指導(dǎo)老師： 李日輝

“有關(guān)下腰疼的原因很多，比如腰椎間盤突出、腰椎滑脫、椎管狹窄、腰肌勞損等等。但除了這些常見的因素外，還有一種情況也會導(dǎo)致腰疼，只是很多人不太了解，臨床上碰到的機(jī)會也較少，那就是——骶髂關(guān)節(jié)的因素?！?/span>

骶髂關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動：

• 骶骨點(diǎn)頭/前屈→ 相對于髂骨向后、下滑動  

• 骶骨反點(diǎn)頭/后伸→相對于髂骨向前、上滑動

骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制：

• 形狀閉合：骶骨與髂骨之間的耳狀關(guān)節(jié)面

• 外力閉合：神經(jīng)肌肉控制、筋膜的影響

第一板塊：骶髂關(guān)節(jié)體格檢查

 “ 骶髂關(guān)節(jié)的相關(guān)試驗(yàn)很多，這里主要是通過確定疼痛→疼痛的原因→原因背后因素這一思路進(jìn)行分享。并且對一些有討論意義的部分進(jìn)行展示。”

檢查骶髂關(guān)節(jié)之前要先對患者的腰、髖部進(jìn)行排查 — — 腰髖部病變可能會導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)牽涉痛；腰髖部的活動異常，可能導(dǎo)致過多的應(yīng)力堆積在骶髂關(guān)節(jié)，造成繼發(fā)性的疼痛。

檢查時注意：

①　疼痛的性質(zhì)和部位：深層的、單側(cè)的鈍痛，神經(jīng)→放射痛。癥狀表現(xiàn)在臀后部、下腰背、腹股溝、大腿，涉及神經(jīng)甚至放射至小腿、踝關(guān)節(jié)。

②　雙側(cè)對比

③　應(yīng)力性試驗(yàn)注意排除該力學(xué)鏈上其它結(jié)構(gòu)的病變

④　檢查時最好在硬板床上進(jìn)行

一般我們評估的時候盡量讓癥狀再現(xiàn)，這種再現(xiàn)不僅僅是疼痛或不適，而是與主訴一致的。

• 骨盆分離試驗(yàn) Distraction Test （仰臥）

• Thigh Test （仰臥）

• 骨盆加壓試驗(yàn) Compression Test （側(cè)臥）

• Gaenslen 試驗(yàn) （側(cè)/仰臥）

• 骶骨尖加壓試驗(yàn) Sacral Test （俯臥）

以上試驗(yàn)單個的信度不高，但如果其中三個表現(xiàn)陽性，則可以高度懷疑骶髂關(guān)節(jié)的問題。

Gaenslen試驗(yàn) 

健側(cè)在下，患者雙手抱膝盡量靠近胸部固定一側(cè)骨盆。治療師被動髖后伸，髖部疼痛（+）→ 同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)/L4神經(jīng)根病變

• 推薦側(cè)臥位，因?yàn)檠雠P位髖后伸會受限制。

• 該試驗(yàn)需排除髖部病變

• 可以顯示L4神經(jīng)根的病變 → 因?yàn)榛紓?cè)髖后伸時髂骨前屈，可能會牽拉到臀上神經(jīng)（注意其走向），而臀上神經(jīng)就是從L4神經(jīng)根發(fā)出的。

 骶骨尖加壓試驗(yàn)/俯臥彈簧試驗(yàn)

臨床上常用，施力點(diǎn)應(yīng)該在骶骨尖上，產(chǎn)生骶骨相對于髂骨向前的剪切力，并且這個時候骶骨是做反點(diǎn)頭動作的。

諸如強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎這些疾病發(fā)作時，最先影響的部位就是骶髂關(guān)節(jié)。這些非力學(xué)性原因一般通過看病例、影像資料進(jìn)行篩查，主要還是交給臨床醫(yī)生。我們治療師常解決的是力學(xué)性原因?qū)е碌囊恍诀?/span>活動異常問題。

 01 主動直腿抬高試驗(yàn) ASLR

主動直腿抬高出現(xiàn)疼痛，治療師壓迫骨盆加強(qiáng)形狀閉合后：

疼痛減輕 → 本來穩(wěn)定減少（過度活動）

疼痛加重 → 本來穩(wěn)定過度（活動受限）

02 俯臥屈膝試驗(yàn)/Nachlas試驗(yàn)

治療師一手拇指放于髂后上棘,四指放于髂嵴?；颊弑粍忧ノ催_(dá)120°治療師感受到髂嵴開始前旋（+）→ 股直肌緊張、上腰椎病變、骶髂關(guān)節(jié)活動度異常

• 該試驗(yàn)原理可能是屈膝時股骨、髂骨活動與骶髂關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動作用的結(jié)果，也可能是肌肉、筋膜的作用結(jié)果。
  

• 個人認(rèn)為可通過兩個方向判斷股直肌問題：1.疼痛的位置；2.有無代償動作。股直肌跨骨盆，如果其相對骨盆后傾肌肉來說僵硬的話，屈膝超過120°會發(fā)生骨盆后傾動作（肌肉的被動不足）

• 該試驗(yàn)會牽拉到股神經(jīng)（L3神經(jīng)根發(fā)出）（注意區(qū)分根性問題與干性問題）

03 Stork Test

（區(qū)分骶髂關(guān)節(jié)障礙在左側(cè)還是右側(cè)）

治療師一拇指置于髂后上棘上，另一拇指置于同側(cè)骶骨底部，受試者緩慢抬起右/左腿至髖屈曲90°以上，治療師感知髂后上棘相對于骶骨的運(yùn)動

該試驗(yàn)雙側(cè)進(jìn)行，獲得骶髂兩個方向的運(yùn)動情況共4個結(jié)果。如果其中一個相對與其它三個有明顯差異，則骶髂關(guān)節(jié)活動異常。

注意讓患者扶墻/椅子, 排除平衡的影響。如果患者需要調(diào)用更多骨盆帶肌肉維持身體平衡，則會增強(qiáng)外力閉合的影響，這時候活動必定是受限的。

• 軀干前屈功能檢查（骶骨反點(diǎn)頭）：髂骨前屈  → 雙側(cè)髂后上棘向上運(yùn)動 

• 軀干后伸功能檢查（骶骨點(diǎn)頭）：髂骨后伸 → 雙側(cè)髂后上棘向下運(yùn)動

• 軀干側(cè)屈功能檢查（骶骨旋轉(zhuǎn)）：同側(cè)髂骨同側(cè)旋，骶骨旋向?qū)?cè) → 一側(cè)骶骨(S1平面)向前移動

• 軀干旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（骶骨“扭轉(zhuǎn)”）：骶骨同側(cè)相對前屈，對側(cè)后屈

注意檢查時關(guān)注的是活動啟動的時間和速度,而不是幅度

個人認(rèn)為可以通過改變功能性試驗(yàn)進(jìn)行的體位進(jìn)行對比排查。譬如對于軀干功能性試驗(yàn)，如果坐位下表現(xiàn)的骶髂活動受限程度小于下站立位的，則可能是骶髂關(guān)節(jié)以下影響更大。

成年后骶髂關(guān)節(jié)基本上是不動關(guān)節(jié)，如果發(fā)生錯位會產(chǎn)生非常劇烈的疼痛，步行十分困難。甚至伴有其他內(nèi)臟表現(xiàn)(如痛經(jīng))。結(jié)合受傷史（外力方向）、觸診、影像學(xué)資料（關(guān)節(jié)間隙不等寬、密度不均、骨盆傾斜）判斷。

• 觸診法（臨床上常用）：觸診患者屈曲、中立位、伸展活動下雙側(cè)骶骨基底部、骶骨下后角是否出于同一冠狀面上。檢查時雙手的拇指與食指同時觸診骶骨這四個點(diǎn)，去判斷是否有發(fā)生位置的改變。

• 骶骨被動后伸和內(nèi)旋試驗(yàn)：髂骨后旋、外傾錯位

• 同側(cè)俯臥運(yùn)動試驗(yàn)：髂骨后旋、外傾錯位

• 骶骨被動前屈和外旋試驗(yàn)：髂骨前旋、內(nèi)傾錯位

注意施力方向，譬如對于骶骨被動后伸內(nèi)旋試驗(yàn) — — 這時候髂骨做相對的前屈外旋動作，所以施予髂骨的力是前屈、外旋方向。

臨床上這些錯位試驗(yàn)比較少用，一般以觸診、或者其它間接的試驗(yàn)為主。

• 骨盆分離試驗(yàn) →  骶髂前韌帶

• 旋轉(zhuǎn)加壓試驗(yàn) →  骶髂前韌帶、髂腰韌帶

• 骨盆擠壓試驗(yàn) →  骶髂后韌帶

• squish試驗(yàn)  →  骶髂后韌帶

• 骶髂搖擺試驗(yàn) →  骶結(jié)節(jié)韌帶

Squish Test

仰臥位，雙手雙側(cè)髂前上棘和髂脊上，45°往下用力推（冠狀面）→出現(xiàn)疼痛則骶髂后韌帶問題

骶髂搖擺試驗(yàn)

仰臥位→ 屈髖屈膝，髖完全內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)朝著對側(cè)肩關(guān)節(jié)為正確（條件：髖膝正常）→ 通過屈曲內(nèi)收獲得骶髂關(guān)節(jié)滾動效果→ 觸及骶結(jié)節(jié)韌帶部位有無明顯疼痛。此試驗(yàn)大大增加髖和骶髂的應(yīng)力，應(yīng)該小心。

韌帶相關(guān)試驗(yàn)一般是通過對韌帶造成牽拉力，從而激惹出癥狀。施力角度取決于其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)位置。

主要看是否存在肌肉痙攣/緊張/攣縮/短縮、以及肌肉無力的情況。

肌肉的問題比較好確定，可以通過觀察步態(tài)、姿勢，或者在靜態(tài)/功能性活動下觸診等等，需要進(jìn)一步確定可以做檢查試驗(yàn)。

• 仰臥起坐試驗(yàn)：腰部疾病/腰肌痙攣：

• 胸腰筋膜長度試驗(yàn)：胸腰筋膜/背闊肌緊張

• Buttock征：腰椎/腘繩肌/臀部（滑囊炎、腫瘤 ）

• 功能性腘繩肌長度：腘繩肌緊張

• 90°-90°試驗(yàn)：腘繩肌短縮/股四頭肌無力

• Trendelenburg征：臀中、小肌

仰臥起坐試驗(yàn)

仰臥位，腿伸直，雙側(cè)內(nèi)踝水平→坐起后雙側(cè)下肢近端移動不相等（＋）→骨盆旋轉(zhuǎn)/扭曲（腰部疾病/腰肌痙攣）

注意如果患者在自身長期的肌肉不平衡狀況下已經(jīng)發(fā)生了一些代償變化，其它軟組織或者結(jié)構(gòu)性的改變是能夠維持其正常的下肢長度，故沒有陽性的表現(xiàn)，即假陰性。

功能性腘繩肌長度

一手髂后上棘一手骶骨→坐位→單側(cè)伸膝→若髂后上棘往后旋/腰椎前屈→腘繩肌問題

這個也是肌肉被動不足的表現(xiàn)，通過骨盆后傾甚至伴有腰椎前傾來減少腘繩肌被牽拉的程度。

神經(jīng)的問題較易確定，一般會出現(xiàn)明顯的放射痛。我們要注意的是該神經(jīng)病變對相關(guān)肌肉的影響，進(jìn)而對關(guān)節(jié)病變的影響。當(dāng)然，神經(jīng)問題也可能是病變的結(jié)果，與關(guān)節(jié)的錯位、肌肉緊張等變化有關(guān)系。

• Yeoman試驗(yàn)（股神經(jīng)）

• Nachlas試驗(yàn)    （L3神經(jīng)根）

• 直腿抬高試驗(yàn)    （坐骨神經(jīng)）

• Goldthwait試驗(yàn)

Goldthwait Test

五指放于L2-S1棘突間隙，輔助患者進(jìn)行直腿抬高→ 如棘突未動疼痛產(chǎn)生則骶髂問題、棘突已動腰部問題、坐骨神經(jīng)分布則神經(jīng)系統(tǒng)問題

第二板塊：常見治療手法

非手術(shù)治療（物理治療）

主要針對原發(fā)病因（錯位/神經(jīng)肌肉控制/韌帶等）進(jìn)行

◆如果神經(jīng)損傷是主要/原發(fā)問題，可介入神經(jīng)松動術(shù)。

◆脊椎骨盆肌肉穩(wěn)定性訓(xùn)練對于改善骶髂關(guān)節(jié)疼痛非常重要。注意需要糾正肌肉不平衡問題。

◆可穿著骨盆綁帶/腰圍，改善薦髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定度。

◆貼扎法：針對過度活動/活動受限，有效改善疼痛問題。

◆手法整復(fù)矯正骶髂關(guān)節(jié)錯位畸形。但由于骶髂關(guān)節(jié)活動度小，直接力臂短，難以產(chǎn)生有效的復(fù)位力矩。臨床上將下肢作為間接力臂傳導(dǎo)有效的復(fù)位力，延長了力臂，增強(qiáng)了復(fù)位力矩（髖關(guān)節(jié)的鎖定是保證力有效傳導(dǎo)的關(guān)鍵）。例如：

1. 前錯位（骶骨向前下錯位）— —  仰臥單膝壓腹法

手法：治療師一手扶住膝蓋，另一手握持踝部，令患者深吸氣后屏氣，醫(yī)者趁勢將膝部壓向?qū)?cè)季肋部方向，連續(xù)彈壓3次，此時?？陕劶把静繌?fù)位聲響。

    2.后錯位（骶骨向后上錯位）— — 俯臥足跟壓臀法

手法：治療師一手抵住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，一手握持踝部，將足跟壓向臀部。在操作過程中，可握住踝部將髖關(guān)節(jié)同時內(nèi)旋/外旋、下壓，此時?？陕劶镑诀年P(guān)節(jié)復(fù)位聲或手下有滑動感。