震顫是身體某部位不自主的節(jié)律性振蕩，可為生理性或病理性的，由多種病因引起，與多種疾病有關，臨床上如何識別與處理，令人困惑。1998年運動障礙學會[MDS，現(xiàn)稱國際帕金森病和運動障礙學會（IPMDS）]發(fā)布了震顫性疾病分類共識標準，但其局限性隨著研究的深入而凸顯，為此，IPMDS召集了震顫工作組對1998年共識標準及相關研究進展進行審查，并在此基礎上發(fā)布了2017年震顫分類共識聲明（以下簡稱2017年共識），本文對此進行解讀。

1998年共識標準將震顫性疾病大體分為以下類型：強化的生理性震顫、經(jīng)典的特發(fā)性震顫（ET）、原發(fā)性直立性震顫、任務執(zhí)行和位置特異性震顫、肌張力障礙性震顫、帕金森性震顫、小腦性震顫、Holmes震顫（以前稱為紅核性或中腦震顫）、顎肌震顫、藥物誘發(fā)性和中毒性震顫、周圍神經(jīng)病性震顫及心因性震顫。該共識對震顫分類的方法并不一致，在某些情況下，根據(jù)其解剖起源定義震顫，如小腦性震顫屬于意向性震顫；有些則根據(jù)推定的病因定義震顫，如帕金森性震顫和神經(jīng)病相關震顫；也有純粹以臨床現(xiàn)象為基礎的震顫分類，如原發(fā)性書寫震顫、直立性震顫和孤立性聲音震顫等。當某一特定類型的震顫具有多種病因時，根據(jù)上述方法分類均不適當。ET分類存在的問題更多，ET概念差異很大，診斷為ET的患者中可觀察到各種其他癥狀、體征以及相當多的表型變異，ET可有多種病因，一種病因也可能會產生多個臨床綜合征。因此，需要一種新的方案對震顫進行更詳盡分類，并揭示不同病因患者之間的潛在差異。IPMDS發(fā)布的2017年共識對ET和其他震顫綜合征進行更為深入的表型分型，從而促進特定病因的發(fā)現(xiàn)。

2017年共識中的震顫分類有兩個主軸，即臨床特征（軸1）和病因（軸2，圖1），用臨床特征來定義臨床綜合征，最終發(fā)現(xiàn)一種或多種病因。

3.1 病史特征

包括發(fā)病年齡、時間演變、既往史、家族史以及藥物和毒素暴露等，其中發(fā)病年齡對指導震顫的診斷思路很重要。2017年共識建議將發(fā)病年齡粗略分為以下組：嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（3-12歲）、青春期（13-20歲）、成年早期（21-45歲）、中年期（46-60歲）及成年后期（＞60歲）。

3.2 震顫特征

3.2.1 震顫的身體分布

震顫只累及一個身體部位為局灶性震顫，如聲音、頭部、下頜和單肢等；累及身體上部或下部的兩個或多個連續(xù)部位為節(jié)段性震顫，如頭部和手臂，或雙臂、雙腿震顫；累及一側身體為偏側性震顫；累及上下身體為全面性震顫。站立時下肢或軀干的震顫稱為直立性震顫。

3.2.2 激活條件

1998年共識標準中，按照激活條件將震顫分為靜止性震顫和動作性震顫，后者包括運動性、姿勢性和等距性震顫。2017年共識沿用上述術語（圖2）。

3.2.2.1 靜止性震顫

靜止性震顫是指受累身體部位完全支撐，且無肌肉收縮時出現(xiàn)的震顫。靜止性震顫最常見于帕金森?。≒D），其震顫幅度通常在隨意運動時減小或消失，精神緊張時增大，在步行或身體其他部位動作時，靜止性震顫可能會出現(xiàn)或加劇。靜止性震顫也可能見于晚期ET，但在ET隨意運動期間不會消退。

3.2.2.2 動作性震顫

動作性震顫發(fā)生于主動保持一種姿勢對抗重力時或隨意運動期間，包括運動性震顫、姿勢性震顫和等距性震顫。運動性震顫進一步分為單純運動性震顫、意向性震顫及任務特異性震顫，單純運動性震顫其震動在整個運動中大致相同，如慢速揮手；意向性震顫在受累身體部位接近其視覺目標時發(fā)生震顫并逐漸增加；任務特異性震顫在執(zhí)行書寫等特定任務期間發(fā)生。姿勢性震顫在保持特定位置或姿勢時出現(xiàn)。等距性震顫在肌肉收縮對抗靜止物體時發(fā)生，如握拳或抓住檢查者的手指時。

3.2.3 震顫頻率

震顫頻率可通過運動傳感器或肌電圖準確測量，通常分為＜4Hz、4-8Hz、8-12Hz和＞12Hz。大多數(shù)病理震顫頻率是4-8Hz，肌肉律動和一些腭肌震顫頻率＜4Hz，節(jié)律性皮質肌陣攣的頻率常＞8Hz，強化的生理性震顫的頻率是8-12Hz，原發(fā)性直立性震顫的頻率通常為13-18Hz。

3.3 相關體征

相關體征包括全身疾病體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征和軟體征。根據(jù)是否存在其他體征，將軸1的震顫分為兩大類：震顫是惟一的異常征象者稱為孤立性震顫；存在其他異常征象者稱為聯(lián)合性震顫，可伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征（如肌張力障礙的姿勢、僵硬、運動徐緩或肌陣攣等）或相關全身體征（如角膜色素環(huán)、肝脾腫大或眼球突出癥等）。

3.4 輔助檢查

主要包括電生理、結構成像、受體成像和血液組織生物標志物檢測。肌電圖等電生理檢查記錄震顫的存在，測量震顫頻率，分析震顫起源；結構影像學主要通過MRI、CT等檢查發(fā)現(xiàn)病灶或代謝性疾??；受體影像學檢查主要通過多巴胺和5-羥色胺轉運體成像以診斷其障礙或缺乏；血液和組織標志物檢測包括血液代謝測試、感染測試及遺傳測試等。通過電生理、結構影像學和受體影像學檢查確定軸1綜合征；通過結構影像學、受體影像學及血液和組織標志物檢查闡明軸2病因。

第二個軸線（軸2）是病因學（圖1），可為遺傳性、獲得性或特發(fā)性的，主要病因見表1。

臨床中某些軸1的癥狀和體征常共存，因而提出一些特定臨床綜合征，以便在軸2中尋找特定病因。僅由震顫組成的綜合征稱為孤立性震顫綜合征，由震顫和其他全身或神經(jīng)系統(tǒng)體征組成的綜合征稱為聯(lián)合震顫綜合征。理論上講，軸1中的任何特征組合都可能是一個綜合征，并可能會隨時間而發(fā)生改變，造成初始的綜合征分類無效，但最初的綜合征應記錄并保留在病史中。圖3總結了目前公認的軸1綜合征，每例患者通常都可以被分類為其中之一。對于不確定的震顫，要明確是某種新的震顫綜合征還需要時間來充分確診為軸1中已有的綜合征。

5.1 動作性或靜止性震顫綜合征

5.1.1 ET及ET疊加綜合征

ET是一種常見的孤立性震顫綜合征，為雙上肢姿勢性或運動性震顫，伴有或不伴有頭、聲音或下肢等其他部位震顫，缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調或帕金森綜合征等。ET可有多種病因，常有家族史，少量飲酒可能改善震顫。ET疊加綜合征是指具有ET特征的震顫及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如踵趾步態(tài)（直線行走）障礙、肌張力障礙姿勢或記憶障礙等，不足以確立其他綜合征分類或診斷。

ET診斷至少需要3年的震顫病史，以減少隨后發(fā)生其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的可能性；但ET患者最終可能還是會出現(xiàn)其他體征，從而演變成聯(lián)合震顫綜合征；若震顫符合ET標準，但持續(xù)時間不足3年，在觀察期間應記為不確定震顫。診斷ET綜合征還需要一些重要的排除標準，包括：頭部、聲音等孤立性局灶性震顫、頻率＞12Hz的直立性震顫、任務和位置特異性震顫以及突然發(fā)生并逐步惡化。

5.1.2 孤立性節(jié)段性姿勢性或運動性震顫綜合征

通常累及上肢，也可累及頭部、聲音、舌和面部。許多患者最終符合ET標準，部分后來發(fā)展為特發(fā)性或由于諸如anoctamin3（ANO3）基因異常引起的局限性或節(jié)段性肌張力障礙。發(fā)病年齡和家族史可能有助于確定這些病例。

5.1.3 孤立性靜止性震顫綜合征

最常發(fā)生于一側上肢或下肢，或為偏側震顫，但也可發(fā)生于口唇、下頜或舌等處，關鍵是確定靜止性震顫是孤立的還是與其他臨床特征相伴。運動期間震顫幅度的抑制傾向于PD等多巴胺能缺乏綜合征，要尋找PD相關癥狀和體征，如運動遲緩、僵硬、快速眼動睡眠行為障礙等。鑒于一些以震顫為主的早期PD患者僅表現(xiàn)為單一癥狀性靜止性震顫，并無明顯運動遲緩或僵硬，可能需要多巴胺轉運蛋白（DaT）成像來排除PD。孤立性靜止性震顫且DaT成像正常時，病因通常不清，其中某些可能是肌張力障礙或紋狀體多巴胺能缺乏而無黑質變性。

5.1.4 強化的生理性震顫

強化的生理性震顫是一種很常見的雙上肢動作性震顫，由正常的機械反射強化引起，是一種振幅更大（8-12Hz）的生理性震顫，由焦慮、疲勞、甲狀腺功能亢進及藥物等各種可逆狀況引起，消除原因震顫可能被逆轉。發(fā)現(xiàn)特定的軸2病因（如甲亢、擬交感神經(jīng)藥物）以及震顫成功處理而正常化時，強化的生理性震顫的診斷確立。最常見的鑒別診斷是ET，強化的生理性震顫持續(xù)時間通常遠遠少于3年，電生理檢查有助于鑒別輕度ET與強化的生理性震顫，但其特異性和敏感性并不理想。

5.2 局灶性震顫綜合征

5.2.1 孤立性局灶性震顫綜合征

孤立性聲音震顫是一種發(fā)聲裝置的可見和/（或）可聽性震顫，無發(fā)聲裝置肌張力障礙體征，且缺乏其他部位震顫、肌張力障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。如果在喉肌張力障礙中觀察到聲帶的過度外展或內收，或身體其他部位肌張力障礙，歸類為已知或特發(fā)病因的肌張力障礙性聲音震顫。

孤立性頭部震顫是頭部在點頭、搖頭或可變方向搖動。頭部震顫在ET很常見，也是顫抖性肌張力障礙的常見表現(xiàn)。孤立性頭部震顫與局灶性顫抖性頸部肌張力障礙之間的關系是一個持續(xù)爭議的話題。

其他少見的局灶性震顫綜合征可能在沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的情況下發(fā)生，如遺傳性頦痙攣、孤立性下頜震顫、孤立性舌震顫、兔唇綜合征以及微笑時震顫等。

5.2.2 特發(fā)性腭肌震顫綜合征

腭肌震顫以軟腭0.5-5.0Hz的節(jié)奏運動為特征。特發(fā)性腭肌震顫綜合征是一種孤立性局灶性震顫綜合征，表現(xiàn)為一側耳內反復的咔嗒聲，主要歸因于腭帆張肌的節(jié)律性收縮。其他喉部肌肉也可能受累，但無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，不累及四肢或眼肌，下橄欖核MRI正常，大部分病因未知。

5.3 孤立性任務和位置特異性震顫綜合征

發(fā)生在特定任務或姿勢時，常為局灶性，尚不確定究竟是肌張力障礙變體、過度使用綜合征或還僅僅是一種獨特的孤立性震顫綜合征。原發(fā)性書寫震顫是最常見的任務特異性震顫，只在書寫或試圖書寫時發(fā)生。手或口任務特異性震顫多見于音樂家和運動員。高爾夫球手的易普癥大多被認為是一種任務相關性肌張力障礙，有時以震顫為主要表現(xiàn)。

5.4 直立性震顫綜合征

直立性震顫的核心癥狀是站立期間震顫。原發(fā)性直立性震顫大多可觸及但不可見，肌電圖檢查顯示受累身體部位13-18Hz的震顫。一種可聽性節(jié)律稱為“直升機征”，可通過聽診下肢肌肉或聽肌電圖檢測。具有原發(fā)性直立性震顫電生理特性的直立性震顫與其他神經(jīng)疾病（如癡呆、PD和脊髓小腦性共濟失調）同時存在時，稱為原發(fā)性直立性震顫疊加綜合征。

假性直立性震顫曾被稱為緩慢直立性震顫或直立位震顫，站立時有頻率低于13Hz的震顫，常與其他神經(jīng)體征相關，有報道見于帕金森綜合征、3型脊髓小腦性共濟失調和肌張力障礙。

5.5 伴有明顯其他體征的震顫綜合征

5.5.1 肌張力障礙性震顫綜合征

肌張力障礙性震顫綜合征是指肌張力障礙所累及的身體部位出現(xiàn)震顫。常見者包括震顫性頸肌張力障礙（肌張力障礙性頭部震顫）以及累及頭和上肢的節(jié)段性震顫性肌張力障礙。肌張力障礙性頭部震顫往往采用行為拮抗或“感覺詭計”以減輕震顫或肌張力障礙，即患者用手輕微觸摸身體某一部位可明顯控制肌肉痙攣和姿勢異常，使身體恢復到正常位置，從而有別于特發(fā)性頭部震顫。顱腦和其他肌張力障礙性震顫可存在“零點”，在頭保持某一特別位置時震顫減輕或消失，而改變此位置如頭轉向另一側時震顫加重，這有助于與其他類型震顫鑒別。在某一身體節(jié)段運動時，另一節(jié)段出現(xiàn)肌張力障礙性收縮，稱為溢出性肌張力障礙。已提出在開始運動時出現(xiàn)溢出性肌張力障礙和動作性肌張力障礙作為肌張力障礙的進一步診斷特征，但其敏感性和特異性不清。

肌張力障礙相關震顫是指在身體的不同部位分別發(fā)現(xiàn)肌張力障礙和震顫。下頜震顫和肌張力障礙是一種特定的顱腦震顫綜合征，下頜震顫與下頜或其他部位的肌張力障礙相伴。肌張力障礙性震顫綜合征的病因可為已知的或特發(fā)性的，也可為散發(fā)性或家族性。

5.5.2 帕金森綜合征相關震顫綜合征

PD伴有的震顫通常為4-7Hz的手部（“搓丸樣”震顫）、下肢、下頜、舌或腳的靜止性震顫，稱為典型的帕金森震顫，通常不對稱，多為單側發(fā)作。當肌肉被主動激活以執(zhí)行姿勢或運動時，震顫暫時停止或顯著減弱；靜止性震顫消退后，可能在新的肢體姿勢持續(xù)后出現(xiàn)延遲再現(xiàn)的震顫（再現(xiàn)震顫），應視為動作性震顫。其他類型的震顫可能與帕金森綜合征患者共存，如與靜止性震顫頻率相同或不同的姿勢性震顫或動作性震顫，也有報道更高頻率的震顫。其他疾病如多系統(tǒng)萎縮、皮質基底節(jié)變性和進行性核上性麻痹中，靜止性震顫少見。

5.5.3 意向性震顫綜合征

由＜5Hz的意向性震顫組成，有或沒有其他定位體征。局灶性或單側性意向性震顫很少為孤立性震顫綜合征，通常由多種原因引起小腦丘腦通路病變所致。

5.5.4 Holmes震顫綜合征

Holmes震顫綜合征也稱紅核震顫和中腦震顫，是一種靜止性、姿勢性和意向性震顫綜合征，通常在近端和遠端低頻（＜5Hz）節(jié)律性肌肉收縮中出現(xiàn)，多伴有其他定位體征，偶爾可為孤立性震顫。病因常是腦干紅核附近的獲得性損傷，基礎病變位于丘腦時常有肌張力障礙和本體感受異常。

5.5.5 肌肉律動綜合征

肌肉律動綜合征是一種非常罕見的頭顱或肢體肌肉的節(jié)律性運動障礙，在靜止或動作時發(fā)生，頻率為1-4Hz。通常由腦干、間腦或小腦病變引起，常伴有相應體征。?？砂l(fā)現(xiàn)潛在病因，并有望治愈。

5.5.6 癥狀性腭肌震顫綜合征

癥狀性腭肌震顫是一種聯(lián)合震顫綜合征，常無耳內響聲，累及腭帆提肌和腦干神經(jīng)核或脊髓運動神經(jīng)元支配的其他肌肉，多與共濟失調相伴，由齒狀核-橄欖核通路損害所致，MRI常見橄欖核假性肥大。見于局灶性齒狀核-紅核-橄欖環(huán)路（又稱Guillain-Mollaret三角）病變、膠質纖維酸性蛋白和聚合酶γ突變、神經(jīng)鐵蛋白病以及進行性共濟失調和腭顫綜合征。

5.6 其他震顫綜合征

5.6.1 功能性震顫綜合征

功能性震顫綜合征也稱心因性震顫綜合征，其診斷特征包括癥狀多變，震顫突發(fā)驟止，身體分布、頻率和激活條件等波動幅度大，自發(fā)性緩解和注意力渙散?？赡苡卸喾N病因，需要尋找潛在的精神疾病。通常散發(fā)，但家族病例也有報道。

5.6.2 不確定性震顫綜合征

對于不符合已確定綜合征或需要進一步觀察以明確震顫綜合征的患者，保留不確定性震顫綜合征。

IPMDS發(fā)布的2017震顫分類方案基于兩條軸線：臨床特征（軸1）和病因（軸2）。臨床特征基于病史、體檢和相關輔助檢查，特定的癥狀和特征組合形成一種綜合征或表型，并在軸2中識別出一種或多種潛在病因。這種分類方案由綜合征識別的常見診斷過程以及后續(xù)對潛在病因學研究所驅動，也是對許多未知病因震顫進行分類的需要，特別是沒有其他臨床體征時發(fā)生的震顫。該分類方案有助于確定具有特定震顫綜合征的同質人群，也容易納入新的震顫綜合征。

軸1的綜合征不應被視為最終診斷或單一疾病，而僅是闡明病因和病理生理學的起始步驟。孤立性震顫患者可能會出現(xiàn)其他體征，使軸1的分類發(fā)生改變；軸1綜合征可能有多種病因，其中任何一種病因可能會產生多個軸1綜合征。例如，ANO3突變可能導致孤立性雙臂動作性震顫，但更常見于肌張力障礙；頭部、聲音和上肢長期震顫（ET綜合征）的患者最終可能發(fā)展為PD。

2017年共識中仍保留ET，但提出ET和ET疊加綜合征兩種形式，不包括局灶性孤立性震顫。臨床要注意發(fā)現(xiàn)任何相關的癥狀或體征，包括記憶喪失或平衡障礙等診斷意義或病因相關性不明確的癥狀或體征，不能明確對ET或ET疊加綜合征分類時，可用不確定性震顫綜合征。長期震顫綜合征患者出現(xiàn)其他診斷體征時需重新分類，例如患者在發(fā)展為肌張力障礙之前，可能有幾十年的ET，則重新分類為伴有先前ET的肌張力障礙性震顫，從而避免有關病因關系的假設；ET的病因也可能與隨后的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的病因不同。

2017年共識旨在便于弄清特發(fā)性震顫綜合征并發(fā)現(xiàn)其病因，建議臨床和研究工作者采納，并將新術語納入臨床評估量表、臨床研究和其他研究中。當然，隨著新的、更準確的震顫綜合征的發(fā)現(xiàn)，震顫分類還將發(fā)生改變，以便更好地理解其病因及對應病理生理學。

世界臨床藥物  2018年7月第39卷第7期