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?(三)變證 疾病的過程,就是邪正斗爭的過程。邪正不斷地斗爭,癥狀就會(huì)不斷地變化。由于受邪有風(fēng)寒的不同,素質(zhì)有個(gè)體的差異，因此,變化的結(jié)果也不可能相同。下面簡要地論述一下太陽病常見的變證。這些變證,大都是自然演變的。至于治療不當(dāng)，由藥物所促成的變化,則更為復(fù)雜,這一部分留待后面再講。 1.轉(zhuǎn)輕 太陽病如果病情不繼續(xù)發(fā)展，正氣逐漸恢復(fù),七日以上就有可能自愈。但是太陽病的自愈,絕不是癥狀在一夜之間突然消失,而是逐漸地由重轉(zhuǎn)輕,由輕到無。因此,有些病人,在接近痊愈而尚未痊愈的時(shí)候,脈證都有不同的變化。下面分別就太陽傷寒和太陽中風(fēng)這樣的變化,加以說明。 （1）傷寒轉(zhuǎn)輕。傷寒轉(zhuǎn)輕,一般是身痛、發(fā)熱、惡寒等證逐漸減輕，脈象逐漸由浮緊變?yōu)楦∪?從應(yīng)當(dāng)峻汗的麻黃湯證,變?yōu)橹荒苓m用桂枝湯那樣的外證,然后進(jìn)一步自汗而解,或不見汗出亦解。但也有的其發(fā)熱惡寒不是直線消退，而是變?yōu)殚g歇性發(fā)作,如桂麻復(fù)方證就是。 桂麻復(fù)方,是指桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯方而言。桂枝麻黃各半湯證的形成,是傷寒未經(jīng)治療,一經(jīng)過去之后,仍未痊愈,在八九日后,由持續(xù)整日的發(fā)熱惡寒,變?yōu)椤耙蝗斩劝l(fā)”；并且熱多寒少,其人不嘔,二便調(diào)和,面色微赤,周身發(fā)癢?！耙蝗斩劝l(fā)”，是說不是整天的發(fā)熱惡寒,而是間歇性的時(shí)作時(shí)止。間歇之時(shí),接近于癥狀消失,只是在發(fā)作時(shí)才發(fā)熱惡寒,顯示出太陽病的熱型。這說明病將愈而尚未徹底痊愈,尚有外邪殘留。但要注意的是,不要把間歇寒熱當(dāng)成往來寒熱。往來寒熱是發(fā)熱時(shí)不惡寒,惡寒時(shí)不發(fā)熱。而桂麻復(fù)方證的間歇寒熱，是發(fā)作時(shí)發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在,發(fā)作過后發(fā)熱與惡寒俱消失。至于“熱多寒少”是說發(fā)作時(shí)熱象比較明顯，惡寒則甚為輕微,這實(shí)質(zhì)是“寒”少,才顯現(xiàn)出“熱”多。并且“其人不嘔，清便自可",所以是正勝邪衰,而不是轉(zhuǎn)屬陽明或少陽。 本證既然是太陽傷寒外邪已衰,就不可用麻黃湯峻汗,但發(fā)作時(shí)的脈證還顯示出相當(dāng)程度的表實(shí),也不能單用桂枝湯。因此,將桂麻二方各取其三分之一,合成一方,小發(fā)其汗，既能解表邪,又不至于過峻。 (23)太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可一日二、三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛,不可更發(fā)汗更下更吐也。面色反有熱色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。 用桂麻各半湯，是病輕藥亦輕的意思。但若外邪再輕一些,如一日不是二三度發(fā),只是一日再發(fā),也沒有面熱、身癢等癥者,麻黃湯的比重還要減輕一些,在各半湯的總量中再調(diào)整一下,使桂枝湯和麻黃湯的用量成為二比一，即桂枝二麻黃一湯。 這兩個(gè)復(fù)方證的成因,前者是傷寒失治八九日后自動(dòng)出現(xiàn)的，后者則是傷寒發(fā)汗不得法,汗出太驟,未能從容驅(qū)邪,以致藥過病所,表邪尚有殘留。 (25)...一若形似瘧，一日再發(fā)者,汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 （2）中風(fēng)轉(zhuǎn)輕。太陽中風(fēng)也能由整天的持續(xù)發(fā)熱汗出，變?yōu)殚g歇發(fā)作,形成“時(shí)發(fā)熱自汗出”。不定時(shí)的發(fā)熱汗出，發(fā)作過后又和無病差不多,這很不像桂枝證了。但如果這時(shí)病人“臟無他病”，即飲食尚可,二便正常,檢查不出內(nèi)臟有疾患,就一定屬于膚表的衛(wèi)氣不和。所謂衛(wèi)氣不和,即衛(wèi)氣仍處于病理狀態(tài),這是風(fēng)邪未盡?？沙闷浒l(fā)熱汗出的發(fā)作之前，服桂枝湯發(fā)汗,使桂枝湯下咽之后,作用于風(fēng)邪將發(fā)之際，更有利于驅(qū)邪。 (54)病人臟無他病,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也；先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。 發(fā)熱與汗出這兩個(gè)癥狀，在太陽病的過程中,不論是持續(xù)存在,還是間歇性發(fā)作,只要二者并見,又不能用內(nèi)臟疾患解釋時(shí),就可以確定其病理是榮弱衛(wèi)強(qiáng),病因是外感風(fēng)邪,方劑就應(yīng)當(dāng)用桂枝湯。 (95)太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。 太陽中風(fēng),外邪漸衰,除了能間歇發(fā)熱汗出者外,又有的發(fā)熱已不明顯(太陽中風(fēng)本來發(fā)熱不重,只是翕翕發(fā)熱),或者基本不發(fā)熱,卻仍然不斷地汗出。不要因?yàn)榘l(fā)熱不明顯就認(rèn)為這是衛(wèi)和榮不和。須知榮是行于脈中的,榮之所以能從脈中出于膚表而作汗，是衛(wèi)氣不能起固護(hù)作用的緣故。和發(fā)熱汗出相比,一是衛(wèi)氣受風(fēng)邪而不和,是衛(wèi)氣病理性亢奮；一是衛(wèi)氣受風(fēng)邪推殘而不固,是病理性衰憊。所以根本原因不是榮不和,而仍是外不諧。這種情況多是太陽中風(fēng)不及時(shí)治療所致。所以凡在太陽中風(fēng)過程中,似乎外癥消除,卻仍常自汗出者,就仍當(dāng)予桂枝湯發(fā)汗。這不僅是為了把隱而不顯的風(fēng)邪祛除盡,還因?yàn)楣鹬Ω什菪粮驶?啜以熱粥，有食入于陰、氣長于陽的作用。 (53)病常自汗出者,此為榮氣和, 榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。 2.衄 太陽傷寒,陽氣雖然外浮而發(fā)熱,但膚表郁閉，脈搏浮緊,汗不得出，就使衛(wèi)強(qiáng)榮亦強(qiáng)。如果陽氣郁閉太重,脈中之榮極度充盈,就常向容易出血的薄弱的部位,突破經(jīng)絡(luò)而外溢。太陽小腸之脈,上?抵鼻,所以最多見的是鼻腔出血,這叫作“衄”。 傷寒將衄之前,往往頭痛較重,嚴(yán)重的心中發(fā)煩，眼花繚亂,視物不清。這種現(xiàn)象,雖似劇烈,其實(shí)是病將自解的吉兆。因?yàn)檠c汗，異名同類,邪熱可從汗解,亦可從衄解，衄后熱隨血泄,就會(huì)脈靜熱退,達(dá)到痊愈,所以太陽病之衄,俗稱紅汗。 傷寒致衄之后，一般是表證隨衄而解,但也有點(diǎn)滴不成流，以致表證仍在的，只要脈搏浮而不弱,就仍當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，不可拘于“衄家禁汗”之例。為了更為穩(wěn)妥,麻黃湯中可酌加生地黃、梔子、知母等涼血藥物。 (46)太陽病,脈浮緊,無汗發(fā)熱身疼痛,八九日不解,表證仍在,此應(yīng)發(fā)其汗。服藥已,微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。 (47)太陽病,脈浮緊,發(fā)熱身無汗，自衄者愈。 (55)傷寒脈浮緊,不發(fā)汗因致衄者,麻黃湯主之。 3.蓄血 太陽病郁熱在經(jīng),不但 能從上部致衄,又因太陽的經(jīng)脈絡(luò)腎屬膀胱,所以也能血溢下焦而形成蓄血證。 血溢下焦,則陰氣從下,陽氣盡在于上, 如《素問●調(diào)經(jīng)論》所說:“血并于陰,氣并于陽,故為驚狂”。血未凝固的,小腹只是拘急不適按之不甚硬滿,其人精神不安,出現(xiàn)如狂狀態(tài)。其血既未凝固,所以有時(shí)血可自下。血下之后，太陽的經(jīng)熱亦隨之而出,這和邪從衄解是一個(gè)道理。若不能自下,就必須用桃核承氣湯攻之。 桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。桃仁、桂枝行停蓄之血,調(diào)胃承氣湯瀉內(nèi)陷之熱,血下熱除,病即痊愈。但須注意的是,調(diào)胃承氣湯是瀉下之劑,凡用下法,必須表證已罷,若表證仍在,就仍當(dāng)先解表后攻里。這一原則非常重要,不然的話，必致外邪又陷,轉(zhuǎn)成復(fù)雜難治的病變。 (106)太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。 蓄血證如果小腹不僅僅是拘急，而是按之滿而且硬,神志不僅僅是“如狂”,竟是逾垣上屋,正式發(fā)狂,這是血已凝結(jié),桃核承氣湯已不能勝任,必須改用抵當(dāng)湯下之。 抵當(dāng)湯證常見身黃,這是血已內(nèi)瘀,色不外榮。脈必不浮而沉結(jié),這是血已不能流暢。血已凝固,不攻決不能自下；脈已沉結(jié),說明氣血已經(jīng)沒有向外的趨勢,所以即使表證仍在，也應(yīng)當(dāng)用抵當(dāng)湯攻之。這并非違反了先解表后攻里的原則，我們試將桃核承氣湯和抵當(dāng)湯比較一下,桃核承氣證的“如狂”,并不比“發(fā)狂”的病勢緩多少,只因?yàn)樘液顺袣鉁闹魉幨钦{(diào)胃承氣湯,是苦寒瀉下劑,表證未解者用之,必表熱內(nèi)陷,使病情更為復(fù)雜，所以必須先解表后攻里。而抵當(dāng)湯中雖然也用大黃,卻無芒硝,而且以水蛭、虻蟲為主藥,實(shí)質(zhì)這是八法中的消法,和瀉下法還有差別。試看服桃核承氣湯后，是觀察“當(dāng)微利”,而服抵當(dāng)湯后,是觀察“下血",可知并不能以此就否定了“由外之內(nèi)而盛于內(nèi)者,先治其外,后治其內(nèi)"這一原則。 破血消瘀治蓄血證，是要分緩急之殊的。發(fā)狂為急，用抵當(dāng)湯，未發(fā)狂者為緩，用抵當(dāng)丸。湯者，蕩也；丸者，緩也，這就是緩急不同，用藥各殊。 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。(124) 太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。(125) 傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。(126) 蓄血證必小腹?jié)M或小腹拘急，但這兩個(gè)癥狀也常見于蓄水證，譬如水蓄在膀胱就能少腹?jié)M。又如飲水過多者，除能出現(xiàn)心下悸外，若其人小便量少，一時(shí)分消不及，也能小腹里急。其鑒別法是:小腹?jié)M而小便自利者為蓄血，小便不利者為蓄水；小腹拘急，小便量比飲水量少者為蓄水，小便量不少，飲水量亦不太多者為蓄血。此外再結(jié)合如狂、發(fā)狂等癥狀，就不難作出明確的診斷。 太陽病，小便利者，以飲水多必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127) 4.蓄水 蓄水證是指71條至74條的五苓散證說的。水是怎樣蓄起來的呢?從這幾條的條文中可以看出，有的是隨著發(fā)汗而出現(xiàn)的，也有未曾發(fā)過汗，而是由于不斷地自汗出而逐漸形成的。后者如中風(fēng)發(fā)熱六七日形成水逆證就是。因?yàn)樘栔酗L(fēng)是陽氣被引而外浮，肌腠不密而汗出，如不及時(shí)治療，人體津液不斷向上向外，三焦水道只外應(yīng)皮毛而作汗，其下輸膀胱的功能就會(huì)逐漸遲滯，因而小便不利，水飲內(nèi)停。水飲充斥，阻礙正津的輸布，就會(huì)出現(xiàn)飲不解渴的消渴證。嚴(yán)重的能內(nèi)水與外水相格拒，形成水入即吐的水逆證。水入即吐，表示三焦再也不能如漚如讀，陳水不去，新水也不能入了。這種現(xiàn)象，既然是外證未解所引起，所以脈搏必浮，身必微熱。治當(dāng)解肌行水，表里兼治，以五苓散為主方。方中白術(shù)助脾散水，桂技化氣通陽，茯苓、豬苓、澤瀉通利上中下三焦水道。為散，白飲和服，服后多飲暖水，令其周身汗出，目的是使上中下三焦氣化得行，水道通暢，即表里俱解。 太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。(71) 發(fā)汗已脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72) 中風(fēng)發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74) 太陽病三焦不利所形成的蓄水證，一般多見于汗出之后， 其主癥是小便不利、消渴。但小便不利與渴并見，應(yīng)當(dāng)鑒別是缺水還是蓄水。胃如發(fā)汗后胃中缺水，也會(huì)感覺煩躁，甚至影響睡眠，但望診是口干舌燥，而蓄水證舌體不干。另一方面，發(fā)汗后僅僅是缺水的，必脈象平靜，身體涼和，少與飲水，即可安靜；而蓄水證是脈浮、微熱、飲不解渴，二者基本不同。 小便不利雖然是蓄水的特點(diǎn)，但若要鑒別蓄水的部位，還必須結(jié)合渴與不渴、悸與不悸來診斷。汗出而渴者，是三焦水道不利，屬于五苓散證。若汗出不渴，甚至惡水不欲飲，或僅僅是口燥，或兼心下悸的，這是汗傷心陽，水停胃中所致。其水只局限于胃內(nèi)部，不是三焦決瀆失職，所以小便雖亦不利，但不甚明顯，可用茯苓甘草湯治療。方中桂枝、甘草辛甘化陽，化氣行水，茯苓淡滲利水，治心下結(jié)氣，生姜和胃散水。這一類型，臨床叫作停飲，不名蓄水。 傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。(73) 從以上可以看出，太陽蓄水證是太陽中風(fēng)的繼發(fā)證，或是太陽傷寒發(fā)汗后的變證。無論是自汗或是發(fā)汗，繼之出現(xiàn)小便不利，這說明病機(jī)是津液上行外泛而下輸膀胱的功能遲滯，正如陳修園所說:“蓋汗之大泄，必引腎水上泛?！碧栃钏C就是這樣形成的。有的注家把本證說成是太陽之邪，循經(jīng)入腑，以致水與熱俱結(jié)在膀胱，這是想當(dāng)然耳?？马嵅J(rèn)為五苓散之小便不利，是水不能下輸膀胱，理論曉暢，臨床有據(jù)，不愧名家。 5.轉(zhuǎn)屬他經(jīng) |
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