服。服6劑后，頭眩、氣短、心慌都顯著減輕，心臟搏動由很不規(guī)則的房顫轉(zhuǎn)為有規(guī)律搏動，但有頻發(fā)性期前收縮，又用炙甘草湯，服3劑后，頻發(fā)性期前收縮變?yōu)榕及l(fā)性的，又服6劑，期前收縮消失。應(yīng)用食物療法鞏固療效，即服食燉豬心（每個豬心內(nèi)放入朱砂1.5克），患者服十多個豬心后癥狀亦進(jìn)一步減輕，只在勞累和受精神刺激時偶發(fā)期前收縮，可勝任一般的教學(xué)工作，追訪一年半未見復(fù)發(fā)。 （3）痰飲 吳某，男，36歲，福建壽寧縣敖陽區(qū)農(nóng)民。1961年11月15日就診。門診號：6963。本年夏季，上山斫柴，勞動歸來，汗流口渴，傍晚飲冷水兩碗，翌晨中脘（胃腔中部）突覺不舒，歷旬余，漸感呼吸頻促，繼則短氣似喘，胸脅支滿，目眩，食欲減退，精神萎靡，小便欠暢，如此纏綿數(shù)月，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生以腎氣丸等藥治療，癥反加劇，遂前來求治。診脈沉弦而滑，舌苔垢。認(rèn)為系水飲內(nèi)停為患，治擬健脾燥濕、利水蠲飲，用苓桂術(shù)甘湯加姜棗主之。處方：茯苓15克，桂枝6克，白術(shù)15克，甘草4.5克，生姜3片，大棗3枚，水煎服，連服兩劑。 11月17日二診：服藥后，氣急稍平，小便略暢，仍照前法加重劑量與之。處方：茯苓36克，桂枝9克，白術(shù)30克，甘草9克，生姜3片（連皮），大棗7枚。 11月19日三診：上藥服后，舌苔已凈，脈象轉(zhuǎn)緩，小便通利，胸悶、目眩、短氣等癥消失，食量亦增，以素體虛弱，照原方加黨參15克，炙黃芪15克，囑連服五劑以善其后。（《福建中醫(yī)藥》1964年5期36～37頁） （4）驚悸 攝南某氏之妻，郁冒（指郁悶眩暈，甚則發(fā)生一時性昏厥，但旋即可自行蘇醒）上逆，居恒善驚，聞足音則驚悸怵惕（指受恐懼刺激而引起心跳不安）。故不欲見人，居常獨臥，攝養(yǎng)醫(yī)治，無所不至，但不見寸效。臥床數(shù)年，先生診之，與以苓桂術(shù)甘湯，積年深疴，服藥月余而愈。（《成績錄》） （5）臍下動悸 下總國小見川西云寺之僧，臍下有動悸，時時迫于心下。眩冒欲卒倒，頭中常如戴大石，上盛下虛，不得健步，盡國（指日本）中醫(yī)手而無效，乞治于余，余與苓桂術(shù)甘湯，兼用妙香散服之?dāng)?shù)旬，積年之疴，脫然而愈。（《成績錄》） （6）妊娠水腫 患者吳姓婦，每患妊娠水腫，七胎均下水，臨產(chǎn)時，接生員未作準(zhǔn)備，被水噴滿頭面。后每產(chǎn)必先移凈產(chǎn)房，流水滿地而未見胎兒，醫(yī)藥罔效。前年此孕婦已四個月，求診于余，擬用苓桂術(shù)甘湯加冬葵子，恐桂枝降沖，不利于胎，遂輕用桂枝。處方：茯苓18克，桂枝6克，白術(shù)12克，甘草9克，冬葵子9克。服9劑，至滿月不復(fù)顧忌，遂加半夏12克，服3劑。臨產(chǎn)時其父又移凈產(chǎn)房，以為噴水如前，及產(chǎn)下居然一女孩，呱呱而啼，現(xiàn)已二歲余。（江西中醫(yī)研究所編：《名老中醫(yī)經(jīng)驗匯編》江西人民出版社，1959年版） 按：據(jù)報道，苓桂術(shù)甘湯加半夏、生姜，治喘及腸鳴咳嗽極有效，其他如右腹直肌痙攣而痛，腸鳴或水聲轆轆者，亦用此湯治愈甚多。（江西中醫(yī)研究所編：《名老中醫(yī)經(jīng)驗匯編》：江西人民出版社） （7）心包積液 患者男性，17歲。發(fā)熱，咳嗽，胸悶且疼，氣喘浮腫半月。診時體溫37.3℃，心率110次/分，血壓120/70mmHg。X線檢查心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心弧度消失。聽診心音微弱。實驗室檢查：白細(xì)胞18.3×109/L，血沉34mm/h。診斷為心包炎、心包積液。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。治宜溫運中陽，以化水濕。用苓桂術(shù)甘湯加黃芪、陳皮、防己、杏仁、丹參、紅花、當(dāng)歸、白芍。服五劑后胸悶咳喘緩解，飲食增加，小便漸多，面部浮腫已消，唯腹水消失較慢，原方加車前子、澤瀉。上方先后加減服十余劑，癥狀消失，X線及其他檢查均正常，經(jīng)隨訪，未見復(fù)發(fā)。（《山東醫(yī)刊》1973年6期71頁） （8）奔豚氣 一例成年男性，腹脹悶，時感有氣從小腹上沖咽喉近5個月。經(jīng)胸透、鋇餐造影、喉鏡等檢查，均未見異常。舌淡苔白，脈弦緊。經(jīng)用苓桂術(shù)甘湯加半夏連服7劑后，腹脹痛、胸悶及從少腹上沖咽喉之癥消失，唯余夜夢、頭暈、心悸等。改用苓桂術(shù)甘湯合歸脾湯復(fù)方，健脾養(yǎng)心、安神定志，連續(xù)用藥21日，諸癥消失，痊愈出院。（《中醫(yī)教學(xué)》1975年2至3期55～56頁） 按：奔豚病，《傷寒論》與《金匱要略》分別應(yīng)用桂枝加桂湯、奔豚湯治之，欲作奔豚應(yīng)用茯苓桂枝甘草大棗湯治之。后世應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治奔豚典型發(fā)作有效，是對苓桂甘棗湯證治的發(fā)展。但苓桂甘棗湯主治欲作奔豚之證，而欲作奔豚之證與真正的奔豚證，實際并不相同，此案屬真正的奔豚證，但用苓桂術(shù)甘湯獲效，其機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。 （9）干渴癥 一成年女性患“干渴癥”九年余，養(yǎng)陰生津法無效。面色白，全身乏力，胃脘部轆轆有水聲。舌光干燥，舌面皸裂較深，脈濡緩。采用苓桂術(shù)甘湯合藿半理中湯加減（即本方加藿香、半夏、薏苡米、干姜），服3劑后，干渴減輕，服9劑后，舌面皸裂消失。（《陜西新醫(yī)藥》1976年1期52頁） 《經(jīng)方發(fā)揮》小兒麻痹案 冀 XX，男，7 歲?；及l(fā)熱數(shù)日，即出現(xiàn)下肢軟弱無力，不能站立，更不能行走。經(jīng)兒科診斷為小兒麻痹病。針灸治療三個月，下肢活動稍有好轉(zhuǎn)， 但還不能獨立行走，需人扶持。于是要求服中藥治療。就診時，見患兒下肢有浮腫，按有凹陷，并有振振搖的現(xiàn)象，并不時嘔出清水，按之胸下脹滿，似有痛感。此為痰飲停聚于中焦，當(dāng)時先以溫化痰飲為主，并未考慮到治療下肢痿弱。遂先以苓桂術(shù)甘湯投之，以輕劑除痰消腫。詎料服四劑后，患兒下肢腫消，居然行動也有好轉(zhuǎn)，這實是意外收獲，后即照此方加當(dāng)歸、川芎等，共服一個月，患兒健步如常，唯跑步時容易摔倒。 結(jié)語 關(guān)于苓桂術(shù)甘湯治療小兒麻痹癥僅此一例，不足以說明療效，有待進(jìn)一步探討。 此案患兒脾胃陽虛水飲內(nèi)停，陽氣不能達(dá)于下肢，使筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，而致痿弱無力不能自持。用苓桂術(shù)甘湯治療獲效的原因是本方可以蠲水飲、通陽氣，使水飲去而陽氣復(fù)，筋脈得以溫潤，恢復(fù)了筋脈的正常作用。 |
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