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各論/第六章，溫里劑/溫中祛寒/理中丸（溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾） 理中丸 （理中丸《傷寒論》 【組成】人參 干姜 甘草炙 白術(shù)各三兩（各90克） 【用法】 上四味，搗篩，密和為丸，如雞子黃許大（9克）。以沸湯數(shù)各，和一丸，研碎，溫服之，日三四服，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。 湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。服湯后，如食傾飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被（現(xiàn)代用法：上藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，重9克，每次1丸，溫開水送服，每日2-3次?；蜃鳒珓?，水煎服，用量按原方比例酌減）。 【功用】 溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。 【主治】 1.脾胃虛寒證。脘腑綿綿作痛，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白潤，脈沉細(xì)或沉遲無力。 2.陽虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，質(zhì)清稀。 3.脾胃虛寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小兒慢驚等。 筆記者摘自《方劑學(xué)》） 溫中祛寒適用于中焦虛寒證。 中焦虛寒證應(yīng)該說虛寒陽氣不足，中焦陽氣不足，中焦脾胃是納運(yùn)水谷的，中焦虛寒以后，陽虛可以失去溫化、溫煦、溫通，以這個(gè)功能減退為主。 溫煦人體熱力來源不足了，中焦虛寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以這種畏寒的特點(diǎn)呢，一般以四肢不溫，四肢清冷來描述它，在臨床上具體它是以手足為主，冷不過肘、膝，這是陽虛失于溫煦，陽氣的五大功能其中有溫煦作用了。 同時(shí)失于溫化，陽氣作為脾胃系統(tǒng)來說，要起到腐熟、溫化水谷了，所以失于溫化，那就津液容易凝聚，那就不能夠從有用的氣血津液里汲取物質(zhì)了，所以往往口不渴。 失于溫通，氣機(jī)可以阻滯，又寒性收引凝滯，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降的失常，那升降失常，嘔吐、泄瀉、腹痛，但由于是陽虛失溫，造成寒性收引凝滯引起的吐、利、腹痛，那這種腹痛往往喜溫喜按，陽虛形成偏寒偏虛了。 從舌象來說呢，因?yàn)樯噘|(zhì)較淡，加上脈沉偏于弱，這是陽虛的舌脈特點(diǎn)。 所以這個(gè)中焦虛寒的臨床表現(xiàn)，主要為： * 失溫、 * 失運(yùn)、 * 失化， 但陽氣，作為氣它還有固攝的作用，陽氣不足也可以對人體的津液固攝、血液的固攝，產(chǎn)生問題，所以在理中丸主治當(dāng)中， * 有陽虛失血， * 病后喜唾涎沫， 所以臨床上，有些過去看小孩子長期吐、利、泄瀉的，經(jīng)常流口水。病后喜唾涎沫，對津液失去固攝。陽虛失血一般一下出血居多，因?yàn)槔碚撋现v吐血、衄血、便血，以及月經(jīng)過多等等這個(gè)都可以，但是一般以下部出血為多。 我們教材的主治分幾個(gè)部分： 第一部分基本的中焦虛寒見癥， 剛才講到的溫煦的能力，四肢不溫，四肢清冷，以及腹痛，喜溫喜按，吐、利、泄瀉，以及舌象、脈象。這個(gè)是基本的是反映出中焦陽虛失去溫煦，失去溫通，失去溫化以后的一個(gè)表現(xiàn)了。 第二、主治里還有陽虛失血， 第三、還有胸痹是由于陽虛之后相對的陰寒內(nèi)盛，寒性收引氣機(jī)不通，心脈痹阻，造成這種陽虛型的胸痹。 這個(gè)方呢它是個(gè)基礎(chǔ)方，所以即使是陽虛型胸痹用這個(gè)方，還要結(jié)合它具體的有沒有瘀血阻滯，還是痰凝、痰濕凝滯，胸痹往往兼夾痰瘀了，要結(jié)合這個(gè)來加減配伍組成一些復(fù)合方劑。 第四、這個(gè)方是基礎(chǔ)方反映基礎(chǔ)的病機(jī)了，包括病后喜唾涎沫，這都是陽虛不能固攝造成。 這是它的一個(gè)證候、病機(jī)分析了。 理中丸的方義分析。 它體現(xiàn)出溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾，是溫補(bǔ)結(jié)合。 我們教材里邊談到整個(gè)溫里劑概述里，也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了溫和補(bǔ)相結(jié)合。溫補(bǔ)結(jié)合的方法治療虛寒是仲景時(shí)代，從他開始對后世影響很大，體現(xiàn)內(nèi)生之寒溫必兼補(bǔ)這樣一個(gè)原則，這個(gè)方是很典型的一個(gè)方。 這個(gè)方里的 * 君藥，干姜， 它能夠溫中陽，側(cè)重于祛內(nèi)寒了， 溫補(bǔ)脾胃的，溫脾胃陽氣和人參結(jié)合，溫補(bǔ)結(jié)合，主要解決脾胃陽虛問題。 *（人參為臣，性味甘溫，補(bǔ)氣健脾。筆記者摘自《方劑學(xué)》） * 佐藥的白術(shù)， 是考慮到脾不健運(yùn)，陽氣不足，運(yùn)化無力，用白術(shù)來健脾，幫助脾胃運(yùn)化。 * 用甘草 既能幫助人參補(bǔ)氣，又能夠調(diào)和藥性，使藥力持久發(fā)揮作用，因?yàn)樽鳛橥鑴﹣碇v呢，它是服用較持久，丸者緩也。 當(dāng)然象理中丸，如果要它發(fā)揮作用迅速的話，仲景認(rèn)為丸不及湯，就用理中湯、人參湯治胸痹這一類啊，要比較迅速打開這種陰寒凝聚，用湯劑較好。 在方義分析當(dāng)中，過去的醫(yī)家也并不統(tǒng)一， & 有一些認(rèn)為是應(yīng)該人參為君，認(rèn)為它陽虛本質(zhì)上還是虛，所以應(yīng)該用人參作為君藥，這類醫(yī)家的意見占少數(shù)，比如成無己的解釋，《傷寒》方，君、臣、使，他就認(rèn)為人參為君。 & 多數(shù)的認(rèn)為應(yīng)該干姜為君，畢竟是以寒為主。 實(shí)際上你整個(gè)《傷寒論》《金匱要略》的方，可以發(fā)現(xiàn)人參為君極少，人參，仲景幾乎很多時(shí)候不把它所為君藥，他雖然沒有明確君、臣、佐、使，從它這個(gè)地位，針對很多方里用的地位，它實(shí)際上除了助正祛邪，它補(bǔ)氣方面大多數(shù)是一個(gè)扶助地位，而當(dāng)時(shí)的用方用藥，作為寒證，對溫這個(gè)是很突出的。 這是理中丸的一個(gè)方義分析，同時(shí)我們也談到湯和丸，在力量和發(fā)揮作用方面的一個(gè)差別了。 這個(gè)方配伍特點(diǎn)呢， 是溫補(bǔ)結(jié)合的，以溫為主。 所以在辯證的要點(diǎn)呢。 * 四肢不溫， * 腹中綿綿作痛， * 嘔吐，便溏，吐利了。 * 舌淡苔白，脈沉細(xì)。 它就成為一張溫中祛寒的基礎(chǔ)方和代表方。 當(dāng)然從這個(gè)方里，剛才到腹痛 & 歷來多數(shù)人認(rèn)為，是脾胃本身陽虛，寒性收引造成腹痛。 & 也有一部分人，因?yàn)樘岬礁雇窗迅谓Y(jié)合起來，認(rèn)為是由于脾胃陽氣不足，相對就會(huì)肝旺，因?yàn)楦纹⒌年P(guān)系，即是肝本身不旺，土虛就要木賊，就這樣一個(gè)關(guān)系，但作為這個(gè)方用藥來說，這個(gè)基礎(chǔ)方這方面并不突出了，因?yàn)橛袝r(shí)候大家看到參考是可能有提到，從中焦陽氣虛，由土不榮木反過來可以引起這種肝脾不和。 這里理中丸有一系列的加味方劑了。 我們這里往往以 * 附子理中丸，作為一個(gè)代表， 下面還列了一些 * 楂曲理中湯， * 砂半理中湯、 * 理中化痰丸這些， 還包括 * 連理湯這類，供參考了。 因?yàn)榕R床常用附子理中丸，有單加附子，有加肉桂成桂附理中湯，這方面用得多一些，它的特點(diǎn)呢中焦虛寒比較重，特別是在四肢不溫或者吐、利，特別泄瀉比較突出的，往往加附子，增減溫陽的力量，當(dāng)然有的說這是加附子，脾腎都陽氣不足，這個(gè)不一定，就是中焦虛寒，加附子，附子理中丸還是很多這樣用的。加肉桂當(dāng)然溫陽力量強(qiáng)，加了肉桂以后，一般都涉及到脾腎陽氣都不足。 它這里又列了一些，就上面這個(gè)理中丸基礎(chǔ)的化裁方，或者加減方法，這個(gè)作為本科教學(xué)來說，這個(gè)不是主要的，只供參考。 （附： 加減變化 若虛寒甚者，可加附子、肉桂以增強(qiáng)溫陽祛寒之力； 嘔吐甚者，可加干姜、半夏降逆止嘔； 下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾滲濕止； 陽虛失血者，可將干姜易為炮姜，加艾葉、灶心土溫澀止血； 胸痹，可加薤白、桂枝、枳實(shí)振奮胸陽，舒暢氣機(jī)。 筆記者摘自《方劑學(xué)》）
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