膀胱癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，居我國(guó)癌癥死亡原因的第12位，居全球癌癥死亡原因的第10位。膀胱癌組織學(xué)分為非肌肉受侵癌和肌肉受侵癌。非肌肉受侵癌通常具有非侵襲性的特征，肌肉受侵性膀胱癌具有不良預(yù)后的特點(diǎn)。膀胱癌分期通過(guò)臨床（檢查）、病理（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)標(biāo)本）和放射學(xué)檢查的組合來(lái)完成。膀胱癌的預(yù)后和處理主要根據(jù)腫瘤分期決定。多參數(shù)磁共振成像（multiparmetric MRI，mpMRI）具有最佳的軟組織分辨率和無(wú)輻射安全性，對(duì)于膀胱癌分期包括有無(wú)肌肉受侵有重要價(jià)值。2018年日本腹部放射學(xué)年會(huì)、歐洲泌尿?qū)W會(huì)和歐洲泌尿影像學(xué)會(huì)共同發(fā)表了膀胱影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS）^[1]。VI-RADS對(duì)膀胱MRI檢查設(shè)備和技術(shù)要求提出了指導(dǎo)性建議，針對(duì)檢查要求、評(píng)估分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及掃描參數(shù)等內(nèi)容制定了規(guī)范，適用于未治療的患者和接受過(guò)診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的患者。

一、膀胱MRI檢查規(guī)范與要求

1．磁場(chǎng)強(qiáng)度：

推薦使用3.0 T或1.5 T MR設(shè)備及多通道相控陣的表面線圈以采集出高空間分辨率和高信噪比的圖像。

2．MRI檢查時(shí)機(jī)：

推薦在膀胱鏡檢查或去除Foley導(dǎo)管與MRI檢查之間有2~3 d的時(shí)間間隔。建議在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、活檢或治療前或至少2周內(nèi)進(jìn)行MRI檢查。

3．MRI檢查前準(zhǔn)備：

在足夠充盈的膀胱狀態(tài)下，MRI可以清晰顯示膀胱壁固有肌層（逼尿?。Ｗ罴训陌螂壮溆繛?00 ml，指導(dǎo)患者在成像前1~2 h排尿，或指導(dǎo)患者在檢查前30 min內(nèi)開(kāi)始飲用500~1 000 ml水。在沒(méi)有足夠的充盈狀態(tài)下，膀胱壁表現(xiàn)為厚而不平坦的褶皺，可導(dǎo)致膀胱癌的誤診或高估腫瘤分期。對(duì)于沒(méi)有足夠充盈的膀胱，在患者飲用更多液體后30~60 min內(nèi)重復(fù)掃描。膀胱過(guò)度膨脹狀態(tài)會(huì)引起患者不適，而造成MRI運(yùn)動(dòng)偽影，從而不能明確腫瘤范圍。如果膀胱充盈過(guò)滿，患者應(yīng)在重復(fù)掃描前排出部分尿液。腸管蠕動(dòng)可注射解痙劑。

二、膀胱MRI掃描方案

男性患者的MRI應(yīng)包括整個(gè)膀胱、近端尿道、骨盆淋巴結(jié)和前列腺。女性患者的MRI包括相鄰的骨盆內(nèi)臟（子宮、卵巢、輸卵管和陰道）。自旋回波T₁WI用于識(shí)別膀胱中的出血、血凝塊以及骨轉(zhuǎn)移。T₂WI、DWI和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像（dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是mpMRI檢查的關(guān)鍵成像序列。

（一）各序列的掃描參數(shù)

1．T₂WI：

通常利用二維（2D）快速自旋回波（FSE、TSE）采集多平面（軸面、冠狀面和矢狀面）T₂WI。三維（3D）自旋回波采集（如SPACE、CUBE、VISTA）可以用作2D采集的補(bǔ)充。如果使用各向同性體素采集，則可以重建出垂直于腫瘤基部的任意平面。對(duì)于2D FSE，建議層面厚度為3~4 mm。

2．DWI：

建議采用軸面和矢狀面、冠狀面自由呼吸自旋回波平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列并結(jié)合頻譜脂肪飽和技術(shù)。建議采用高b值（800~1 000 s/mm²）來(lái)獲得膀胱癌與周?chē)M織的高對(duì)比度?？刹捎玫募夹g(shù)包括短回波時(shí)間的并行成像、增加激勵(lì)次數(shù)以及調(diào)整矩陣和相應(yīng)的體素大小。建議采用DWI解剖位置匹配對(duì)應(yīng)的T₂WI解剖位置，從而可以參考T₂WI解釋DWI。

3．DCE-MRI：

可以采用脂肪抑制的2D或3D梯度回波（gradient-echo sequence，GRE）序列T₁WI。建議優(yōu)選3D采集（如VIBE、LAVA、THRIVE）。使用MRI對(duì)比劑并接著用等量生理鹽水沖洗，以0.1 mmol/kg體重的劑量、1.5~2.0 ml/s的流率注射。在注射開(kāi)始后30 s獲取初始圖像，然后每30秒進(jìn)行相同的序列4~6次采集，顯示膀胱壁內(nèi)層的早期增強(qiáng)和腫瘤增強(qiáng)。如果使用各向同性體素采集的3D GRE，則可以重建垂直于腫瘤基底部的任意平面。

最佳掃描參數(shù)取決于MR掃描儀，代表性參數(shù)設(shè)置見(jiàn)表1。

（二）各序列的診斷價(jià)值

1．膀胱壁組織學(xué)：

膀胱壁包括3個(gè)基本層，即黏膜層、黏膜下層、固有肌層和膀胱周?chē)緦?。黏膜層包括尿路上皮和尿路上皮下的結(jié)締組織（固有層）。固有層包含黏膜肌層。黏膜下層為黏膜肌層和固有肌層之間的結(jié)締組織。固有肌層由平滑肌組成。固有肌層炎癥、纖維化和腫瘤可以使得區(qū)分固有肌層和膀胱周?chē)咀兊美щy。

2．膀胱壁MRI表現(xiàn)：

黏膜層在T₂WI和DWI（包括ADC）上均不顯示，在DCE-MRI上呈現(xiàn)早期增強(qiáng)，為高信號(hào)線。固有肌肉（逼尿?。┰赥₂WI上顯示為低信號(hào)線，在DWI（包括ADC）上顯示為中等信號(hào)線，在DCE-MRI上呈現(xiàn)低信號(hào)線，其緩慢且逐漸增強(qiáng)。

3．良性膀胱病變的組織學(xué)和MRI表現(xiàn)：

在MRI上良性疾病的膀胱壁結(jié)構(gòu)可類(lèi)似于癌的表現(xiàn)。因此，重要的是將MRI與臨床病史包括治療前后病史和膀胱鏡表現(xiàn)相結(jié)合。如膀胱黏膜層炎性改變導(dǎo)致壁內(nèi)層增厚和水腫，在T₂WI上表現(xiàn)為黏膜層增厚的高信號(hào)線，DWI顯示為黏膜層增厚的低信號(hào)線。囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是平坦和外生的生長(zhǎng)模式，T₁WI和T₂WI呈現(xiàn)低信號(hào)，多血管性蒂，且具有完整的固有肌層^[2]。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征是炎性細(xì)胞的增殖以及含有精細(xì)小血管網(wǎng)的水腫或黏液樣基質(zhì)。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤在T₂WI上呈現(xiàn)異質(zhì)性，中心高信號(hào)和外圍低信號(hào)。注射對(duì)比劑后，周邊區(qū)域高增強(qiáng)，而中央?yún)^(qū)域低增強(qiáng)^[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)引起的纖維化和慢性炎癥，常導(dǎo)致膀胱壁增厚。慢性炎癥或纖維化組織具有比癌低的細(xì)胞密度，在DWI上表現(xiàn)為較不顯著的擴(kuò)散受限^[3]。膀胱癌卡介苗免疫治療可導(dǎo)致細(xì)菌和免疫介導(dǎo)的膀胱炎、肉芽腫和膀胱攣縮，可類(lèi)似復(fù)發(fā)性癌^[4]。膀胱內(nèi)化療后膀胱也可產(chǎn)生類(lèi)似的變化。對(duì)骨盆和膀胱的放射治療在短期內(nèi)可導(dǎo)致出血性膀胱炎、管腔內(nèi)血凝塊、膀胱水腫或炎癥，在MRI上表現(xiàn)為膀胱壁局灶性或彌漫性的不規(guī)則增厚，具有降低的擴(kuò)張性和多血供特點(diǎn)，在T₂WI上表現(xiàn)為水腫或炎癥腫膀胱壁的高信號(hào)特點(diǎn)。長(zhǎng)時(shí)間的輻射可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，T₂WI上為較低信號(hào)^[2]。

4．膀胱癌的組織學(xué)和MRI表現(xiàn)：

膀胱癌好發(fā)于三角區(qū)、膀胱頸和輸尿管口區(qū)域，較少發(fā)生于膀胱側(cè)壁^[5]。膀胱頸癌的肌肉受侵率明顯較高^[6]。膀胱癌分型包括內(nèi)生型（壁內(nèi)生長(zhǎng)）、外生型（腔內(nèi)生長(zhǎng)）、扁平型（無(wú)占位效應(yīng)）和混合型。外生型包括乳頭狀型、寬基底型或帶蒂型；與乳頭狀無(wú)蒂或?qū)捇椎陌┫啾容^，帶蒂的乳頭狀腫瘤通常具有較好的預(yù)后。帶蒂的T1期腫瘤通常大于T1期無(wú)蒂的腫瘤。扁平的小膀胱癌（直徑<1 cm）通常無(wú)蒂并且可具有與膀胱壁黏膜層相同的T₂信號(hào)和DCE-MRI增強(qiáng)特征。

VI-RADS膀胱癌定義為膀胱壁病變具有T₂WI中等信號(hào)強(qiáng)度（相對(duì)于尿液和肌肉的信號(hào)強(qiáng)度），DWI高信號(hào)和ADC低信號(hào)，DCE-MRI早期增強(qiáng)。應(yīng)記錄多個(gè)腫瘤的存在，包括最大腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、最高腫瘤分期。

三、膀胱mp-MRI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)在T₂WI、DWI和DCE-MRI上腫瘤進(jìn)行評(píng)分，獲得肌肉受侵的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

1．T₂WI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

在T₂WI上固有肌層呈現(xiàn)低信號(hào)。低信號(hào)肌肉線的中斷表明肌肉受侵。膀胱癌的T₂WI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

2．DCE-MRI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

對(duì)于DCE-MRI，癌和膀胱壁內(nèi)層表現(xiàn)為早期增強(qiáng)，可同時(shí)和同等程度增強(qiáng)。固有肌層在早期不增強(qiáng)，在腫瘤下方呈現(xiàn)低信號(hào)線。VI-RADS的DCE-MRI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

3．DWI和ADC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

癌在DWI上呈高信號(hào)，在ADC圖上呈低信號(hào)。固有肌層在DWI上可呈現(xiàn)中等信號(hào)，而蒂和膀胱黏膜層在DWI上為低信號(hào)。VI-RADS的DWI和ADC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4。

4．VI-RADS最終得分：

5分VI-RADS最終得分由T₂WI、DWI和DCE-MRI各自評(píng)分匯總生成肌肉受侵的概率（表5）?；A(chǔ)序列是T₂WI，主要序列是DWI（第一）和DCE-MRI（第二，特別用于在DWI圖像不理想的情況下）。首先基于顯示形態(tài)學(xué)的T₂WI，因?yàn)門(mén)₂WI具有高空間分辨率，可評(píng)估固有肌層的完整性，確定有無(wú)肌肉受侵的存在由DWI和DCE-MRI決定。

VI-RADS分類(lèi)1~5分病灶的MRI及病理表現(xiàn)見(jiàn)圖1，圖2，圖3，圖4，圖5，圖6，圖7，圖8，圖9，圖10，圖11，圖12，圖13，圖14，圖15，圖16，圖17，圖18，圖19，圖20。

圖1~4 膀胱癌影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（VI-RADS）分類(lèi)1分病灶，膀胱右后壁結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑8 mm，依次為軸面T₂WI（圖1）、DWI（圖2）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）（圖3）、病理（圖4）圖片。T₂WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，DCE-MRI示結(jié)節(jié)早期強(qiáng)化，固有肌層信號(hào)連續(xù)，未見(jiàn)擴(kuò)散受限及異常強(qiáng)化。病理結(jié)果示低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)（HE　×40）

圖5~8 VI-RADS分類(lèi)2分病灶，膀胱左后壁結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑11 mm，依次為軸面T₂WI（圖5）、DWI（圖6）、DCE-MRI（圖7）、病理（圖8）圖片。T₂WI呈低信號(hào)，DWI示擴(kuò)散受限，呈高信號(hào)，低信號(hào)瘤蒂，DCE-MRI示結(jié)節(jié)早期強(qiáng)化，瘤蒂早期未見(jiàn)強(qiáng)化，固有肌層信號(hào)連續(xù)，未見(jiàn)擴(kuò)散受限及異常強(qiáng)化。病理結(jié)果示低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)（HE　×40）

圖9~12 VI-RADS分類(lèi)3分病灶，膀胱右側(cè)后壁結(jié)節(jié)，突入膀胱腔內(nèi)，大小為22 mm×19 mm，依次為軸面T₂WI（圖9）、DWI（圖10）、DCE-MRI（圖11）、病理（圖12）圖片。T₂WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，DCE-MRI示早期強(qiáng)化；固有肌層信號(hào)似連續(xù)。病理結(jié)果示低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（HE　×40）

圖13~16 VI-RADS分類(lèi)4分病灶，膀胱尖部、右側(cè)壁及后壁多發(fā)結(jié)節(jié)，突入腔內(nèi)，較大者位于右側(cè)壁，大小60 mm×30 mm。依次為軸面T₂WI（圖13）、DWI（圖14）、DCE-MRI（圖15）、病理（圖16）圖片。T₂WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，DCE-MRI示早期強(qiáng)化，固有肌層信號(hào)連續(xù)型中斷，可見(jiàn)異常信號(hào)浸潤(rùn)。病理結(jié)果示低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌伴固有層浸潤(rùn)（HE　×40）

圖17~20 VI-RADS分類(lèi)5分病灶，依次為軸面T₂WI（圖17）、DWI（圖18）、DCE-MRI（圖19）、病理（圖20）圖片。膀胱前壁明顯不規(guī)則增厚，T₂WI呈低信號(hào)，DWI示明顯擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，DCE-MRI可見(jiàn)早期強(qiáng)化，固有肌層連續(xù)性中斷，膀胱異常信號(hào)浸潤(rùn)膀胱外脂肪組織。病理結(jié)果示高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌侵及外膜層（HE×40）