第六章：溫里劑。第一節(jié)：溫中祛寒·理中丸（附：枳實(shí)薤白桂枝湯）

下面上課了。這一堂，我們所學(xué)習(xí)的內(nèi)容發(fā)生了變化。前面我們學(xué)過解表方、瀉下方、和解方、清熱方，一般不說是方而說是劑。這一章我們學(xué)習(xí)可以說是溫里方，但是人們通常情況下說是什么？溫里劑。溫里劑指的是以溫?zé)崴帪橹鹘M成的方劑，治療的病證應(yīng)該是什么證？應(yīng)該是寒證。我們學(xué)習(xí)溫里劑治療的寒證，寒應(yīng)該包括幾大方面？兩大方面，一個是表寒，一個是里寒。表寒，我們在前面學(xué)習(xí)解表劑的時候，已經(jīng)學(xué)習(xí)過了，這一章我們主要學(xué)習(xí)的是里寒證。在使用溫里劑的時候，有幾個方面需要要注意的。一個方面要辨病變的部位。你比如說脾胃有寒了，與其它方面的寒證，雖然都是寒證，但是它們表現(xiàn)的癥狀一樣不一樣？是不一樣的，要辨病變的部位。第二個方面要辨真假。你比如說，我要問同學(xué)們，在座的同學(xué)們會不會騎自行車？會。再過一段時間，會不會放假？天氣冷不冷？冷。假如說零下五度，騎自行車既不戴口罩，又不戴圍巾，還不戴手套，騎時間不要太長，四個小時，兩個小時吧。你的手是白色的還是黑色的？紅色的。同學(xué)們說的，那簡直說與客觀事實(shí)沒有一點(diǎn)點(diǎn)差距，這也說明我們同學(xué)們騎自行車不戴手套，鍛煉身體。這個紅，是不是熱證？也就是說，寒證在病變過程中，會出現(xiàn)假熱。要注意辨真假。再一個方面，要認(rèn)識到寒證多有虛。要補(bǔ)充一句話，補(bǔ)充一句什么話呢？凡是以補(bǔ)益藥、溫里藥為主組成的方劑，治療的病證是寒證。說了一句話，剛才說的是以溫?zé)崴帪橹鹘M成的方劑?，F(xiàn)在又補(bǔ)充了一個什么哩？以補(bǔ)益藥、溫里藥為主組成的方劑。為何這樣說呢？是這樣的，凡是我們在臨床中治療的寒證都有虛。再進(jìn)一步說，凡是在臨床中治療的寒證，都是有兩大類藥所組成的，一大類補(bǔ)益的藥，一大類就是溫里的藥。你假如說，在臨床中，一個寒證是實(shí)寒證，很有可能不吃藥，他就會好的。你假如說體質(zhì)不虛弱，他就是受涼了，吃點(diǎn)熱飯行不行？用個熱水袋行不行？不吃藥，他也會好。如果是有虛，再有寒，不吃藥自愈的可能性會小一些。再一個方面，凡是一個人，既有寒又有陰血不足，應(yīng)該不應(yīng)該照顧一下？在用量方面，是不是某些藥用量應(yīng)該偏小一點(diǎn)？再一個方面，凡是大寒證或者是頑固性的寒證，應(yīng)該少用點(diǎn)什么藥？涼性的藥。大寒證應(yīng)該用大熱的藥吧？大熱的藥它會出現(xiàn)相反的弊端。少用點(diǎn)什么？涼性的藥制約一下。再一個方面，頑固性的寒證，你用溫?zé)岬乃?，不一定能達(dá)到治療目的，少用點(diǎn)涼性的藥，能夠達(dá)到治療目的。這是我們學(xué)習(xí)溫里劑，應(yīng)該重視的方面。下面我們要學(xué)一個方，叫理中丸。理中丸是《傷寒雜病論》中的一個重要的一個基礎(chǔ)方。這個方呢有三個方名，一個方名叫理中丸，一個方名叫理中湯，再一個方名叫什么？叫人參湯。也就是說理中丸有三個名字，一個叫理中丸，一個叫理中湯，一個叫人參湯。三個名字用的藥都是人參、白術(shù)、干姜、甘草，用的量都是相等的，都是三兩。是這樣吧？都是三兩。在臨床中，三兩有點(diǎn)小，我結(jié)合在臨床中的應(yīng)用，我給它認(rèn)為呀，用到12克比較恰當(dāng)一些。這個方，你看張仲景他怎樣說呢？他其中說了這樣一句話“腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：”這就告訴人們理中丸，這是一種劑型，還可以用什么？理中湯。當(dāng)然張仲景他也明確提出來，這個方又叫人參湯。這個方它的功用呢，溫中散寒，益氣健脾?，F(xiàn)在它的藥理作用，中醫(yī)說是溫中散寒，益氣健脾。從現(xiàn)在呢，它主要有保護(hù)胃黏膜，降低胃脹率。清熱的藥能消炎，溫?zé)岬乃幠?？也能消炎。好像溫?zé)岬南?，給同學(xué)們留過思考題，沒有？有？如果沒有那就是沒有，如果有你就思考。如果沒有，我們到適當(dāng)?shù)臅r候再說一次。它有增強(qiáng)機(jī)體的免疫力等等方面。我們學(xué)習(xí)理中丸，它治療的病證有幾個大的方面：一個大的方面是脾胃虛寒證，一個大的方面是陽虛出血證，一個大的方面是虛寒胸痹證，一個大的方面就是寒濕霍亂證，再一個大的方面就是胸陽虛證。我們學(xué)習(xí)第一個方面，就是脾胃虛寒證。脾胃虛寒證，辨證你們說難還是不難？你說它難它就難，你說它不難它就不難。為何這樣說呢？看看教材，脾胃虛寒證的癥狀還是不能算少的，但是我們在臨床中辨證是要抓要點(diǎn)的。我在臨床中，遇到脾胃虛寒證這樣的病人，應(yīng)該是這樣說的，問病人哪不舒服，病人直接告訴我們慢性胃炎。你說病人會不會這樣說呢？在很多情況下，你一問病人哪不舒服，有時病人他就不說話，從口袋里邊掏出來一張報告單，給你，你自己看吧。一看，上面寫的是慢性胃炎。我們一看慢性胃炎，我們首先要問病人一句話基本上就知道，他是寒證熱證。問他一句什么話？想吃熱的還是涼的？病人他說了這樣一句話。他怎樣說呢？他說，幾年了就沒有吃過涼的。一句話，我們就搞清楚他是什么？是寒證。接著，我們讓他手放到桌子上，我們的手去摸他的手，一摸脈象，脈象是無力虛弱的。這樣就可以說他是什么病？脾胃虛寒證。至于他有沒有胃痛，你說胃炎是不是一定要胃痛？不一定。至于他是不是一定要胃中滿悶？不一定。至于他是不是一定要嘔吐？不一定。至于他是不是一定要下??？不一定。這都不是我們辨證的要點(diǎn)。他想下痢就下痢，想嘔吐就嘔吐，想腹痛就腹痛，想有什么癥狀就有什么癥狀，都不是我們辨證的要點(diǎn)，而我們辨證的要點(diǎn)是要抓什么？虛寒。我們在臨床中，只要一個病人我們知道他是慢性胃炎，就問他什么？想吃熱的涼的？再用手一摸，就搞清楚了。你們說脾胃虛寒，好辨證還是不難辨證呢？不難辨證吧？好辨證吧？這說明我們學(xué)習(xí)達(dá)到了預(yù)期治療目的了吧？下面會開方了吧？開什么方？理中湯總比理中丸效果明顯。說到這里，我們學(xué)習(xí)理中丸，要知道，它可以治療胃痛，也可以治療胃不痛。假如說，一個人他胃不痛，他就是感到胃中滿悶，吃點(diǎn)飯不消化，人家吃的是飯，他吃的是鋼筋。我好像在前面和同學(xué)們學(xué)習(xí)一個方的時候說過，一個人人家吃的是飯，他吃的是鋼筋。什么方可以治？這個病，一個人是慢性胃炎，他就是胃不痛，就是胃中滿悶，人們說是心下痞，什么方？實(shí)際上，它相當(dāng)于一個慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎，它的病理變化，會出現(xiàn)腸化生的，不典型增生的，會演變?yōu)槲改[瘤的。我們在前面學(xué)習(xí)半夏瀉心湯的時候，提到半夏瀉心湯，我們開這個方能夠治療慢性萎縮性胃炎，病人吃著吃著半年過去了，一做胃鏡，腸化生沒有了，不典型增生沒有了，萎縮性胃炎找不到了，說過這樣的話吧？他的舌苔是什么？他的舌苔是黃膩的。今天我們學(xué)習(xí)理中丸，治療的慢性萎縮性胃炎，他的舌苔應(yīng)該是白的還是黃的？應(yīng)該是白的。發(fā)生變化了吧？可以用理中丸來治療。說到這里，我要告訴同學(xué)們一點(diǎn)點(diǎn)小知識。什么小知識？在臨床實(shí)際中，慢性萎縮性胃炎，胃是不痛的，是吧？最起碼在這個方的基礎(chǔ)之上，應(yīng)該加兩味藥，加其中的一味藥是五靈脂，另一味藥加的是蒲黃，也就是說，用理中丸治療慢性萎縮性胃炎，應(yīng)該加五靈脂、蒲黃這兩味藥。通常情況下，用五靈脂、蒲黃的量與人參是相等的。你假如說，人參、白術(shù)、干姜、甘草你開了10克，人參開了10克，那五靈脂、蒲黃呢？也是10克。你假如說，人參開了12克，蒲黃、五靈脂也開12克。同學(xué)們又問了一個問題，問了一個什么問題呢？假如說，這個人就沒有瘀血，加不加五靈脂、蒲黃？病人就沒有瘀血的癥狀。你看瘀血的癥狀是什么？一個是疼痛，病人沒有疼痛吧？第二個痛如針刺，人家本身就沒有疼痛，怎樣有針刺呢？再一個疼痛固定不移，人家沒有。再一個夜間加重，人家夜里也不痛，那就是什么？胃中滿悶不通。再一個方面，那病人他應(yīng)該有舌質(zhì)紫暗吧？人家沒有紫暗，加不加？加。為何要加？你說的為何這樣準(zhǔn)確呢？應(yīng)該加。中醫(yī)是這樣認(rèn)為的，認(rèn)為陽明胃為多血之腑，寒在病變的過程中，它會出現(xiàn)寒凝，寒凝在某種程度上，它會影響血的暢通。也就是說在臨床實(shí)際中，我們治療慢性萎縮性胃炎，不管它有沒有瘀血的癥狀表現(xiàn)，以及他的舌象、脈象。你假如說病人就沒有脈象澀，我們也要加。為何要加？針對臟腑的生理特性。臟腑的生理特性，胃為多血之腑，尤其是寒很容易凝，凝影響血的運(yùn)行。說到這里，我們在前面學(xué)習(xí)半夏瀉心湯的時候，說加五靈脂、蒲黃了沒有？好像沒有說，今天我們要把它補(bǔ)上去。也就是說，在臨床實(shí)際中，你見到慢性萎縮性胃炎，用半夏瀉心湯務(wù)必要加上五靈脂、蒲黃。熱要用，寒也要用，可以說我們在臨床中，你只要這樣開方，常常能取得非常顯著的療效。你假如說，你開半夏瀉心湯，你治療慢性萎縮性胃炎，可以這樣說，你讓病人吃藥，吃上半年，不一定能達(dá)到很好的治療作用。我是這樣想的，你說張仲景當(dāng)時他見過萎縮性胃炎沒有？應(yīng)該見過。他開了半夏瀉心湯，他開了理中丸，他當(dāng)時加這些藥了沒有？無據(jù)可查，根本找不到根據(jù)，但是我推測他很有可能用。我在臨床中，可以說在幾年前，也重視了煎煮的方法，始終總是覺得效果沒有達(dá)到預(yù)期治療目的。在治病的過程中，我加上了這兩味藥，發(fā)現(xiàn)達(dá)到了預(yù)期治療目的。不要受什么？人參最怕五靈脂。你說人參怕五靈脂，是好事呀是壞事？人家有這樣一句話，他之所以怕他，是因為他愛他。換一句話，那就是人參最愛五靈脂。在臨床中，你不用不知道，你用，一用，用了一次還想用，用了一次還想用。這是我們學(xué)習(xí)理中丸，用了人參，一定要加減這樣用藥的，一點(diǎn)點(diǎn)都不能忽視的。肯定的說，絕對的說，不會出問題的。你假如說，這個人他正好舌質(zhì)有點(diǎn)紫暗，正好脈象還有點(diǎn)澀，那加上怎樣？它正好還可以活血化瘀。說到這里，一個人他不是萎縮性胃炎，而是淺表性胃炎，或者說是黃膽性胃炎，或者說是糜爛性胃炎，我們用理中丸，治療效果比治療不痛效果要明顯。你看黃疸性會疼痛吧，淺表性會疼痛吧，糜爛性都是會疼痛的。治療疼痛是比較容易治的，治療不痛是比較難治的。凡是不痛，它都是萎縮，凡是萎縮都會伴有什么？腸化生，不典型增生，難度比較大。說到這里，還要問同學(xué)們一個問題，不痛可以加五靈脂、蒲黃，那疼痛能不能加呢？五靈脂、蒲黃它本身就有活血化瘀止痛，它本身就可以止痛，是完全可以加的。這是我們學(xué)習(xí)呀，理中丸治療脾胃虛寒證。脾胃虛寒證，換一句話那就是脾胃陽虛證。你說脾胃虛寒證實(shí)際上就是什么？氣虛寒證。陽虛是什么？你說虛寒，虛寒證；陽虛，陽虛證。那虛寒和陽虛它怎樣區(qū)分開呢？脾胃虛寒證和脾胃陽虛證，你怎樣區(qū)別開呢？跟同學(xué)們說過這樣一句話，說過沒有？陽虛實(shí)際上就是什么？陽虛實(shí)際上它就是氣虛+寒證。說過沒有？陽虛它就是氣虛+寒證，那治療陽虛，那就是用補(bǔ)氣的藥加散寒的藥。留一道思考題，陰虛是什么+什么+什么？陰虛是幾個+號？兩個+號。陽虛是幾個+號？一個+號。思考題。說到這里，我們還要認(rèn)識到一個問題，胃炎是炎癥吧？胃炎是炎癥。清熱的藥能消炎，是這樣吧？那溫?zé)岬乃幠懿荒芟啄?？好像我們說過炎癥有四大類，寒證偏多，說過吧？也就是說，我們中醫(yī)清熱的藥可以消炎，散寒的藥可以消炎，補(bǔ)氣的藥可以消炎，那活血的藥呢？也可以消炎。只要這個人他是炎癥，他的炎癥符合我們中醫(yī)的熱證，你用清熱的藥它就消炎；只要這個炎癥符合我們中醫(yī)的寒證，用溫?zé)岬乃幩拖?；如果這個人的炎癥符合我們中醫(yī)的虛證，你用人參就能消炎。那當(dāng)然吃吃人參，能不能出現(xiàn)炎癥？人參首先肯定能消炎吧？能不能吃吃人參，炎癥又加重了？會的。你比如說，你用人參煎水喝，就是我們正常人，你連續(xù)喝一星期，它會不會上火？上火，中醫(yī)說上火，實(shí)際上是西醫(yī)所說的炎癥。吃得牙齦發(fā)炎了，咽喉發(fā)炎了，牙齦發(fā)炎了，牙齦腫痛，中醫(yī)說是上火了。吃的咽喉疼痛，中醫(yī)說是什么？上火了。我們學(xué)習(xí)理中丸其中治療一個病證就是脾胃虛寒證，脾胃虛寒證另外的一個名字就是脾胃陽虛證。第二個方面，理中丸可以治療陽虛出血證。一般情況下，人們說的出血致病的原因大部分是熱證還是寒證？應(yīng)該是熱?？梢哉f，在臨床實(shí)際中，你遇到十個病人，叫我想最起碼有百分之六七十都是熱，寒能不能引起出血？寒能不能？一般不能。寒得明顯它是能的。為何說能？有一個東西叫水管，天氣不太冷，這個水管會不會爆破？不會。比較冷也不一定。非常冷，有沒有可能？有吧？這就是說，一般情況下，寒它不會引起出血，如果寒到了一定程度，它會引起出血。我們中醫(yī)認(rèn)識寒引起的出血，它都不說是寒引起來的，它都說是什么？它都說是陽虛。為何說是陽虛呢？陽虛就是寒證+氣虛。它把說成陽虛的話，比較好解釋。你假如說寒，寒應(yīng)該是什么？寒應(yīng)該是凝，你怎么都不容易解釋說，寒是出？是不是這樣呢？寒是破了？不容易說。假如說寒有了氣虛，這就好解釋了。說氣虛，氣不得固攝，血溢脈外。理中丸它治療陽虛出血，效果應(yīng)該是明顯，還是應(yīng)該是一般？應(yīng)該是一般。為何這樣說呢？他主要還是偏于治病求本了。陽虛出血，你應(yīng)該怎樣呢？既要溫陽，又要止血。對此，張仲景還專門設(shè)了一個方，是治療陽虛出血的。他專門設(shè)了一個方，這個方在哪里？在后邊有一章是止血里邊的，我們到后邊是會學(xué)習(xí)這個方的?，F(xiàn)在我們僅僅知道理中丸可以治療陽虛出血，但是還要知道，它治療陽虛出血有很大的局限性。下面我們要學(xué)習(xí)第三個方面，虛寒胸痹證。胸痹，你們說這胸痹應(yīng)該指的是相當(dāng)于今天所說的什么病呢？冠心病吧？真的？真的相當(dāng)于今天所說的冠心病。我們根據(jù)張仲景的用方，再結(jié)合張仲景辨胸痹的辨證精神，給同學(xué)們說過沒有說過胸痹包括幾大方面？說過沒有？沒有說過？沒有說過，你記的是非常準(zhǔn)確的。胸痹應(yīng)該包括三大方面，換一句話說，張仲景所說的胸痹包括三大方面，再換一句話說，理中丸可以治療胸痹的三大方面。第一大方面就是同學(xué)們剛才所說的病變的部位在哪？在心。第二個大的方面，病變部位在肺。第三大方面，病變部位在胸膜。先舉一個例子。在門診上班，就是今年，有一個男同志有六十多歲了。他說是這樣一個?。?/span>“矽肺”。多次治療效果不夠理想。我在辨證的時候，那當(dāng)然他主要是咳嗽吧？胸悶吧？喘吧？根據(jù)他的癥狀表現(xiàn)，一走路加重了，一受涼加重了，是不是虛寒呢？我給他開方，我給他開了是兩個方，一個方就是理中丸，又一個方是張仲景的方，叫枳實(shí)薤白桂枝湯。張仲景是怎樣說呢？張仲景是這樣說的，他說“胸痹，心中痞，留結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”你看張仲景他說是枳實(shí)薤白桂枝湯可以治，他又說什么？人參湯可以治。人參湯就是什么方？那就是理中丸。我是這樣推測的，我怎樣推測呢？他胸悶吧，咳嗽吧等等癥狀，咳嗽有痰吧？我是這樣推測的，我想張仲景很有可能治過這樣的病，他治病的時候，他很有可能既開理中丸，又開枳實(shí)薤白桂枝湯，它是合在一起的。在這種情況下，張仲景呀，想跟同學(xué)們開過一個玩笑，看開過沒有？張仲景他想問題是這樣想的，他說這矽肺呀，它是比較難治的。你說今天難治不難治？難治的。他說比較難治的，告訴別人吧，別人水平和我一樣高，不告訴別人吧，別人不知道我水平高。想想，告訴還是不告訴？在關(guān)鍵的時候，他說干脆把這個完整的方給你拆開，一個名字叫枳實(shí)薤白桂枝湯，一個名字叫人參湯，你自己去體會吧。我在臨床中，多次治療這樣的病，都是怎么樣呢？把這兩個方合在一起，屢屢起到好的治療作用。希望同學(xué)們在認(rèn)識的時候，其中治療什么?。坎∽儾课辉诜?，可以和什么方合在一起？當(dāng)然張仲景設(shè)了好多治療胸痹的，我們理解一定要考慮到，不局限在心。至于如何治療心，如何治療胸膜這樣的病證，我們到下一堂再說吧。好，這一堂就說到這里。