外側(cè)脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路可以安全地顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)，主要用于：

1、外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2、骨折不愈合、延遲愈合植骨術(shù)。

3、骨髓炎的治療。

4、腫瘤的活檢和切除。

5、脛骨近端截骨術(shù)。

6、切取植骨塊。

覆蓋脛骨近端的軟組織僅由皮膚和皮下的筋膜構(gòu)成，比較薄和纖細(xì)。此區(qū)域軟組織較為常見(jiàn)的并發(fā)癥為嚴(yán)重的腫脹或者出現(xiàn)水皰，尤其是在高能量的交通傷后更容易出現(xiàn)。

術(shù)前仔細(xì)評(píng)估軟組織的質(zhì)量非常重要，此區(qū)域骨折的治療經(jīng)常推遲至腫脹消退、軟組織修復(fù)完整。脛骨前外側(cè)入路優(yōu)于前側(cè)入路是因?yàn)榍巴鈧?cè)入路處的皮膚不是直接覆蓋在骨面上。

患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上，患肢膝關(guān)節(jié)下方放置一穩(wěn)定的楔形物以使膝關(guān)節(jié)屈曲60°（圖1）?；紓?cè)臀部放置小墊以糾正下肢輕微的外旋。這樣可以確保髕骨位于正前方。通過(guò)抬高患肢3～5分鐘或者使用軟橡皮帶驅(qū)血，然后止血帶充氣。

圖1 患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上，患肢膝關(guān)節(jié)下方放置一穩(wěn)定的禊形物以使膝關(guān)節(jié)屈曲60°。

體表標(biāo)志：

脛骨干近端可沿其前緣觸及；通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)辨認(rèn)外側(cè)關(guān)節(jié)線的位置。在髕腱外側(cè)觸及 Gerdy 結(jié)節(jié)；所有這些體表標(biāo)志都很容易觸摸到，即使是肥胖的患者也容易觸摸到。

切口：

做一S形切口，切口起自關(guān)節(jié)線近端約3～5cm，恰好位于髕腱緣的外側(cè)，弧形向前越過(guò) Gerdy 結(jié)節(jié)，在脛骨前緣的外側(cè)約1cm處向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)（圖2）。切口的精確長(zhǎng)度根據(jù)所需治療的病理?yè)p傷范圍和使用的內(nèi)固定來(lái)確定。

圖2 做一S形切口，起自關(guān)節(jié)線近端約3～5cm，恰好位于髕腱邊緣的外側(cè)，孤形向前越過(guò) Gerdy 結(jié)節(jié)，在脛骨前緣外側(cè)約1cm處向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口。

脛骨近端前外側(cè)微創(chuàng)入路為脛骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定提供了一個(gè)安全的顯露途徑。此入路主要用于治療不涉及關(guān)節(jié)面的骨折，或者復(fù)位和固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊時(shí)不需要常規(guī)的顯露關(guān)節(jié)面。

脛骨近端外側(cè)面應(yīng)用可塑形鋼板固定比較容易，并且可以皮下放置鋼板。類似于脛骨近端前外側(cè)入路，此區(qū)域的軟組織非常重要，嚴(yán)重的腫脹或者水皰是急診手術(shù)的禁忌證。

像外側(cè)脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路那樣，患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上（見(jiàn)圖1）。

圖1 患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上，患肢膝關(guān)節(jié)下方放置一穩(wěn)定的禊形物以使膝關(guān)節(jié)屈曲60°。

體表標(biāo)志：

沿脛骨干近端向上觸摸至關(guān)節(jié)線，并在髕腱外側(cè)觸及 Gerdy 結(jié)節(jié)。通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)線的位置。

切口：

做2個(gè)切口。在近端，切口起自 Gerdy 結(jié)節(jié)近端的外側(cè)，弧線形向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約5～6cm。遠(yuǎn)端在脛骨脊外側(cè)約2cm處并與其平行做一長(zhǎng)約5～6cm縱向切口。遠(yuǎn)端切口的大小及長(zhǎng)度需要根據(jù)手術(shù)的病理?yè)p傷范圍及所使用的內(nèi)固定來(lái)決定。一般情況下切口的位置可應(yīng)用X線透視機(jī)來(lái)確定（圖3）。

圖3 遠(yuǎn)端在脛骨脊外側(cè)約2cm處并與其平行做一長(zhǎng)約5～6cm縱向切口。遠(yuǎn)端切口的大小及長(zhǎng)度由需要手術(shù)的病理范圍及所使用的內(nèi)固定確定。

脛骨近端的復(fù)雜骨折經(jīng)常涉及后內(nèi)側(cè)大的骨折塊。將此骨折塊精確地復(fù)位到脛骨干，對(duì)于重建關(guān)節(jié)非常重要。鋼板放置于脛骨的后內(nèi)側(cè)可以防止出現(xiàn)內(nèi)翻畸形——脛骨近端骨折后最常見(jiàn)的畸形。

從生物力學(xué)的角度講，這些鋼板是放置在骨的壓力側(cè)。此切口另外一個(gè)潛在的優(yōu)點(diǎn)就是脛骨后內(nèi)側(cè)的皮膚和軟組織不易出現(xiàn)水皰，一般情況下水皰多發(fā)生于脛骨前側(cè)。然而，如果脛骨近端后內(nèi)側(cè)的軟組織條件非常差，那么手術(shù)必須推遲至軟組織條件改善時(shí)。

此入路的適應(yīng)證包括：

1、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2、復(fù)雜的雙側(cè)脛骨平臺(tái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3、脛骨上端截骨術(shù)。

4、膿腫引流。

5、腫瘤活檢。

患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上，使用X線透視機(jī)以確保充分顯示骨折的情況。在健側(cè)臀下放置沙袋以使患者旋轉(zhuǎn)約20°（圖4）。這將增加患肢的外旋角度，使脛骨的后內(nèi)側(cè)角轉(zhuǎn)向前面。如果術(shù)者站在手術(shù)臺(tái)的另一側(cè)（健側(cè)），會(huì)使手術(shù)入路的顯露更加容易。通過(guò)抬高患肢3～5分鐘或者使用軟橡皮帶進(jìn)行驅(qū)血，止血帶充氣。

圖4 患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上。在健側(cè)臀下放置沙袋以使患者旋轉(zhuǎn)約20°。

體表標(biāo)志：

脛骨的上端呈三角形，其后內(nèi)側(cè)面突出，很容易觸摸到，即使患者非常肥胖也能觸及。

切口：

在脛骨近端的后內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約6cm的縱向切口。切口的準(zhǔn)確長(zhǎng)度需要根據(jù)治療的病理?yè)p傷范圍或者使用的內(nèi)固定來(lái)確定（圖5）。

圖5 在脛骨近端的后內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約6cm的縱向切口。切口的精確長(zhǎng)度根據(jù)治療的病理?yè)p傷范圍或者使用的內(nèi)固定確定。

前側(cè)入路可以安全、容易地顯露脛骨內(nèi)側(cè)（皮下）面和外側(cè)（伸?。┟?，它用于以下手術(shù)：

1、脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2、骨折不愈合或者延遲愈合植骨術(shù)。

3、電刺激儀的植入。

4、骨髓炎死骨切除或者碟形手術(shù)。

5、腫瘤的切除和活檢。

6、截骨。

脛骨皮下面放置鋼板時(shí)，鋼板應(yīng)正確地放置在骨的內(nèi)側(cè)（張力側(cè)）。鋼板放置在張力側(cè)既符合生物力學(xué)特點(diǎn)也容易塑形。然而為了避免皮下放置鋼板出現(xiàn)并發(fā)癥，一些醫(yī)生更喜歡把鋼板放置在外側(cè)。脛骨前側(cè)入路是首選入路，除非皮膚有瘢痕或引流竇道。

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，可以使用止血帶。如果此入路用于探查開(kāi)放傷口，不應(yīng)使用止血帶。如果使用止血帶，抬高患肢3～5分鐘驅(qū)血，然后將止血帶充氣（圖6）。

圖6 脛骨前側(cè)入路患者體位

體表標(biāo)志：

脛骨干在橫切面上大致呈三角形，它有3個(gè)緣——前緣、內(nèi)側(cè)緣和骨間（后外側(cè)）緣，這些邊界確定了3個(gè)明確的表面：

（1）前緣和內(nèi)側(cè)緣之間的內(nèi)側(cè)皮下面。

（2）前緣和骨間緣之間的外側(cè)（伸肌）面。

（3）內(nèi)側(cè)緣和骨間（后外側(cè)）緣之間的后（屈?。┟?。前緣、內(nèi)側(cè)緣和皮下面很容易觸摸到。

切口：

在小腿的前面平行于脛骨前緣并在其外側(cè)約1cm處做一縱向切口。此處皮膚的血運(yùn)差，切口的長(zhǎng)度根據(jù)手術(shù)的需要確定。采用一個(gè)長(zhǎng)的切口比強(qiáng)力牽開(kāi)皮緣而顯露術(shù)野更安全。脛骨可沿其全長(zhǎng)來(lái)顯露（圖7）。

圖7 在小腿的前面做一縱向切口

因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端大部分位于皮下，所以切開(kāi)骨表面的皮膚很容易顯露出骨面。覆蓋脛骨遠(yuǎn)端的軟組織比較薄和纖細(xì)，僅由皮膚和皮下筋膜構(gòu)成。此區(qū)域骨折后，容易出現(xiàn)腫脹、水皰、水腫等并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)入路僅能在軟組織條件非常好時(shí)應(yīng)用，因此這個(gè)區(qū)域的骨折在實(shí)施明確手術(shù)前延期很常見(jiàn)。

手術(shù)適應(yīng)證包括：

1、脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尤其是脛骨遠(yuǎn)端干骺端的粉碎性骨折。

2、腫瘤活檢術(shù)。

3、截骨矯形術(shù)。

4、畸形愈合。

患者仰臥于可進(jìn)行X線透視的手術(shù)臺(tái)上（見(jiàn)圖8）。

圖8 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲以便顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。

在消毒鋪無(wú)菌巾前確保可以對(duì)患者進(jìn)行X線透視。在患肢同側(cè)臀下放置小沙墊以糾正下肢的自然外旋。確保髕骨朝向前方，這有助于術(shù)者評(píng)估旋轉(zhuǎn)復(fù)位的質(zhì)量。通過(guò)抬高患肢3～5分鐘或者使用軟橡皮帶進(jìn)行驅(qū)血，止血帶充氣。

觸摸內(nèi)踝——脛骨皮下面的最遠(yuǎn)端。

在遠(yuǎn)端，做一長(zhǎng)約3～4cm的切口，起自內(nèi)踝遠(yuǎn)端，在脛骨前后緣之間的中線上沿脛骨的皮下面向近端延長(zhǎng)切口。在近端，于脛骨前后緣之間的中線上沿脛骨皮下面做一縱向切口（圖9）。近端切口的位置和大小與使用的內(nèi)固定物有關(guān)，僅能通過(guò)X線透視機(jī)確定。

圖9 在遠(yuǎn)端，做一長(zhǎng)約3～4cm的切口，起自內(nèi)踝遠(yuǎn)端，并在脛骨前后緣之間的中線上沿脛骨的皮下面向近端延長(zhǎng)；在近端，于脛骨前后緣之間的中線上沿脛骨皮下面做一縱向切ロ。

當(dāng)脛骨皮下面的皮膚嚴(yán)重瘢痕化或存在感染時(shí)，可以選用脛骨的后外側(cè)入路顯露脛骨的中2/3。此入路的手術(shù)對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求比較高，它適用于下列情況：

1、骨折的內(nèi)固定治療。

2、治療骨折延遲愈合或不愈合，包括骨移植。

這一入路還可以顯露腓骨中段的后側(cè)。

患者側(cè)臥，患側(cè)在上。保護(hù)下方小腿的骨性突起以免發(fā)生壓瘡。抬高患肢5分鐘驅(qū)血，然后使用止血帶（圖10）。

圖10 脛骨后外側(cè)入路患者的體位

體表標(biāo)志：

腓腸肌的外側(cè)緣在小腿很容易觸摸到。

切口：

沿腓腸肌的外側(cè)緣做一縱向切口，切口的長(zhǎng)度取決于所需要顯露的骨的長(zhǎng)度（圖11）。

圖11 腓腸肌外側(cè)緣切口

脛骨髓內(nèi)釘微創(chuàng)入路主要用于植入髓內(nèi)釘治療以下疾?。?/p>

1、脛骨干新鮮骨折。

2、脛骨干病理性骨折。

3、脛骨干骨折延遲愈合或者不愈合。

脛骨髓內(nèi)釘并不像股骨髓內(nèi)釘那樣在設(shè)計(jì)上變化很多，所有的脛骨髓內(nèi)釘上端彎曲，以便能夠由前面植入。所有的脛骨髓內(nèi)釘在前后位上看都是直的。

脛骨髓內(nèi)釘?shù)闹踩肟梢圆捎脙煞N體位。將患者置于一個(gè)牽引手術(shù)臺(tái)上以便更好地控制骨折和更容易地進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。自由小腿體位可以更好地屈膝，從而使髓內(nèi)釘?shù)闹踩敫菀住?/p>

牽引手術(shù)臺(tái)：

這是最常應(yīng)用的體位?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，屈髖60°，在大腿遠(yuǎn)端后面放一個(gè)支撐物。注意不要將支撐物放在腘窩處，以免對(duì)腘靜脈產(chǎn)生壓力（見(jiàn)圖12、圖13）。

屈膝100°～120°，通過(guò)將患者的足捆綁到牽引靴底或在跟骨內(nèi)植入骨圓針來(lái)進(jìn)行牽引。常規(guī)的牽引靴需要延伸到足跟上方5～8cm，這樣由于所需要的皮膚切口被牽引靴所遮蓋，就會(huì)影響遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹踩?。再一次?qiáng)調(diào)，大腿的支撐物一定不要壓迫腘窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)。為了減少擴(kuò)髓時(shí)發(fā)生熱壞死的危險(xiǎn)，不要使用止血帶。注意復(fù)位新鮮脛骨干骨折時(shí)需要輕微的牽引。將對(duì)側(cè)小腿放置于一個(gè)支撐物上，髖關(guān)節(jié)屈曲外展，膝關(guān)節(jié)屈曲（見(jiàn)圖12）。

圖12 牽引手術(shù)臺(tái)體位。屈髖60°，屈膝100°～120°，通過(guò)將患者的足捆綁到牽引底進(jìn)行牽引。將對(duì)側(cè)小腿放置于一個(gè)支撐物上，將髖關(guān)節(jié)屈曲外展，膝關(guān)節(jié)屈曲。

圖13 顯示膝關(guān)節(jié)淺表結(jié)構(gòu)的視野。注意位于中央的?。ǘ蹋╇[靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

自由小腿體位：

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，移除手術(shù)臺(tái)的尾端，以便患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以在手術(shù)臺(tái)的尾端屈曲。將對(duì)側(cè)小腿放置于一個(gè)支撐物上，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲。不要使用止血帶（圖14）。

圖14 自由小腿體位?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，移除手術(shù)臺(tái)的尾端，以便患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以在手術(shù)臺(tái)的尾端屈曲。將對(duì)側(cè)小腿放置于一個(gè)支撐物上，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲。

體表標(biāo)志：

在膝關(guān)節(jié)前面可觸及髕骨。從髕骨下極延伸到脛骨結(jié)節(jié)的抵抗物即為髕腱。

切口：

在脛骨前面做一長(zhǎng)約5cm的切口，起自髕骨的下緣，向下一直延伸到脛骨結(jié)節(jié)上方（圖15）。這一切口應(yīng)位于髕腱的內(nèi)側(cè)緣。

圖15 在髕腱內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約5cm的長(zhǎng)切口