看中醫(yī)別忘了索要中藥藥方

　　近幾年因?yàn)E用中草藥導(dǎo)致肝功能損害患者越來(lái)越多，主要是在各類中醫(yī)診所和民間服用中藥引起，有些患者保留了中藥底方，我們可以從中認(rèn)定引起肝臟損害的確切藥物，例如川楝子、蒼耳子、黃藥子等，根據(jù)這些藥物的毒性特點(diǎn)，醫(yī)生正確制定了解毒保肝措施，患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。但是患有多數(shù)患者，無(wú)法提供底方，不知道一直用的是什么中藥，這些中藥多是自制的“秘方”、“驗(yàn)方”，自己配制的膠囊、散劑、蜜丸、水丸等等，遺憾的是醫(yī)生和患者都不知道，這些神秘處方中到底包含哪些藥物，因?yàn)椴恢榔渲泻裁此幬铮委熎饋?lái)也就無(wú)的放矢，難度加大。這些病例都在日后的肝穿刺**學(xué)檢查時(shí)，證實(shí)為藥物性肝炎，但是具體是什么藥物也不清楚，我們也嘗試將這些中藥“秘方”送藥檢部門進(jìn)行化驗(yàn)，但是這些藥物都是中藥復(fù)方，要想明確具體化學(xué)物質(zhì)，非常困難。只是個(gè)別病例可以通過(guò)患者的藥物性損害特點(diǎn)，推測(cè)到可能是什么藥物，例如一名年僅25歲的青年，自幼患有哮喘，長(zhǎng)期服用中藥秘方，直到吃成“滿月臉”、高血壓、肝損害，才推斷為“秘方”中摻加激素所致。

　　目前由于服用中藥引發(fā)的藥源性疾病呈上升勢(shì)態(tài)，其中中藥引發(fā)的藥物性肝炎約占所有藥物性肝炎病例的30%左右，我院每年接受中藥藥源性肝炎患者約120人，其中70%左右的患者無(wú)法提供原始的中藥底方，致使診斷和治療遇到困難。

　　患者吃中藥得不到底方或是不知道自己吃的究竟是什么藥，主要責(zé)任不在患者，而在醫(yī)生和醫(yī)療單位，醫(yī)生和醫(yī)療單位有責(zé)任和義務(wù)將中藥底方將給患者，以備日后參考和報(bào)銷等用處，如果醫(yī)生或醫(yī)療單位不給患者出示底方，一方面有可能是醫(yī)生疏忽大意，忘了寫底方；另一方面可能是醫(yī)生或醫(yī)療單位有意不給患者底方，分析目前情況，有意不給患者底方的情況居多，相當(dāng)一部分中醫(yī)（尤其是非法中醫(yī)和郎中）和一些醫(yī)療單位，利用中藥自制制劑（各種丸散膏丹），獲取經(jīng)濟(jì)利益，這種情況下，藥物成為“三無(wú)產(chǎn)品”，秘而不宣，披上神秘的外套，患者只能從醫(yī)生處或醫(yī)療單位拿到“三無(wú)藥品”，自然不會(huì)得到藥物的原始底方，患者在付出巨額醫(yī)療費(fèi)用后，對(duì)于使用的藥物一無(wú)所知，其中是否含有害成分、是否混合有西藥，都不知道，這樣有可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，例如這些神秘的配方中如果含有損肝、損腎毒性中藥，患者根本不知道，稀里糊涂吃了“秘方”，過(guò)不了多久，肝炎、腎炎發(fā)生，這無(wú)異于飲鴆止渴；如果含有西藥成分，例如激素、磺尿、雙胍類降糖藥物，長(zhǎng)期或超量使用，有可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)了這些嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要立刻到正規(guī)醫(yī)院處置，到醫(yī)院后，急救醫(yī)生不知道患者吃得什么藥，吃得多大劑量，極大影響到搶救成功率。再就是后患者要依靠法律解決問(wèn)題時(shí)，拿不出證據(jù)，拿不出原始中藥底方，在打官司時(shí)，處于不利地位。所以，患者服用中藥制劑要小心，除了要服用正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)醫(yī)生開具的中藥外，一定要索要中藥底方，這個(gè)底方要和吃到嘴里的中藥一模一樣才行。

　　正確認(rèn)識(shí)中藥的肝毒性

　　據(jù)報(bào)道確診為藥物性肝損傷患者100例的臨床資料，中藥類占24%，為各種導(dǎo)致肝損傷藥物種類之首。綜合了國(guó)內(nèi)1998年至2002年發(fā)表的9篇有關(guān)藥物性肝炎的報(bào)道，中藥引起的肝損害占30。00%～74。14%不等，而且有逐年上升的趨勢(shì)。

　　對(duì)中藥的肝毒性必須正確認(rèn)識(shí)。以前認(rèn)為中藥是“天然的”不是化學(xué)合成的藥物，因而沒(méi)有不良反應(yīng)，可以放心使用的觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)予以糾正。王金榮和徐瑞蓮認(rèn)為，中藥引起肝損害的發(fā)生率，正以146。7％的速度遞增。筆者認(rèn)為，對(duì)中藥的肝毒性過(guò)于夸大也是不恰當(dāng)?shù)摹Ｖ兴幍母味拘允强陀^存在早已有之，近年來(lái)中藥應(yīng)用的廣泛、不正確的使用而增加了肝損傷的發(fā)生率。但主要的可能還是臨床醫(yī)生重視此類問(wèn)題以后，增加了相關(guān)的報(bào)道，給人以中藥引起肝損害的速度正在飛速進(jìn)展的感覺(jué)。

　　常用中藥有數(shù)百種，其組成的復(fù)方可能數(shù)萬(wàn)種，按用途或化學(xué)成分可分為好多種類?，F(xiàn)研究報(bào)告多將中藥算作一類，而將西藥分成很多類，比較結(jié)果，中藥致肝毒性的比例自然名列前茅。以《藥物性肝損傷100例臨床病理分析》為例，藥物性肝損傷患者中中藥類占24%，激素類引起者為11%，解熱鎮(zhèn)痛藥及抗風(fēng)濕類藥引起的也為11%，如將各種西藥也算作一類，則占肝損傷發(fā)生的36%，這還不包括24%原因不明的患者中的一部分。由此可見，某些中藥的肝毒性是存在的，但尚不在藥物性肝損傷中占主要地位。只要正確選擇、恰當(dāng)應(yīng)用中藥，可以達(dá)到安全有效的治療目標(biāo)。

　　1。 可致肝損傷的常用中藥：近年來(lái)報(bào)道的導(dǎo)致肝臟損傷的中藥，其毒性物質(zhì)與其含有的生物堿、甙、毒蛋白、萜、內(nèi)酯以及金屬成分有關(guān)。如雷公藤含雷公藤堿，黃藥子含薯芋皂甙、薯芋毒皂甙，蒼耳子含毒蛋白，苦楝、艾葉、決明、貫眾等含萜或內(nèi)酯，砒石（紅砒、白砒） 成分為三氧化二砷。

　　至今臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥有：黃藥子、菊三七、蒼耳子、何首烏、雷公藤、艾葉、望江南、蒼術(shù)、天花粉、桑寄生、貫眾、蒲黃、麻黃、柴胡、番瀉葉、蜈蚣、合歡皮、丁香，川楝子、鴉膽子、毛冬青、蓖麻子、黎蘆、丹參、罌粟、桑寄生、姜半夏、澤瀉、大黃、虎杖、貫眾、艾葉、千里光、防己、土荊芥、肉豆蔻、商陸、常山、大楓子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黃芩、纈草、烏頭、白果等。已知臨床上可引起肝損傷的中藥復(fù)方制劑有：壯骨關(guān)節(jié)丸、小柴胡湯、大柴胡湯、復(fù)方青黛膠囊（丸）、克銀丸、消銀片（丸）、消核片、白癜風(fēng)膠囊、白復(fù)康沖劑、白蝕丸、六神丸、疳積散、麻杏石甘湯、葛根湯、大黃牡丹皮湯、防風(fēng)通圣散、濕毒清、血毒丸、追風(fēng)透骨丸、消咳喘、壯骨伸筋膠囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黃解毒片、天麻丸、復(fù)方丹參注射液、地奧心血康、昆明山海棠片等。

　　經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致肝損傷或誘導(dǎo)肝癌的中藥有：四季青、地榆、梔子、五倍子、石榴皮、訶子、石菖蒲、炒小茴香、川椒、炒麥芽、肉桂皮、八角、青木香、木通、硝石等。此外，一些外用中草藥誤服后也可致不同程度的肝損害：如魚膽、魚藤、海兔、雄黃、薄荷油、生棉子油、桐子及桐油等。必須指出的是，上述有一些中藥的肝毒性尚缺少可靠的臨床資料加以證實(shí)。而經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)的肝毒性，又因中毒劑量超出臨床常用量數(shù)十倍甚至數(shù)千倍，不但對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義不大，反而說(shuō)明這些中藥在臨床常規(guī)應(yīng)用是安全的。

　　2。 中草藥造成肝損害的臨床表現(xiàn)：中草藥所致的肝損傷沒(méi)有特異性， 其臨床表現(xiàn)與常見肝病相似， 病理改變雖也無(wú)特異性但表現(xiàn)可呈多樣性， 可出現(xiàn)急性肝細(xì)胞損害、膽汁淤積、血管損害、慢性肝炎伴纖維化、肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭或肝臟腫瘤等各種病理變化。停藥后， 多數(shù)肝臟損害是可逆的。

　　急性肝損害的常見臨床癥狀為乏力、納差、厭食、腹脹、惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等，少數(shù)患者可有皮疹、發(fā)熱；黃疸的出現(xiàn)代表肝細(xì)胞損害明顯或出現(xiàn)了肝內(nèi)膽汁淤積；嚴(yán)重者出現(xiàn)肝昏迷、消化道大量出血或伴有腎功能衰竭甚至死亡。慢性患者常有納差、乏力；肝硬化患者可出現(xiàn)消瘦、腹瀉、腹水、脾大與消化道出血等。體征上可有鞏膜皮膚黃染、肝臟腫大伴有壓痛等。一般來(lái)說(shuō)，急性肝損害、藥物過(guò)敏反應(yīng)與劑量過(guò)大、肌肉或靜脈給藥有關(guān)；慢性肝損害則多為長(zhǎng)期用藥引起的藥物毒性蓄積所造成。

　　3。中草藥引起肝毒性損害的原因：中草藥因素： （1）中草藥的化學(xué)成分和藥理活性非常復(fù)雜， 許多植物擁有一套防御系統(tǒng)， 通過(guò)合成化學(xué)物如生物堿和周期性多肽， 對(duì)吃這些植物的動(dòng)物產(chǎn)生毒性作用而獲得自身保護(hù)。這些化學(xué)物可能直接作用于生物化學(xué)靶物，在一定的劑量范圍內(nèi)可供治療使用，或者可能導(dǎo)致細(xì)胞死亡。肝臟作為處理化學(xué)物的工廠， 發(fā)揮其清除和代謝親脂性的內(nèi)源性和外源性化學(xué)物的作用，有可能接觸到反應(yīng)性的中間代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致?lián)p傷。（2）傳統(tǒng)上認(rèn)為“無(wú)毒”的中藥品種，現(xiàn)代臨床卻發(fā)現(xiàn)其具有肝毒性，如黃藥子、天花粉、番瀉葉、何首烏等。（3）中草藥中同名異物或異名同物的情況不少，可因誤認(rèn)誤用而致中毒。如防己有廣防己、粉防己等之別，廣防己臨床報(bào)道有肝、腎毒性。（4）藥物因產(chǎn)地、種植、采收季節(jié)、加工炮制、運(yùn)輸貯存等條件不同， 也可影響其藥效和不良反應(yīng)，如服用大劑量未經(jīng)炮制的生首烏會(huì)導(dǎo)致肝臟的損害。（5）中草藥引起的肝毒性損害也與劑型、劑量、配伍和使用方法等有關(guān)，如中藥梔子常規(guī)劑量為3～9g，倘若服用30g甚至更高的劑量，可能會(huì)導(dǎo)致肝臟的損傷。

　　4。 藥物性肝炎的診斷：對(duì)中草藥所致藥物性肝病的診斷， 最重要的是要詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史和服藥史。由于缺乏特異性的診斷方法， 所以要考慮在服用中草藥、疾病發(fā)作（出現(xiàn)肝炎樣癥狀或黃疸，肝臟相關(guān)酶學(xué)的異常，同時(shí)可伴有發(fā)熱、皮疹等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)）、停服該藥后的反應(yīng)、以及任何有意（倫理學(xué)不允許醫(yī)生讓患者停藥后再服相同藥物再引起肝損傷來(lái)加以驗(yàn)證）或無(wú)意的藥物再激發(fā)的病史之間的時(shí)間關(guān)系。需要在排除其他肝病， 如各種病毒性肝炎， 酒精性肝病， 非酒精性脂肪肝， 血色病， 自身免疫性肝病和西藥所致的肝損傷等后， 才能作出診斷。必要時(shí)需做肝穿刺活檢查?；颊叨嘤袑?duì)其他藥物過(guò)敏史。

　　5。 預(yù)防與治療：預(yù)防：（1）正確認(rèn)識(shí)中藥的肝毒性。（2） 對(duì)患者加強(qiáng)宣傳教育和指導(dǎo)， 建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物，防止或糾正其亂服保健品、民間單偏方或中西藥物，此舉既可減輕肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，又可避免藥物對(duì)肝臟潛在的毒性損傷。（3）醫(yī)生在診療過(guò)程中要盡量避免應(yīng)用文獻(xiàn)已有報(bào)道可引起肝損傷的藥物， 按照藥典規(guī)定或推薦的劑量、服法和療程合理處方用藥。（4）應(yīng)用中草藥或中成藥治療的患者一旦發(fā)現(xiàn)皮疹、黃疸，應(yīng)立即停藥，并檢查肝功能。治療：（1）一旦發(fā)現(xiàn)肝損傷，立即停服任何可疑的藥物。（2）臥床休息。（3）給