苓桂術(shù)甘湯

　　治心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，及傷寒吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者。

　　茯苓（四兩） 桂枝 白術(shù)（各三兩） 甘草（二兩炙） 水六升，煮取三升，分溫三服。苓桂術(shù)甘（湯）蠲飲劑，崇脾以利膀胱氣。（膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白術(shù)、甘胸脅當(dāng)以當(dāng)則曰：“苓桂術(shù)甘湯主飲在陽(yáng)，呼氣之短；腎氣丸主飲在陰，吸氣之短。蓋呼者出心肺，吸者出腎肝。茯苓入手太陰，桂枝入手少陰，皆輕清之劑，治其陽(yáng)也；地黃入足少陰，出萸入足厥陰，皆重濁之劑，治其陰也。一證二方，豈無(wú)故哉！”）誤汗動(dòng)經(jīng)身振搖，陽(yáng)虛輕者斯能御意

《陽(yáng)虛水泛----水停中焦眩暈案》

    姜春華醫(yī)案：魏某，女，55歲，1973年10月22日初診。患耳源性眩暈病已7年，發(fā)作時(shí)視物轉(zhuǎn)動(dòng)，如坐凌空，素息支氣管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白膩，脈滑大。證屬痰飲上泛，宜溫化痰飲，用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓15克，桂枝9克，白術(shù)9克，甘草6克，五味子9克。
    連服14劑而愈，隨訪兩年未發(fā)。
    按語(yǔ)；姜春華教授擅于用苓桂術(shù)甘湯治療眩暈證之屬于痰飲上泛者。如屬耳源性眩暈，姜老常加五味子，并重用至9克。


                                          《陽(yáng)虛水泛----水停中焦眩暈案》

    鐘育衡醫(yī)案：成某某，女，50歲，1975年7月5日診治。頭暈?zāi)垦?，心下滿悶，泛惡，氣短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能離毛背心，病已七年之久，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為“神經(jīng)官能癥”，曾用許多中西藥物治療，均無(wú)效果。診見(jiàn)；精神尚好，體質(zhì)肥胖，面色晦暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔灰白而膩，脘腹平軟，按之無(wú)痛，兩下肢按之微陷不起，脈沉緩無(wú)力。診為留飲，治以溫陽(yáng)化飲，健牌和胃，
    方用苓桂術(shù)甘湯：茯苓20克，桂枝15克，白術(shù)50克，甘草10克，水煎，分兩次溫服。
    服用3劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，全身輕快．頭目清爽，背冷大減。繼服上方3劑，尿量增多，下肢浮腫消失，余癥基本痊愈。因慮其病年深日久，勸其堅(jiān)持每月服2劑，連服半年，以鞏固療效，追蹤觀察，疾病末再發(fā)作。
    按語(yǔ)：鐘育衡教授認(rèn)為，傷寒、金匱所載治痰飲病處方二十余首，但從本治療者，只有苓桂術(shù)甘湯與腎氣九兩首。苓桂術(shù)甘湯是治療脾胃陽(yáng)虛所致飲證的主要方劑，臨床以“滿”和“?！睘楸孀C要點(diǎn)。


                                           《陽(yáng)虛水泛----水停中焦眩暈案》

    王維澎醫(yī)案；陳某某，男，38歲。昔日兩眼視力均為1、2，半年來(lái)，視力驟減，左目0、6，右目0．1。某醫(yī)院眼科診為“視神經(jīng)乳頭水腫”，于1985年3月5日來(lái)診?；颊咝误w肥胖，行步不穩(wěn)，頭暈且重，倦怠無(wú)力，食少，便溏。舌淡苔白，脈沉弦。脈證相參，乃脾失健運(yùn)，飲邪上犯之證。治宜健脾利濕，升清降濁，予方苓桂術(shù)甘湯。處方：茯苓30克，桂枝10克，白術(shù)45克，炙甘草6克。
    藥進(jìn)5劑，眩暈減輕，行步亦較前有力。于上方加減出入，服藥2月余，諳癥若失，視力亦恢復(fù)至o．9。
     按語(yǔ)：本案眼疾伴頭暈倦怠，納呆便溏，舌淡苔白，脈來(lái)沉弦，乃脾陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停，水濕泛濫所致，故投苓桂術(shù)甘湯以溫脾陽(yáng)，化痰飲而愈。


                                            《陽(yáng)虛水泛----水停中焦背寒案》

    孫會(huì)文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來(lái)，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺(jué)寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤(rùn)，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪一年安好。
    按語(yǔ)：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽(yáng)氣布散，致使背部寒冷?！胺蛐南掠辛麸嫞淙吮澈淙缯拼蟆?，《金匱》一語(yǔ)點(diǎn)明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽(yáng)化飲之力，使心下留飲去而背冷除。



                                            《陽(yáng)虛水泛----水停中焦唾涎案》

    范勇醫(yī)案：劉某，女，19歲，1989年2月13口初診。15歲時(shí)曾患肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療后痊愈。但此后慚見(jiàn)口吐涎沫，納谷不馨，歷時(shí)4載，逐漸加重，乃來(lái)就診?；颊咴g斷服用阿托品等，但藥后口干異常，停藥又復(fù)唾如故，且覺(jué)背部寒冷，小便短少。舌談、苔白潤(rùn)，脈沉緩。初辨為中焦虛寒，治擬理中湯加味，服藥10劑未效。透思其故，此患者非脾胃虛寒，乃水濕困脾，當(dāng)從飲論治，改用等桂術(shù)甘湯加味；
    茯苓18克，桂枝、白術(shù)各10克，干姜、炙甘草各6克。
    服用一劑，尿較多，口納轉(zhuǎn)佳。3劑后吐唾止，背冷若失。減茯苓為9克，加入黨參10克，再服。隨訪3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。(新中醫(yī)1993)
   按語(yǔ)，肺癌之后，肺氣耗散，子病及母，脾陽(yáng)難運(yùn)，律液輸布失常，積而為飲．致瀕頻吐唾，用苓桂術(shù)甘湯加味，給飲邪以出路，飲去唾止。然久病必虛，飲去證緩之后，當(dāng)減少茯苓之滲利，加入黨參以補(bǔ)虛。


                                             《陽(yáng)虛水泛----水停中焦口渴案》

   陳培建醫(yī)案：徐某，男，53歲，l983年4月21日初診。自訴近兩月來(lái)口咽干燥，需頻頻飲水，遲則燥渴難，飲至腹脹仍覺(jué)口渴，晝夜飲水約七八暖瓶，小便清長(zhǎng)，舌微紅，苔白膩，脈濡數(shù)。查：空腹血糖108mg％，尿糖陰性。曾服清熱養(yǎng)陰、生津止渴中藥50余劑不效。筆者認(rèn)為該證當(dāng)屬濕熱為患，應(yīng)燥、化同施，方選平胃散和三仁湯化裁。服3劑后來(lái)診．口渴干燥益甚，要求更法治之，擬苓桂術(shù)甘湯主之：
   茯苓30克，桂枝9克，白術(shù)9克，甘草3克。囑先服1劑，觀察病情。翌日來(lái)訴，口渴似有減輕，繼服4劑證除。
   按語(yǔ)：本案初治辨證有誤，后經(jīng)細(xì)詢病情，知渴飲不止反而腹脹，是水濕不化；口渴咽干而舌苔不黃，亦非有熱。當(dāng)屬中焦陽(yáng)微，不能化氣行水，津不上承于口所致。然因無(wú)小便不利，故不用五苓散滲利膀胱，而以苓桂術(shù)甘湯輔助中陽(yáng)，溫化水濕，土健濕化，津液四布測(cè)燥渴漸除。



                                           《陽(yáng)虛水泛----水停中焦嘔吐案》

    岳美中醫(yī)案：盧老太太，1967年5、6月間來(lái)診。身體矮瘦，患心下水飲已數(shù)年。平日心下覺(jué)寒，稍脹滿，西醫(yī)確診為幽門狹窄。積5、6日則頭暈嘔吐清水，吐盡方休。如此反復(fù)數(shù)年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止嘔藥無(wú)效。余慮其胃寒積飲而吐，且心下有時(shí)逆滿，頗與苓桂木甘湯證相近，此證非溫陽(yáng)滌飲莫治，因久病寒甚，稍加干姜。
    擬方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白術(shù)24克，甘草10克，干姜5克，囑服3劑，以觀后效。
    時(shí)隔10余日，其夫告余：僅服2劑嘔吐立止，近2日僅有泛酸感。擬前方量減半并加吳萸，水炒黃連少許，牡蠣12克，常服。
    按語(yǔ)：胃寒積飲，心下逆滿，氣上沖胸，嘔吐清水不止，與苓桂術(shù)甘湯證病機(jī)相符，用之果獲良驗(yàn)。


                                            《陽(yáng)虛水泛----水停中焦胃痛案》

    畢明義醫(yī)案；徐某某，男，27歲，1989年8月29日初診。上腹部疼痛18年，加重2年?；颊咦?歲之時(shí)因含水餃過(guò)多而當(dāng)即感到院腹脹滿，同時(shí)腹瀉，經(jīng)治腹瀉已止。從此之后，腹部經(jīng)常脹滿，吐酸水，飲食明顯減少，反復(fù)吐血、便血，曾因上消化道出血而手術(shù)治療，術(shù)后胃皖疼痛仍反復(fù)發(fā)作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特靈、保和九、參苓白術(shù)丸等藥物，效果不顯，進(jìn)來(lái)診?？淘\：不但空腹時(shí)疼痛，而且每因飲食入胃之后，即刻疼痛，有時(shí)即便飲入西瓜汁亦感疼痛，更為甚者，每固飲水、或飲茶后即感心口隱隱而痛。若仰臥時(shí)，上腹部自感脹滿，如有物堵其間，大便排解無(wú)力。面包萎黃，精神萎靡不振。舌質(zhì)稍淡，舌體大，苔薄白、微黃而滑，邊有齒印。右脈浮弦，關(guān)虛大，左脈沉弦。診為胃皖痛，屬脾胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：炙甘草15克，白芍50克，白術(shù)50克，茯苓50克，大棗30克，生姜50克。
    3劑后疼痛減其大半，飲食較前增多，脹滿已明顯減輕，宗上方仍服3劑，疼痛己止，脹滿已除。為鞏固療效，仍服上方10劑，而疼痛一直不發(fā)。
    按語(yǔ)：本案胃脘痛屬虛證，以久病體虛，空腹疼痛，痛而喜按，脈虛氣怯為辨。以本方治療，似不符臨床之常規(guī)。其實(shí)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯其主癥即是“心下滿，微痛”，而關(guān)鍵是其“微痛“一癥?！拔⑼础保次⑽⒍?，乃隱痛之變?cè)~，隱痛為虛性疼痛，多為脾胃氣虛所致。至于“心下滿”癥，有有形和無(wú)形之分。無(wú)形之滿，多病在氣，常為肝氣橫逆犯胃；有形之滿，多病在積，常為水積和食積。然不論何型之“滿”，都必須依據(jù)“病者腹?jié)M，按之不痛為虛”(《金匠要略》)者，方可應(yīng)用此方。

    本方主治及配伍，正為“心下滿，微痛”而設(shè)。方中茯苓、白術(shù)，一治水積，一治食積，二藥相伍，健脾利濕，以去“心下滿”；炙甘草、白芍相配，酸甘化陰，緩急止痛；生姜行氣散水；大棗補(bǔ)脾和營(yíng)。本方以補(bǔ)為主，兼以攻實(shí)，對(duì)虛中挾實(shí)之“微痛”和“心下滿”，較為適宜，臨床不妨一試。


                                          《陽(yáng)虛水泛----水凌中焦腹痛案》

   劉景棋醫(yī)案；王某某，女．38歲，1983年2月14日初診。少腹跳動(dòng)疼痛已四、五年，經(jīng)常出現(xiàn)臍下跳動(dòng)，夜間加劇，有時(shí)感到有氣自臍下上沖至胃脘部，則胃脘部劇痛出冷汗，過(guò)一時(shí)許方止，每天發(fā)作數(shù)次，納呆，消瘦，全身無(wú)力。檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)元穴有壓痛，屢治不愈。五年前有過(guò)痢疾史，現(xiàn)大便時(shí)干時(shí)稀，脈左右滑。
   辨證：沖氣犯胃。治則：降沖和胃。服苓甘棗湯30劑，臍下跳動(dòng)和胃脘疼痛消失，關(guān)元壓痛亦消失。療后三月復(fù)查，納增，體重增加，體力倍增。按語(yǔ)：本案奔豚證以院腹劇痛為主要表現(xiàn)，以苓桂甘棗湯利水降沖，則雖不治病而病自止矣。





                                         《陽(yáng)虛水泛----水停中焦泄瀉案》

    張宏俊醫(yī)案：董某，女，42歲，1984年10月12日診。泄瀉反復(fù)發(fā)作8年，經(jīng)某醫(yī)院用纖維腸鏡檢查擬診為“慢性腸炎”，迭更數(shù)醫(yī)，均無(wú)建樹(shù)。泄瀉發(fā)作時(shí)，腹痛綿綿，繼則腸鳴漉漉，瀉下糞便初稀塘，后則水瀉，無(wú)臭穢及灼熱感，每口2—3次，多則5次，平素氣短懶言，小便量少。觀其舌淡體胖，苔灰白而膩，脈沉緩無(wú)力。糞檢：除食物殘?jiān)?十)，余(一)。脈證合參，乃久泄脾陽(yáng)虧虛，飲邪內(nèi)生，下注大腸，予苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓、白術(shù)、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1劑。
    服9劑，已無(wú)水泄，糞質(zhì)稀搪，日1—2次，氣短等癥顯著好轉(zhuǎn)，方已奏效，予前方加黨參、炒扁豆各l0克，以健脾益氣助運(yùn)，繼服12劑后，大便已成形，諸癥告愈。隨訪一年未復(fù)發(fā)。
    按語(yǔ)：脾陽(yáng)不足，水飲內(nèi)停，直注大腸，則泄瀉不止，以苓桂術(shù)甘溫脾陽(yáng)，復(fù)運(yùn)化，水飲一化，則泄瀉自止。


                                         《陽(yáng)虛水泛----水停中焦白帶案》

    馬子知醫(yī)案：劉某某，女，35歲，1985年8片25日就診。白帶量多，如膿如涕，淋漓不斷3年。伴腰膝酸軟，腹脹不適，腹內(nèi)時(shí)常漉瀛作響。舌苔薄白而膩，脈沉弦。此屬痰飲內(nèi)阻，清濁不分，投苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30克，白術(shù)18克，桂枝lo克，炙甘草10克，烏藥l 2克。
    初服白帶反增，如崩如注，繼而漸漸減少，共服16劑，白帶盡，它癥亦愈。迫訪2年末復(fù)發(fā)。
    按語(yǔ)：本案帶下乃脾虛水停，《婦科玉尺》云：“濕土下陷，脾精不受，不能輸為營(yíng)血，而白物下流?！惫视密吖鹦g(shù)甘湯以健脾化飲，求本而治。



                                         《陽(yáng)虛水泛----水停中焦癲癇案》

    李克紹醫(yī)案：王某某，女，約50歲?；颊呓?jīng)常跌倒抽搐，昏不知人，重時(shí)每月發(fā)作數(shù)次，經(jīng)西醫(yī)診斷為“癲癇”，多方治療無(wú)效，后來(lái)學(xué)院找我診治。望其舌上，一層白砂苔，干而且厚。觸診胃部，痞硬微痛，并問(wèn)知其食欲不佳，口干欲飲，此系水飲結(jié)于中脘，但病人迫切要求治療癇風(fēng)，并不以胃病為重。我想，癲癇雖然是腦病，但是腦部的這一興奮灶，必須通過(guò)刺激才能引起發(fā)作，而引起刺激的因素，在中醫(yī)看來(lái)是多種多樣的，譬如用中藥治癲癇，可以選用怯痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法，有時(shí)都能減輕發(fā)作，甚至可能基本痊愈，就是證明。本患者心下有宿痰水飲，可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想，即仿桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意。
    處方：茯苓，白術(shù)，白芍，炙甘草，枳實(shí)，僵蠶，蜈蚣，全蝎。患者于一年后又來(lái)學(xué)院找我看病，她說(shuō)，上方連服數(shù)劑后，癲癇一次也未發(fā)作，當(dāng)時(shí)胃病也好了?，F(xiàn)今胃病又發(fā)，只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去。
    按語(yǔ)：于本案足見(jiàn)辨證求因，審因論治之重要。 

 

《陽(yáng)虛水泛----水停下焦頸強(qiáng)案》    陳修園醫(yī)案：嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會(huì)親，患頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無(wú)汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。諦思良久，曰：前病在無(wú)形之太陽(yáng)，今病在有形之太陽(yáng)。但使有形之太陽(yáng)小便一利，則所有病氣俱隨無(wú)形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥。    按語(yǔ)：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，服解表藥無(wú)效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見(jiàn)心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽(yáng)氣，陽(yáng)遏而經(jīng)脈不利，故可見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身疼等外證，看似表證而實(shí)非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見(jiàn)心下滿等里證，似里實(shí)并非里實(shí)。所以本證汗下皆不宜用，當(dāng)用利小便之法，而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。