本文是根據(jù)昨天我給我的學(xué)生們上的一節(jié)課的講課內(nèi)容整理而成的，因?yàn)槲覀€(gè)人的水平有限，且工作很忙，一直都是不備課直接講課，所以內(nèi)容中不免有不少不到位的地方，盼方家指正。

我今年主要給我的學(xué)生講傷寒論，講課內(nèi)容已經(jīng)講到了《辯太陽病脈證并治法中》的結(jié)尾——太陽病經(jīng)證之膀胱蓄血證，此證的適用方劑是中醫(yī)的活血化瘀名方抵擋湯（丸）。我在講課時(shí)，一并展開，將中醫(yī)消法中的活血化瘀法的發(fā)展沿革也給學(xué)生介紹了一下，所以到最后，這節(jié)課的內(nèi)容實(shí)際上變成了一節(jié)介紹中醫(yī)活血化瘀法的課程。

《傷寒論》中關(guān)于低檔湯和抵擋丸的原文內(nèi)容如下：

“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主。

抵擋湯方：

水蛭30個(gè)（熬），虻蟲30個(gè)（熬，去翅足），桃仁20個(gè)（去皮尖），大黃三兩（酒浸）

上四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。

太陽病，身黃脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之。

傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利；今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵擋丸。

抵擋丸方：

水蛭20個(gè)，虻蟲25個(gè)，桃仁20個(gè)，大黃3兩。

上四味，杵分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時(shí)，當(dāng)下血；若不下者，更服。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也?！?/p>

首先，把這一段醫(yī)古文翻譯成白話文：

太陽?。ò凑罩嗅t(yī)的六經(jīng)辨證，太陽病是太陽經(jīng)的?。┮呀?jīng)得了六七日，表證仍然在，所謂表證仍然在，是指病人仍然有畏寒、發(fā)燒這類的癥候，中醫(yī)講有一份畏寒，便有一份表證。按照太陽病的總綱，太陽病當(dāng)有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的癥狀，所以這里的表證仍在，是指還有惡寒和頭項(xiàng)強(qiáng)痛等癥狀。

那這個(gè)脈應(yīng)該是浮的，但是病人的脈現(xiàn)在是“微而沉”，就跟典型的太陽病的脈不一樣，為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？這里可能出現(xiàn)了遺漏的文字，這個(gè)遺漏的文字應(yīng)當(dāng)是“醫(yī)下之”。太陽病，本來應(yīng)該用發(fā)汗解表的方法，結(jié)果醫(yī)生治錯(cuò)了，用了下法，所以導(dǎo)致太陽病由表入里，所以脈也沉微了。為什么這樣說呢？因?yàn)楹竺嬲f了“反不結(jié)胸”，一般來說，太陽病只有在誤下之后才會(huì)引起結(jié)胸的癥狀，所以這個(gè)反不結(jié)胸透露可能是前面的醫(yī)生誤用了下法。

現(xiàn)在這個(gè)病人出現(xiàn)了什么癥狀呢？出現(xiàn)了發(fā)狂的癥狀。發(fā)狂就是精神狂躁不安，之所以會(huì)狂躁不安，是因?yàn)樘柌”緛碓诒淼臒幔F(xiàn)在入里了，里有熱就會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，這在前面調(diào)胃承氣湯里也有這種現(xiàn)象。

如果入里了，就該結(jié)胸，現(xiàn)在直接入到膀胱經(jīng)，入到下焦了。所以他除了發(fā)狂，還有“少腹硬滿”的癥狀。少腹也就是小腹。膀胱里積尿了，少腹也會(huì)硬滿，而患者現(xiàn)在“小便自利”，也就是小便很通暢，那這膀胱就不是有積水，而是有瘀血。所以對(duì)這樣的患者，就要“下血乃愈”，這里所下的“血”是指瘀血，不是正常的血。

后面的這個(gè)“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”是對(duì)上面的這種證的病理進(jìn)行解釋和說明，這段文字的意思是說，太陽病入經(jīng)后，瘀熱就入里——入到膀胱了，所以后來的一些醫(yī)家把太陽病分為太陽表證、太陽里證、太陽經(jīng)證，抵擋湯的這個(gè)適應(yīng)癥就是太陽經(jīng)證。

有瘀血了怎么辦？那就要用抵擋湯。抵擋湯為什么以“抵擋”為名？劉渡舟教授說這是因?yàn)榈謸跏撬蔚膭e名，此方以水蛭為君藥，所以叫抵擋湯，此種說法可供參考。也有醫(yī)家認(rèn)為抵擋湯之所以叫抵擋，是因?yàn)樗乃幮跃汀?/p>

抵擋湯中的幾味藥，都是活血化瘀作用很強(qiáng)的藥，其中桃仁和大黃，還有瀉下的作用。所以這個(gè)方子，很多患者服用后，會(huì)出現(xiàn)腹痛、便血（大便或者小便帶血）、腹瀉的副作用。

關(guān)于這一點(diǎn)，醫(yī)生在開方的時(shí)候，要跟患者交代一下。不交代一下的話，出現(xiàn)這些反應(yīng)，患者會(huì)很害怕，這是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。某些藥或者某個(gè)方子，會(huì)出現(xiàn)什么副作用，最好預(yù)先告訴患者。一來有嚴(yán)重副作用時(shí)，好及時(shí)處理，二來出現(xiàn)了預(yù)期的副作用時(shí)，患者不至于恐慌不安而對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，不肯配合治療。

這個(gè)方子里的藥用的量也很大，實(shí)際上現(xiàn)在不用這么大的量。現(xiàn)在多是用“水蛭6g，虻蟲6g，桃仁9g，大黃9g”的量。本來《傷寒論》中的這個(gè)量，也是多備少服。方子里要求用5升水，煎成3升水，而服用時(shí)，則只需要服用1升，也就是只服用三分之一的量。

這個(gè)藥的煎法和服用方法都和常規(guī)的用藥不太一樣，首先抵擋湯是要求把各藥粉碎成粉末，入湯里煎。大黃這個(gè)藥，用來通便時(shí)，是要求后下的，因?yàn)榇簏S致瀉的有效成分煎的時(shí)間長了，就破壞了，致瀉的效果就會(huì)差一些。在抵擋湯里沒有要求后下，大黃入湯藥不后下的話，它的作用就主要偏向于活血化瘀了。如果我們今后開湯藥希望用的是大黃活血化瘀的作用而不是它瀉下的作用，要在大黃的后面注明一下：不后下。

當(dāng)然大黃不后下，并不代表這個(gè)方子這么煎了后就不會(huì)致瀉，這個(gè)方子還是會(huì)致瀉的，只是比大黃后下致瀉的效果差一些。所以身體特別虛弱的患者，使用此方時(shí)是要注意安全的。

另外就是這個(gè)藥，服用一次之后要觀察一晝夜，也就是觀察二十四個(gè)小時(shí)，如果病人在這一晝夜的時(shí)間里，有瘀血下來了，就不需要再服用，如果沒有瘀血下來，那還是要繼續(xù)服用。前面抵擋湯里雖然沒有交代，但是后面抵擋丸里有交代，“晬時(shí)”就是一晝夜的意思。

這里大家要注意一點(diǎn)的是，有攻下作用的藥，尤其是用了大黃的方子，不要和一般的服藥方法一樣服藥。如果這類方子一日用藥2－3次，可能會(huì)導(dǎo)致病人嚴(yán)重腹瀉，身體壯實(shí)的瀉瀉可能還撐得住，身體虛弱的患者，瀉多了就可能出事。

如果病人用了含大黃的方子，瀉得厲害，要給病人喝冷粥止瀉，冷的大米粥可以止大黃引起的腹瀉。不要讓病人瀉得太厲害了，以免傷正。

這個(gè)就像汗法導(dǎo)致病人出汗太多時(shí)，古人用米粉在身體上撲一撲來止汗，我們現(xiàn)在用爽身粉給病人抹一下一樣，也是為了避免傷正。過度的發(fā)汗和過度的瀉下，都傷人體的正氣。用汗吐下的方法治病適可而止即可，發(fā)汗要微汗，瀉下也以微瀉為主。

抵擋湯是一個(gè)非常有效的方子，如果是蓄血證就可以用。這里是下焦蓄血，實(shí)際上上焦或中焦蓄血，也有用抵擋湯的機(jī)會(huì)。

比如劉渡舟教授治療眼底有瘀血，也用抵擋湯。楚惠王誤用了有水蛭的食物，結(jié)果誤打誤撞的把自己的胃脘痛給治愈了。這都說明抵擋湯其實(shí)廣泛的適合于瘀熱互結(jié)的癥候。

筆者自己曾經(jīng)見過一教授治療一例頭部腫瘤患者，就用三仁湯合抵擋湯合升降散，把患者臉上腫得很厲害的腫瘤給消掉了。

抵擋湯在腫瘤科中使用的機(jī)會(huì)非常多，水蛭、虻蟲、桃仁和大黃，是中醫(yī)治療腫瘤常用的攻下藥。也有學(xué)者認(rèn)為水蛭素可能有促進(jìn)腫瘤血行轉(zhuǎn)移的副作用。但實(shí)際上所有的活血化瘀藥，包括西藥的阿司匹林，從理論上說，都有促進(jìn)腫瘤血行轉(zhuǎn)移的副作用。但是一些大型的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，服用阿司匹林等活血化瘀藥是可以降低多種腫瘤的復(fù)發(fā)率的。

而中醫(yī)的方劑中，不會(huì)只有水蛭一種藥，所以使用水蛭的方劑，是否會(huì)促進(jìn)腫瘤患者血行轉(zhuǎn)移，還不宜過早的下結(jié)論。

只是抵擋湯是不能久用的，因?yàn)榫糜玫謸鯗?，?huì)傷患者的正氣。另外就是輕微的蓄血證，能不用抵擋湯也盡量不用抵擋湯。實(shí)際上，在這段文字中，張仲景就已經(jīng)給了我們另一種思路——丸劑緩治的思路。這就是為什么有了抵擋湯后，還要有抵擋丸。

抵擋丸的適應(yīng)癥與抵擋湯很接近，也是少腹?jié)M硬，小便自利，但是沒有“其人如狂”。這個(gè)也是蓄血證，但是這種蓄血證，較之于抵擋湯證就輕微很多。所以用藥時(shí)劑量就減少了。

抵擋丸中首先是水蛭和虻蟲的量往下減少了，然后在煎藥時(shí)，它只取四分之一的量來煎藥，這個(gè)用量就輕多了。丸藥，無論是做成丸子直接吞服，還是這種煮丸法——大家要注意，過去用丸劑，也有這種煮丸法，就是把藥丸煮了服用。

實(shí)際上現(xiàn)在還有大量的患者吃不下丸劑，他們只能吃水劑，那么給這類患者開丸劑時(shí)，也可以用這種煮丸法。過去還有煮散法，嚴(yán)格上來說，抵擋湯和抵擋丸是煮散法，就是把各個(gè)藥打成粉末，做成散劑，然后取散劑煮了服用。

后世的一些中成藥，即便做成了丸劑，也可以煮了服用。有時(shí)一張方子里，有些藥開成飲片，有些藥會(huì)開成丸藥。過去有些老大夫開的湯劑里會(huì)有諸如“六味地黃丸二錢，布包同煎”這樣的一種處方方法。意思是把二錢六味地黃丸，與其他的飲片一起煮了服用，這樣的話，患者一次就不用吃那么多的藥。有些患者的胃不好，丸劑（尤其是堅(jiān)硬的水蜜丸）不太好消化，用水煮成湯后給患者喝，也可以。

丸劑的用量輕，對(duì)患者的正氣損傷小。所以對(duì)輕癥的患者可以用丸劑代替湯劑，中醫(yī)常說“湯者蕩也，丸者緩也”，就是說湯藥有滌蕩的作用，因?yàn)樗Χ却?。丸藥可以緩慢的取效。?duì)一些慢性病和身體虛弱的患者，可以用丸藥代替湯藥，緩緩圖之。

這里還有一個(gè)問題，就是活血化瘀藥，都是盡量早起空腹服用好，空腹服藥，見效迅速。當(dāng)然，如果是病在上，比如說肺部的疾病、食管的疾病，則選擇飯后服用更合適。因?yàn)轱埡蠓茫幉恢劣谘杆俚南碌较虏咳チ?，?duì)上部的疾病效果會(huì)更好一些。

在介紹完了抵擋湯和抵擋丸的適應(yīng)癥后，張仲景又補(bǔ)充了一句：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也”，這是《傷寒論》這本書的偉大之處。我們說《傷寒論》開了中醫(yī)辨證論治的先河，就是體現(xiàn)在這些細(xì)節(jié)上。

不但抵擋湯和抵擋丸的臨床見證有區(qū)別，張仲景還列舉了另一種與抵擋湯和抵擋丸類似的情況，加以區(qū)別，那就是太陽病患者，喝了很多的水后，胃有停水證。胃有停水證，也可能會(huì)出現(xiàn)小便利，少腹?jié)M硬的癥狀，這就不能誤認(rèn)為是抵擋湯或者抵擋丸證，而誤用抵擋湯或抵擋丸。

胃有停水證，患者會(huì)“心下悸”，也就是胃脘悸動(dòng)不安，甚至有振水音。這個(gè)如果要治療如何治療呢？這就要用茯苓系列的方劑，健脾排水化濕。這要根據(jù)患者出現(xiàn)的具體臨床癥狀，去辨別患者屬于何種湯證。可以用茯苓甘草湯，也可以用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，還有可能要用五苓散方。具體用什么方子，要遵循張仲景在《傷寒論》里提到的一個(gè)原則：“知犯何逆，隨證治之?！?/span>

如何區(qū)別胃有停水證和抵擋湯證、抵擋丸證？這就要靠醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行非常詳細(xì)的問診。要對(duì)患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都問得很清楚，要看看患者的少腹?jié)M硬是不是喝了很多水造成的。張仲景看病非常的仔細(xì)，辯證也是一絲一毫不馬虎，一點(diǎn)點(diǎn)細(xì)微的癥狀的區(qū)別，就會(huì)導(dǎo)致他用方策略的改變，這種行醫(yī)風(fēng)格很值得我們學(xué)習(xí)。這是真正的循證醫(yī)學(xué)精神。

在《傷寒論》的序中，張仲景批判了醫(yī)生看病潦草的現(xiàn)象?！坝^今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，按手不及足，人迎趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九侯曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂管窺而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣?！?/span>

我們今天對(duì)照他這段文字來看，很多中醫(yī)師都要汗顏無地，我們水平可能不如張仲景，看病的用心程度更是比他差遠(yuǎn)了，那么療效當(dāng)然也就保證不了。一個(gè)中醫(yī)師要努力提高療效，給患者看診的時(shí)間一定要足夠，絕不能匆匆?guī)追昼娋桶鸦颊叽虬l(fā)了，要非常仔細(xì)的了解患者的各種體征，詳細(xì)的問診、脈診和觸診，找出患者存在的蛛絲馬跡的癥狀，然后根據(jù)自己所學(xué)去判斷患者屬于什么證。真正的找對(duì)了證，又對(duì)癥用藥了，才會(huì)有立竿見影的療效。

抵擋湯和抵擋丸是《傷寒論》中的第一張專門的活血化瘀的方子，當(dāng)然之前講過的桃核承氣湯也有活血化瘀的作用，但是那張方子還是偏向于攻下，所以以承氣湯命名。

抵擋湯和抵擋丸則是純粹治療的瘀血證，張仲景明確的指出，要“下血愈”。這張方子也可以說是中醫(yī)活血化瘀法的鼻祖。不過我們學(xué)習(xí)活血化瘀法，不可以只停留在抵擋湯和抵擋丸上。張仲景的著作中也還收錄了“下瘀血湯”、“大黃蟄蟲丸”等多張活血化瘀的方子。

除此之外，后世也有不少的醫(yī)家在活血化瘀的思路上有所創(chuàng)建。這里需要大家延展的去閱讀一下幾本經(jīng)典的活血化瘀方面的著作。

一是《仙授理傷續(xù)斷秘方》，這是我國最早的一部骨傷科著作。我們從中可以學(xué)習(xí)到很多的活血化瘀方面的知識(shí)，尤其要學(xué)習(xí)其中的四物湯。這個(gè)四物湯本來是治療骨折后的瘀血證的，后世把它變?yōu)檠a(bǔ)血的名方。四物湯從活血化瘀的方劑變成了補(bǔ)血的方劑，也體現(xiàn)了中藥炮制改變藥性的特點(diǎn)。四物湯用來活血化瘀時(shí)，地黃要用生地黃，芍藥用赤芍。變成補(bǔ)血名方后，地黃用的是熟地黃，芍藥用的是白芍。地黃炮制后就由活血藥變成了補(bǔ)血藥。

四物湯的加味方中也有四物湯加大黃、桃仁的用法。也有四物湯加味桃仁和紅花的用法，四物湯加味桃仁和紅花后，就叫桃紅四物湯。這些也是非常經(jīng)典的活血化瘀方劑，用來治療多種淤血證有良效，但是副作用較之于抵擋湯就要小多了。

二是要讀一讀王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，王清任創(chuàng)制的五張逐瘀湯，也是非常經(jīng)典的活血化瘀方劑。

三是要讀一讀唐容川的《血證論》，唐容川也是治療瘀血證的大家，其著作《血證論》對(duì)各種瘀血證和出血癥頗有研究。

四是要讀一讀程仲齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，把其中的醫(yī)門八法中的消法的適應(yīng)癥和禁忌癥好好的研究一下，活血化瘀法是中醫(yī)的消法中的一部分，什么情況下適合用消法，什么情況下不能用消法都要好好的研究一下。

這樣大家對(duì)活血化瘀法的使用就有更加深刻的理解。要想成為一個(gè)好的中醫(yī)師，一定要見多識(shí)廣，不能局限于一個(gè)人的著作，更不能局限于一個(gè)方子，臨床用藥時(shí)，要根據(jù)病人病情的輕重，身體的壯實(shí)程度，選擇不同的方劑。用藥既要有效，更要安全。

臨床上很多瘀血證，可以用一下抵擋湯猛攻一下，但是善后還是要用四物湯這類溫和一些的方子，不然的話就很容易傷了人體的正氣。

我們深刻的理解了抵擋湯和抵擋丸這個(gè)方子，掌握了活血化瘀法發(fā)展的脈絡(luò)，就窺見了中醫(yī)活血化瘀法治病的全貌，治病時(shí)就會(huì)更加的得心應(yīng)手。

后面講了十多則中醫(yī)用抵擋湯和抵擋丸治療各種疾病的醫(yī)案，限于篇幅，醫(yī)案講解部分就從略了。