臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療方法以治療疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)為中心，主要針對某些膝關(guān)節(jié)軟骨組織缺損采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療。非手術(shù)治療方法主要緩解骨與軟骨退變造成的關(guān)節(jié)疼痛，以保護(hù)關(guān)節(jié)功能為出發(fā)點(diǎn)。今天早讀就為大家系統(tǒng)詳解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療策略，值得大家學(xué)習(xí)參考！

• 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）即膝關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行改變，并引起膝關(guān)節(jié)痛。

• 骨科與疼痛科常見病。

• 在我們門診病人中占第三位。

• 多見于老年人，（實(shí)際上45歲以上的好發(fā)），女性多于男性（10：3）。

• 治療較困難。

• 膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最多，運(yùn)動(dòng)量最大，結(jié)構(gòu)最完善又最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。

• 主要結(jié)構(gòu)：骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊。

• 輔助結(jié)構(gòu)：肌肉、韌帶、半月板、滑囊、脂肪墊、滑膜褶皺。

膝關(guān)節(jié)前面觀(右側(cè))

膝關(guān)節(jié)后面觀（右側(cè)）

膝關(guān)節(jié)后面

膝關(guān)節(jié)腔

病因

• 隨年齡的老化而發(fā)生關(guān)節(jié)性軟骨退行性變

• 繼發(fā)于損傷、炎癥、遺傳和代謝內(nèi)分泌因素

病理

• 軟骨失去滑液、干燥、粗糙。

• 軟骨下骨質(zhì)改變 、軟骨邊緣出現(xiàn)、贅生物、骨質(zhì)增生、囊腫。

• 關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。

• 關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的核心，其主要功能是：

1、把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力。

2、是對應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對運(yùn)動(dòng)。

各年齡組膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因

不同解剖部位疼痛常見原因

膝關(guān)節(jié)軟組織磨損的危險(xiǎn)因素

• 高齡：50歲以上

• 女性多于男性（10:3）

• 遺傳

• 重力勞動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)

• 肥胖

• 膝內(nèi)翻

• 膝關(guān)節(jié)外傷

• 膝關(guān)節(jié)手術(shù)

病史：

根據(jù)主訴可作出初步診斷：

深蹲或起立瞬間膝關(guān)節(jié)后方痛－半月板后角損傷下坡或急停時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感－前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)交鎖－半月板體部損傷，游離體打軟腿－上下坡或臺階時(shí)打軟腿，髕骨后方病變；快跑或快走改變方向時(shí)打軟腿，前交叉韌帶損傷、髕股關(guān)節(jié)紊亂等。

彈響－關(guān)節(jié)內(nèi)：盤狀半月板、半月板損傷。

關(guān)節(jié)外：肌腱滑動(dòng)、內(nèi)固定物。

引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性

外傷性   關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

勞損性   肌肉肌腱止點(diǎn)病

退變性   關(guān)節(jié)軟骨

受傷機(jī)制在診斷膝關(guān)節(jié)損傷很有價(jià)值

• 過屈位損傷——后交叉韌帶

• 過伸位損傷——前交叉韌帶、后交叉韌帶

• 內(nèi)旋內(nèi)翻——外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶

• 外旋外翻——側(cè)副韌帶、前交叉韌帶

各種不同方向的撞擊傷常意味著相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)的破壞；半月板損傷也常與膝部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有關(guān)；

發(fā)病或受傷時(shí)間在診斷中具有重要意義：

半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但是在轉(zhuǎn)為陳舊性以后可能僅有打軟腿和關(guān)節(jié)內(nèi)異物嵌夾的感覺。

前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，當(dāng)產(chǎn)生較為復(fù)雜的痛感時(shí)，就意味著關(guān)節(jié)軟骨、半月板和輔助的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷；輕度的后交叉韌帶損傷在早期由于股四頭肌的代償一般無特殊不適，但當(dāng)出現(xiàn)膝前痛時(shí)常意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。

• 多見于50歲以上，女性多于男性，（60歲以上人群 35%~50%；75歲以上80%。）。

• 膝關(guān)節(jié)疼痛。

• 膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（多個(gè)痛點(diǎn)）。

• 膝關(guān)節(jié)腫脹   積液、軟組織增生、骨質(zhì)增生。

• 膝關(guān)節(jié)畸形   膝內(nèi)翻 。

• 膝關(guān)節(jié)功能障礙  關(guān)節(jié)僵硬、不能下蹲、上下樓梯困難。

癥狀

疼痛開始時(shí)多為輕度、間歇性，以后逐漸加重且呈持續(xù)性，最后發(fā)生活動(dòng)受限。

體征

• 關(guān)節(jié)腫大

• 活動(dòng)響聲

• 觸痛

• 畸形和功能障礙

膝關(guān)節(jié)痛的致痛源

• 滑膜關(guān)節(jié)囊（關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛）

• 纖維性關(guān)節(jié)囊（關(guān)節(jié)周圍疼痛）

• 韌帶（關(guān)節(jié)周圍疼痛）

• 肌肉（膝關(guān)節(jié)支持軟組織疼痛）

• 肌腱附著部位、筋膜（骨膜疼痛）

• 骨膜、骨骼（骨痛、關(guān)節(jié)周圍疼痛）

1. 體查（兩側(cè)對照）

• 患者步態(tài)：跛行

• 膝關(guān)節(jié)外形：變形、腫脹

• 觸診：壓痛、波動(dòng)感（積液）

• 被動(dòng)活動(dòng)：可能受限、摩擦音、響聲

查體—外觀

•        腫脹、炎性積液、滑膜增生、萎縮；

•            排除神經(jīng)、骨骼因素外，嚴(yán)重的股四頭肌萎縮，多有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌最早。前交叉韌帶損傷股內(nèi)側(cè)肌萎縮特別明顯。

• 膝關(guān)節(jié)力線：膝關(guān)節(jié)不能并攏：膝內(nèi)翻；踝關(guān)節(jié)間距過大：膝外翻

查體—關(guān)節(jié)活動(dòng)

真性交鎖－關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾

•      斷裂的交叉韌帶殘端；破裂的半月板（半月板前角損傷不產(chǎn)生交鎖癥狀）；

• 游離體；異常增生的滑膜；破裂的滑膜皺襞。

假性交鎖－疼痛性伸屈膝受限

•       關(guān)節(jié)內(nèi)血腫；急性關(guān)節(jié)積液；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

查體—壓痛

外  側(cè) ：

腓骨頭—股二頭肌腱止點(diǎn)炎；外側(cè)副韌帶—外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁－髂脛束磨擦征；腘肌止點(diǎn)－腘肌止點(diǎn)炎。

前 側(cè)：

• 股四頭肌腱止點(diǎn) → 股四頭肌腱止點(diǎn)炎

• 髕骨下極 → 髕尖炎－跳躍膝（Jumping Knee）

• 髕韌帶中部及兩側(cè) → 髕韌帶炎／髕下脂肪墊肥厚
  

• 脛骨結(jié)節(jié) → 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

• 髕骨內(nèi)側(cè) → 髕骨關(guān)節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征

• 髕骨表面 → 急性外傷髕骨骨折／無外傷疼痛性二分髕骨（外上極）

內(nèi) 側(cè)：

• 鵝足 → 鵝足炎

• 半膜肌止點(diǎn) → 半膜肌止點(diǎn)炎

• 內(nèi)側(cè)副韌帶 → 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

• 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙 → 內(nèi)側(cè)半月板損傷

• 脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部 → 骨軟骨瘤

• 髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配） → 無明顯壓痛點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能障礙，少兒多見

后 側(cè)：

• 腘窩 → 腘窩囊腫；腘窩脂肪墊炎；腘動(dòng)脈擠壓綜合征

• 腘繩肌 → 腘繩肌止點(diǎn)炎／腘繩肌痙攣
  

OA膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)前部壓痛點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)后部壓痛點(diǎn)

與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的激痛點(diǎn)

內(nèi)收肌群

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

• 白細(xì)胞

• 血沉

• 類風(fēng)濕因子

• 血尿酸

• 一般無異常發(fā)現(xiàn)

3. 影像學(xué)檢查

X線  四個(gè)方向X線影像

• 早期可無改變

• 關(guān)節(jié)間隙變窄、不均勻、消失（成人＜3mm; 老年人＜2mm）。

• 骨贅形成

• 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨質(zhì)疏松

• 軟骨下骨板硬化、囊性變

膝關(guān)節(jié)退行性變（脛骨平臺軟骨下鈣化）

膝關(guān)節(jié)退行性變(骨贅形成)

膝關(guān)節(jié)退行性變（半月板鈣化、膝關(guān)節(jié)變形）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期（階段）

• 1期：正常期

• 2期：急性炎癥期

• 3期：慢性炎癥期（炎癥活動(dòng)期；炎癥靜止期）

• 4期：骨痛期

• 年齡50以上（中老年人）

• 膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)痛、功能障礙

• 可有壓痛，膝關(guān)節(jié)腫脹增大

• X線的改變

• 鑒別診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、膝滑囊炎、韌帶損傷、半月板損傷

一般治療（保守治療）

• 藥物治療(口服藥)

• 適當(dāng)休息

• 理療；針灸；中藥外敷

• 運(yùn)動(dòng)療法

• 肥胖者減肥

• 推薦綜合治療

口服甾體抗炎藥（口服藥）

• 依托考昔、吲哚美辛、雙氯酚酸、塞來昔布等

• 骨骼肌松弛藥：乙哌立松片

• 鎮(zhèn)痛藥

• 膏藥

注射療法

糖皮質(zhì)激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理鹽水至8~10ml，關(guān)節(jié)腔及痛點(diǎn)注射。

• 地塞米松   5~10mg（？）

• 賴氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理鹽水至8~10ml，痛點(diǎn)注射。

• 甲基強(qiáng)的松龍

玻璃酸鈉：（氨基糖苷類物質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑）25ug   1次/W  5次，關(guān)節(jié)腔注射。

松壓針+小針刀+臭氧治療

• 松解、剝離、病變韌帶肌腱、關(guān)節(jié)囊等組織

• 三氧主要起止痛消炎的作用促進(jìn)組織代謝。

• 臭氧治療的用法（三氧 O3）：30~45ug%  20~60ml，關(guān)節(jié)腔注射或沖洗，每周1~2次，3~5次一療程。

• 臭氧（三氧）：30%~45%，痛點(diǎn)注射，每點(diǎn)2~3ml，每周2~3次。

中醫(yī)中藥

中草藥外洗、熱敷療法

雞血藤         胡椒根       青風(fēng)藤            

生蔥根         黑風(fēng)藤       胡椒根 

大風(fēng)藤         去濕王

每日2次，5~7日一療程

芍藥甘草湯    煎服

KOA急性痛（VAS≧5）的綜合治療

• 曲馬素

• 糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔+痛點(diǎn)

• 臭氧關(guān)節(jié)腔+痛點(diǎn)

• 其他

關(guān)節(jié)積液

• 抽液

• 中草藥熏洗、濕敷

KOA慢性疼痛綜合治療

• 玻璃酸鈉

• 臭氧

• 小針刀

• 糖皮質(zhì)激素（需要時(shí)）

• 中草藥熏洗、濕敷

• 理療

• 其他

• 老年人居多

• 治療前患者評估    心、腦疾病，糖尿病潰瘍病等

• 治療史

• 避免空腹

• 注射療法推薦取臥位操作

• 細(xì)針穿刺壓迫止血，避免出血

• 控制糖皮質(zhì)激素量、次數(shù)