來源：麻醉那些事

近年來隨著人口老齡化和慢性病治療的不斷進(jìn)步，

外科病人的圍術(shù)期醫(yī)療復(fù)雜性與日俱增。

目前，約有1/10外科患者接受長期抗凝治療。

常見的長期抗凝藥類型包括：

單服阿司匹林，

單服華法林，

阿司匹林+氯吡格雷等等；

其中阿司匹林+氯吡格雷稱為“雙抗”血小板治療，

常用于心梗介入治療后及冠脈支架后血栓預(yù)防。

這些患者的圍手術(shù)期處理極具挑戰(zhàn)性，

因中斷抗凝會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，

而繼續(xù)抗凝則增加手術(shù)出血或麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

因此，正規(guī)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)平衡極其重要，

對高?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率和死亡率都有顯著影響。

臨床上很多外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師被“抗凝”與“出血”的矛盾搞得焦頭爛額，頻繁更新的指南與共識(shí)，在復(fù)雜多變的臨床個(gè)體決策中常有實(shí)施困難，最后往往回歸于“心內(nèi)科”/“血管外科”會(huì)診，“責(zé)任”“矛盾”“獲益”“風(fēng)險(xiǎn)”“合作”，幾乎每天都在手術(shù)室上演博弈。高危出血/栓塞患者手術(shù)停不停？抗凝藥是否都需要橋接？是否所有患者都需內(nèi)科會(huì)診？術(shù)前抗凝藥術(shù)后何時(shí)恢復(fù)？我們即使碰到很多同類的患者，在回答上述問題時(shí)有時(shí)仍有猶豫。而圍手術(shù)期的抗凝藥管理指南也很多，總的來說，對于外科/麻醉醫(yī)師較為復(fù)雜，如：

2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南：

Douketis, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal. 2012.

2014年2014 ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估和管理指南：

Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014.

2016年VTE抗凝治療指南與專家解讀：

Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.

2017年非瓣膜性房顫圍術(shù)期抗凝ACC專家共識(shí)：

Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2017.

以下內(nèi)容及表格，

結(jié)合多部指南與共識(shí)的核心要義或新近更新，

以供參與手術(shù)的非內(nèi)科醫(yī)師參考。

近年來新型抗血栓藥物大量進(jìn)入臨床，這也使外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生很難跟上最新指南步伐。但作為圍術(shù)期直接接觸病患的醫(yī)務(wù)人員，他們又有負(fù)責(zé)讓患者的抗血栓藥物得到合理使用。直接口服抗凝藥物(DOACs)是目前用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的一類較新抗凝藥。與其他藥物(如華法林)相比，DOACs具有更可預(yù)測的藥理特性，起效快、半衰期短、無需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。因此近年來越來越多的患者開始日常服用DOACs，并在圍術(shù)期繼續(xù)服用。然而，目前僅有達(dá)比加群有逆轉(zhuǎn)藥物(idarucizumab)，藥物對不同個(gè)體凝血的影響也較難監(jiān)測，因此圍手術(shù)期管理仍較困難。

表1：圍術(shù)期常用抗凝藥

表2：圍術(shù)期抗凝藥物使用指南概要

表3：圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級

表4：圍術(shù)期抗凝治療策略推薦要點(diǎn)

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看下幾種抗凝藥物在凝血途徑中的（主要）作用位點(diǎn)：

2

關(guān)于橋接

肝素橋接是一種長效抗凝藥與短效抗凝藥的交替，

一般用于準(zhǔn)備侵入性手術(shù)。

目的是將高?；颊甙l(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，

同時(shí)也將高危手術(shù)圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

目前肝素橋接治療幾乎僅用于：

長期應(yīng)用華法林防治VTE的高危患者。

DOACs由于起效迅速，

半衰期可預(yù)測，

因此圍術(shù)期沒必要行橋接治療。

術(shù)前抗血小板藥物治療患者，

沒有證據(jù)支持橋接可以獲益。

因肝素可能誘導(dǎo)血小板減少癥，

表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)下降和反常血栓形成，

因此必須嚴(yán)格監(jiān)測。

低分子肝素由于安全性更高，

現(xiàn)已基本取代普通肝素，

治療劑量(1mg/kg,bid)已成為橋接實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

詳細(xì)橋接方案建議

擇期手術(shù)前5-6天停用華法林，

當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)低于患者治療范圍時(shí)，

（INR檢測應(yīng)于早晨執(zhí)行）

開始治療劑量低分子肝素，

并在術(shù)前24小時(shí)停用。

如INR高于1.5，

應(yīng)靜注維生素K(單次1mg)。

對于高危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，

華法林應(yīng)在術(shù)后12-24h重新啟動(dòng)，

低分子肝素應(yīng)在術(shù)后48-72h重新啟動(dòng)。

一旦INR進(jìn)入治療范圍(通常約5天后)，

可以終止肝素橋接治療。

在腎功能不全的患者中，

(肌酐清除率[CrCl] < 30 mL/min)

普通肝素優(yōu)于低分子肝素，

因后者多經(jīng)腎代謝。

3

4

以上總結(jié)了多個(gè)近年已認(rèn)可指南，

可供外科/麻醉醫(yī)師參考，

應(yīng)對復(fù)雜的、不斷變化的圍術(shù)期抗凝藥物管理，

在長期磨合后形成各自的院內(nèi)共識(shí)，

同時(shí)并不否認(rèn)多學(xué)科合作的重要性，

畢竟絕大多數(shù)長期抗凝藥的開具者為心內(nèi)科醫(yī)師。

最值得注意的更新包括：

肝素橋接的適應(yīng)癥，

低劑量阿司匹林的圍術(shù)期管理策略，

以及DOAC圍手術(shù)期管理的更新。

肝素橋接幾乎僅推薦用于：

術(shù)前接受華法林抗凝的患者，

同時(shí)患者屬于高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分型

(CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù)≥7,CHADS2評分≥5)。

根據(jù)近年的POISE-2試驗(yàn)，

未接受PCI治療的患者圍手術(shù)期繼續(xù)服用低劑量阿司匹林可能弊大于利。

DOACs已成為一種實(shí)用抗凝藥物，

可安全用于圍手術(shù)期管理。

對于急診手術(shù)來說，

逆轉(zhuǎn)DOAC抗凝作用的藥物正處于開發(fā)的后期階段。

兩個(gè)病例實(shí)戰(zhàn)，

歡迎留言寫下您的答案。

一位腎功能正常，CHADS2評分為5分的77歲女性，服用達(dá)比加群預(yù)防非瓣膜性房顫栓塞性并發(fā)癥?，F(xiàn)病史顯示：乳房檢查發(fā)現(xiàn)包塊，需行針刺組織活檢。

問題1：作為穿刺操作醫(yī)師，你應(yīng)何時(shí)通知她停用達(dá)比加群?

A. 活檢前5天按停用達(dá)比加群，并行低分子肝素橋接

B. 直接行活檢，無需停用達(dá)比加群

C. 活檢前2d停用達(dá)比加群

D. 活檢前3d停用達(dá)比加群

問題2：活檢顯示浸潤性導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)，需行改良乳癌根治術(shù)。你應(yīng)何時(shí)通知她停用達(dá)比加群?

A. 活檢前5天按停用達(dá)比加群，并行低分子肝素橋接

B. 直接行活檢，無需停用達(dá)比加群

C. 活檢前2d停用達(dá)比加群，不需肝素橋接

D. 活檢前3d停用達(dá)比加群，不需肝素橋接

一位56歲男性，5年前行機(jī)械二尖瓣置換術(shù)，并接受長期華法林治療。入院診斷腹壁疝，需行擇期疝修補(bǔ)術(shù)。

問題1：圍術(shù)期抗血栓方案如何確定？

A. 術(shù)前5天停用華法林，術(shù)前、術(shù)后給予治療劑量低分子肝素橋接(1 mg/kg，1日2次)

B. 將華法林的劑量減少50%，并指示他在手術(shù)當(dāng)天堅(jiān)持服藥

C. 繼續(xù)華法林抗凝，不作調(diào)整

D. 術(shù)前5天停用華法林，術(shù)后立即恢復(fù)，無需肝素橋接

一位56歲男性，去年在飛往夏威夷旅游的航班上出現(xiàn)下肢腫脹，后被查出患有DVT，因此長期服用華法林預(yù)防繼發(fā)性VTE。本次入院診斷腹壁疝，需行擇期疝修補(bǔ)術(shù)。

問題2：圍術(shù)期抗血栓方案如何確定？

A. 術(shù)前5天停用華法林，術(shù)前、術(shù)后給予治療劑量低分子肝素橋接(1 mg/kg，1日2次)

B. 將華法林的劑量減少50%，并指示他在手術(shù)當(dāng)天堅(jiān)持服藥

C. 繼續(xù)華法林抗凝，不作調(diào)整

D. 術(shù)前5天停用華法林，術(shù)后立即恢復(fù)，無需肝素橋接

參考文獻(xiàn)：Hornor MA, et al. American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication, Journal of the American College of Surgeons, 2018.