寒熱錯雜證，是指在同一病人身上同時出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯的現(xiàn)象，是臨床中常見的復(fù)雜證候，特別是在慢性病和疑難病癥中更是多見，包括表里寒熱錯雜證、上下寒熱錯雜證、中焦寒熱錯雜證、真寒假熱證、真熱假寒證等，病情復(fù)雜不易把握，遣方用藥比較棘手。張仲景的《傷寒論》中有不少治療寒熱錯雜證的驗方，為我們治療寒熱錯雜證提供了很好的思路和方法，值得臨證借鑒。

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一.寒熱并見

1、表寒里熱類：如麻杏甘石湯、越婢湯和大青龍湯，三首經(jīng)方雖然都是以麻黃和石膏為核心配伍藥物，但因主治病證的側(cè)重點不一樣，因此其用量也不一樣。其中，麻杏甘石湯重用石膏以清內(nèi)熱為主，麻黃用量小，佐用麻黃宣肺解表以散外寒，因此麻杏甘石湯證是外寒輕，內(nèi)熱重。大青龍湯剛好相反，是重用麻黃發(fā)汗解表以散外寒，佐用石膏以清內(nèi)熱兼以透邪外出，因此大青龍湯證是外寒重，內(nèi)熱輕。越婢湯出自《金匱要略》，具有疏風(fēng)解表，宣肺利水之功效。原方主治風(fēng)水證，癥見發(fā)熱、惡風(fēng)寒、身腫、口微渴、骨節(jié)疼痛，或身體反重而酸、汗自出等癥。雖然越婢湯與大青龍湯中的麻黃用量都是6兩，但因越婢湯中石膏用量比大青龍湯大，因此制約了麻黃的發(fā)汗解表作用，越婢湯的散外寒與清內(nèi)熱作用比較平衡，因此越婢湯證是外寒和內(nèi)熱比較均衡，以發(fā)散水氣為主。

2、表熱里寒類：此類臨床少見。《傷寒論》176條云“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之?！弊员彼瘟謨|始，歷代醫(yī)家多認(rèn)為原文有誤，或認(rèn)為當(dāng)作“表有寒，里有熱”，或主張改為“表里俱熱”。亦有醫(yī)家認(rèn)為白虎湯證可以出現(xiàn)“里有寒”的臨床表現(xiàn)，原文未必有誤，如清代程杏軒醫(yī)案：“汪氏婦患熱病，壯熱不退，目赤唇干，舌黑起刺，便閉溲赤。診脈弦數(shù)有力，應(yīng)用清劑無疑。試問：‘渴乎？'曰：‘不甚渴，惟喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲。'如此熱證，當(dāng)渴飲水，何反嗜飲熱湯？若以此一端而從陰治，似乎不可。偶億律云，二罪俱犯，以重者論。今脈證均屬陽熱，烏可以喜飲沸湯一事為疑。先與小白湯，病狀仿佛。知其藥不勝病，乃進大劑白虎湯，石膏重用四兩。因其胃熱上沖，嘔惡不食，更加蘆根、竹茹為引。另取元明粉蜜拌涂舌，以潤其燥。如此寒涼疊進，閱十四朝，始得熱退神情，便通舌潤?！?/p>

3、上熱下寒類：如胸膈有熱，中焦虛寒的桅子干姜湯證，以胸膈熱、心微煩、大便溏、腹中痛為辨證要點。黃連湯證屬寒邪入里，表現(xiàn)為“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，病機為上熱下寒，此處之“胸中有熱”，應(yīng)為胃有熱；此處“胃中有邪氣”，應(yīng)為胃有寒邪。干姜黃芩連湯主治上熱下寒，寒熱格拒，食入則吐。成無忌《注解傷寒論》有云：“食入口即吐，謂之寒格；更復(fù)吐下，則重虛而死，是更逆吐下。與干姜黃芩黃連人參湯以通寒格。辛以散之，甘以緩之，干姜、人參之甘辛以補正氣；苦以泄之，黃連、黃芩之苦以通寒格?！睘趺吠枳C也表現(xiàn)為上熱下寒，屬寒熱錯雜，虛實夾雜，眾醫(yī)家認(rèn)識不一，或謂肝寒膽熱，或謂肝熱脾寒，或謂胃熱脾寒等，治療“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐（蚘），下之利不止。”

4、上寒下熱類：此類多為合病并病，或失治或誤治，舊病未愈，新病又起，如寒邪感于上，見惡寒、惡心嘔吐、舌苔白等癥；熱邪又結(jié)于下，而見腹脹便秘、小便淋澀等癥。治療上《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“上寒下熱，先刺其項太陽。”此類證治應(yīng)辨其寒熱多寡，虛實輕重，輕重緩急，“隨證治之”。

5、寒熱錯雜類：此類臨床常見，如寒熱蘊結(jié)于中焦的半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。此三方用藥近似，以半夏瀉心湯為中心，其余二方可視為半夏瀉心湯的加減方，其病機為上熱、下寒、中虛，其組方特點為“辛開、苦降、甘調(diào)”。半夏瀉心湯為柴胡癥誤下成痞，治以開結(jié)瀉痞，以半夏為君；生姜瀉心湯為胃虛食滯水氣不化，治以和胃瀉痞，以生姜為君；甘草瀉心湯為一再誤下，胃氣益虛，客氣上逆，治以補胃瀉痞，以炙甘草為君。

二.陽氣郁阻

《傷寒論》318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此條雖冠以少陰病，實則與少陰病的“四逆”相鑒別，此處四肢逆冷應(yīng)為陽氣內(nèi)郁，里陽不能外達于四末所致。以方測癥，四逆散證除四肢逆冷外，還應(yīng)兼見胸脅苦滿，噯氣不舒，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脈弦等癥。對于陽氣郁阻所致手足厥冷的治療，宜疏郁通陽，宣達氣機，方選四逆散治之。

陽氣郁阻之手足厥冷和熱邪郁遏的手足厥冷發(fā)病機理有別：兩者手足厥冷的發(fā)生機理都與氣機郁阻有關(guān)，但前者為陽氣郁阻，后者為邪熱郁阻。陽氣郁阻者為氣機不暢，陽郁于里，陽氣不能通達四肢末端所致，多見于外感病由表傳里的轉(zhuǎn)化階段。熱邪郁遏之手足厥冷見于陽明熱證或陽明實證，邪熱熾盛，深伏于里，陽氣被遏阻而不能外達于四肢末端，故手足厥冷。

三.虛陽浮越

《傷寒論》11條云：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反欲不近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！鼻罢邽檎婧贌嶙C，后者為真熱假寒證。臨床見寒癥熱癥，應(yīng)辨其發(fā)病機理，鑒別寒熱真假，透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)，不可被表象迷惑。

真寒假熱證多為陰盛格陽所致，少陰陽虛，陰寒內(nèi)盛，逼陽外散，虛陽浮越，故見外寒癥。如通脈四逆湯證（格陽證）和白通湯證（戴陽證）。陽氣衰微的格陽證與戴陽證均外見熱象，如面赤如胭脂，但不若熱邪內(nèi)郁的面色赤紅；又如干嘔、心煩、口不渴，不若熱邪內(nèi)郁的口渴引飲；特別是熱邪內(nèi)郁的脈數(shù)有力、舌紅苔黃燥少津，與格陽證、戴陽證的脈微細(xì)、舌淡苔薄潤迥然有別。只要細(xì)加鑒別，不難分辨真假寒熱。

四.熱邪郁遏

熱極肢厥之手足厥冷，簡稱“熱厥”?！盁嶝省钡氖肿阖世涫怯捎谕庑盎療幔杀韨骼?，里熱過盛，陽氣郁閉不能達于四末所形成的。《傷寒論》所述的“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，即是指此證而言。“熱厥”的辨證要點為手足厥冷與通體熱象并見，臨床表現(xiàn)為手足厥冷，無汗身熱，面赤心煩，口渴引飲，胸腹灼熱，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚干燥，脈沉數(shù)或滑數(shù)等癥?！盁嶝省倍嘁娪跓嵝圆〉臉O期階段，熱邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派實熱癥狀，與陽虛腎寒手足厥冷的表里俱寒不同，故不難與陽氣郁阻的手足厥冷區(qū)別?！盁嶝省钡闹委熆蛇x用白虎湯、承氣湯等，清熱養(yǎng)陰，泄熱通腑，邪熱去則陽氣達，四肢自溫。

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