吸入療法種類較多，包括氣霧吸入（pressured metered-dose inhaler, pMDI）（其中經(jīng)儲霧罐氣霧吸入（pMDI + spacer）是其方式之一）、干粉吸入（dry powder inhaler, DPI）和霧化吸入等。因急診患者的特殊性，相比于前二者，有動力驅(qū)動的霧化吸入使藥物肺部沉積率更高，適應(yīng)證也更為廣泛。霧化吸入可自由聯(lián)合不同藥物，間斷或連續(xù)治療，操作更加簡便，還可應(yīng)用于輔助通氣的患者，增加了急診急救中使用的靈活性和便利性。

   霧化吸入療法不僅可用于急診呼吸系統(tǒng)疾病的診治和急危重癥的急搶救，還可預(yù)防性地用于需要進行氣道管理的其他疾病患者，無絕對禁忌證。推薦使用“SHAPE工具”指導(dǎo)其應(yīng)用。一般說來，霧化吸入療法在急診的適應(yīng)證主要包括：哮喘、慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、肺纖維化、肺心病、急性喉梗阻、各種急慢性咳嗽、變應(yīng)性鼻炎、咽喉部炎癥及水腫等非特異性炎性疾病、吸入性氣道損傷、肺部感染、各種原因長期臥床、具有合并癥、機械通氣、人工氣道建立、外科手術(shù)、喉鏡、支氣管鏡檢查等。此外，霧化吸入療法還可用于一些檢查項目，如支氣管舒張/激發(fā)試驗、痰標(biāo)本采集等。

SHAPE工具概括了霧化吸入療法的主要目的：

S：Relief airway spasm解除支氣管痙攣，緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀

H：Humidify濕化氣道

A：Anti-inflammation抗炎

P：Prevent預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如氣道炎癥、 梗阻、肺不張、感染、窒息等

E：Expectorant祛痰

    霧化吸入療法是一種有效的治療手段，但必須以保證患者生命安全為前提。若評估患者即將或已經(jīng)出現(xiàn)意識性改變甚至昏迷、或木僵伴淺表呼吸、無大動脈搏動、無呼吸或呼吸異常、發(fā)紺、痛覺反射差或消失、嘔吐反射或咳嗽反射消失等情況，則應(yīng)首先根據(jù)情況進行心肺復(fù)蘇及高級生命支持等搶救，待生命體征穩(wěn)定后行其他治療時或搶救同時根據(jù)病因行霧化吸入。

    霧化吸入療法這一治療手段雖無絕對禁忌證，但選擇霧化吸入藥物時應(yīng)重視：①患者過敏史，禁止給有藥物過敏史的患者霧化吸入同類藥物，如曾有對任何種類及給藥途徑的糖皮質(zhì)激素過敏的患者嚴(yán)禁霧化吸入ICS；②藥物的配伍禁忌，如少數(shù)患者同時接受沙丁胺醇及異丙托溴銨霧化吸入治療時有發(fā)生閉角青光眼的報道，故聯(lián)合霧化上述及其同類藥物時應(yīng)慎重；③患者基礎(chǔ)性疾病用藥禁忌，如兒童、妊娠期婦女、老年、長期臥床及具有各種合并癥的患者，應(yīng)特別重視既往用藥史與吸入藥物的禁忌；④與其他治療手段密切配合。 

    治療中和治療后，評估仍然是重點，應(yīng)對患者的療效和不良反應(yīng)及時評估和處理，根據(jù)病情變化調(diào)整霧化吸入方案。

    ①霧化器、呼吸管道及霧化面罩等應(yīng)專人專用，推薦一次性裝置；

    ②雖然霧化吸入療法對患者的吸入技術(shù)和配合度要求低，仍建議指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方式（雙唇含住口含器，緩慢吸氣，深吸氣后屏氣2~3 s，緩慢呼氣，盡可能通過鼻腔呼出），以達到更好的治療效果；

    ③治療前若患者涂有油性面膏需清除，并囑患者勿讓藥液或氣溶膠進入眼中以減少刺激；

    ④治療后漱口及口腔護理可顯著降低聲嘶、咽痛、念珠菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率；

    ⑤應(yīng)用于霧化吸入療法的呼吸機的呼氣端膜片需定期清洗、檢測和更換，以免因呼吸機內(nèi)部精密部件損壞而影響使用。

    霧化吸入裝置（簡稱霧化器）包括驅(qū)動設(shè)備（空氣壓縮霧化器、氧氣驅(qū)動霧化器、超聲霧化器或濾網(wǎng)式霧化器（振動篩孔霧化器））、轉(zhuǎn)接管、霧化杯、口含器或面罩（見圖2、3）。

    驅(qū)動設(shè)備以空氣壓縮霧化器和氧氣驅(qū)動霧化器最為常見。因其具有設(shè)計簡單、攜帶便捷、實操性強等特點，在急診及急救的各個場所如急診搶救室、輸液室、急診監(jiān)護室和急診病房均可以配備。對于喘息狀態(tài)、呼吸困難的低氧患者建議使用氧氣驅(qū)動霧化，可改善氧合，同時對于部分患者因霧化吸入β2受體激動劑后通氣/灌注（V/Q）比值改變而出現(xiàn)的動脈血氧分壓下降也可有預(yù)防作用；但對于易出現(xiàn)CO₂潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）則建議壓縮空氣驅(qū)動霧化，這些患者呼吸興奮主要依賴于低氧刺激，缺氧的改善會導(dǎo)致低氧刺激減弱，出現(xiàn)自主呼吸抑制和加重CO₂潴留。

    若患者能夠配合通常首選口含器，以增加藥物的肺部沉積率，減少鼻腔內(nèi)沉積和對面部的刺激；若患者無法配合或需持續(xù)霧化吸入可選用面罩，需確保面罩的密閉性良好，并指導(dǎo)患者盡可能經(jīng)口吸入藥物。

    ①裝置和藥物特性：霧化器種類、流速、容積和藥液容量通過影響霧化時間、釋霧量及有效霧化顆粒比例而影響霧化吸入效能。同時，有效霧化顆粒比例更多取決于藥物制劑自身特性，如布地奈德實際沉積入肺的劑量為標(biāo)示量的14%~20%；沙丁胺醇10%~20%藥物到達下呼吸道，其余部分殘留于給藥系統(tǒng)或沉積在咽喉部；異丙托溴銨吸入劑量的10%~30%（依賴于劑型和吸入技術(shù)）通常沉積在肺內(nèi)；

    ②患者認知和配合能力：決定未建立人工氣道的患者能否有效使用霧化器，從而影響霧化吸入效能；

    ③呼吸形式：吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼氣時間比和吸氣保持均影響氣溶膠的沉積。簡單來說，慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。吸氣容量恒定時，潮氣量的增加、吸氣時間的延長更有利于氣溶膠的沉積；

    ④呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)狀態(tài)：氣道痙攣、氣道重塑或高分泌狀態(tài)導(dǎo)致氣道阻力增加，可影響氣溶膠輸送，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)分布不均，狹窄部位藥物更易沉積，導(dǎo)致遠端藥量減少。

    目前可用于急診的霧化吸入藥物主要是吸入性糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids, ICS）、支氣管舒張劑和黏液溶解劑。其他藥物國內(nèi)尚無霧化吸入劑型上市，不建議將非霧化吸入用劑型用于霧化吸入。理想的急診急救藥物應(yīng)當(dāng)起效快、量效關(guān)系明確、治療靶點精準(zhǔn)?；谝陨侠碛?，本共識推薦用于急救的霧化吸入藥物主要包括：

    ①ICS：I CS是目前最強的氣道局部抗炎藥物，通過對炎癥反應(yīng)中的一系列細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。藥物特點：①直達氣道或肺部，在使用后的第1、2小時內(nèi)對呼吸癥狀和肺功能的改善作用比系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素更為顯著；②可有效緩解喘息等癥狀，解除氣道痙攣，控制氣道炎癥，抑制黏液高分泌，降低死亡率；③圍手術(shù)期霧化吸入可改善支氣管阻塞癥狀，保護咽喉黏膜和氣道上皮，減輕拔管后的氣道損傷，減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生；④使用劑量小，安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素，且常見不良反應(yīng)如聲嘶、咽痛等，一般停藥后均可恢復(fù)。對任何糖皮質(zhì)激素過敏的患者禁用，誤用時應(yīng)立即靜脈注射或滴注腎上腺素，給予100%氧氣，必要時行氣管插管、心肺復(fù)蘇等。霧化吸入用ICS中以布地奈德起效最為迅速，目前在急診、急救中最為常用，此外二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松在急診中也有應(yīng)用。

    ②支氣管舒張劑：支氣管舒張劑分為選擇性β2受體激動劑和非選擇性抗膽堿能藥物，根據(jù)起效和持續(xù)時間的不同可分為短效和長效，目前國內(nèi)霧化吸入用支氣管舒張劑均為短效。①短效β2受體激動劑（short-acting beta2 agonists, SABA），與ICS 具有協(xié)同作用，是解除支氣管痙攣、治療急性喘息的主要藥物，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林；②短效抗膽堿能藥物（short-acting muscarinic antagonist, SAMA），主要作用于大氣道而非小氣道，與SABA相比支氣管擴張作用較弱，起效較慢，但持續(xù)時間更為長久，代表藥物為異丙托溴銨；③臨床另有吸入性復(fù)方異丙托溴銨制劑，2.5 mL含有0.5 mg異丙托溴銨和2.5 mg沙丁胺醇，但需注意不能與其他藥品混在同一霧化器中使用。 支氣管舒張劑首選SABA，必要時聯(lián)合SAMA霧化吸入。心率過快或合并心血管疾病的患者應(yīng)首選特布他林，其對β2受體的選擇性強于沙丁胺醇，使得心血管不良事件風(fēng)險更低。對心悸的患者應(yīng)停用SABA進行觀察，待癥狀消失后方可繼續(xù)使用，當(dāng)癥狀持續(xù)或加重時可加用選擇性β1受體阻滯劑。

    ③黏液溶解劑：霧化吸入用黏液溶解劑主要為N-乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏度，使痰容易被咳出，對于濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病，如急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴張癥，均有較好療效。雖然臨床上曾有霧化吸入鹽酸氨溴索針劑有效的報道，但這些制劑中含有防腐劑，吸入后可能誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，故不建議選用。

    ④其他藥物：還有部分國內(nèi)未上市的霧化吸入劑型藥物（如妥布霉素、色甘酸鈉、曲前列環(huán)素、氨曲南等）證實臨床有效。FDA已批準(zhǔn)的其他霧化吸入用藥物參見表。

1） 評估病情，分級處理  

    應(yīng)確保患者脫離誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的環(huán)境和過敏原，對患者進行評估分級（表1）并處理（圖4）。

表1  哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)

圖4  哮喘急性發(fā)作處理流程

2） 注意事項

    ① 哮喘急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解患者的呼吸癥狀，解除支氣管痙攣，改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，同時防治并發(fā)癥。

    ② 一般來講，哮喘控制中出現(xiàn)癥狀波動或輕中度急性發(fā)作，患者可遵循“哮喘行動計劃”實施自我處理，即重復(fù)吸入SABA（霧化吸入沙丁胺醇/特布他林，初始階段間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，之后根據(jù)需要間斷（每4小時）給藥，或應(yīng)用pMDI吸入）或低劑量ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑（總量不超過8～12吸/d），可聯(lián)合SAMA使用，增加ICS至2～4倍常量，最高可達布地奈德1600 μg/d或等效其他ICS。

    ③ 需要注意的是，若患者需要頻繁增加支氣管舒張劑（尤其是SABA）的使用以緩解癥狀，則表明哮喘病情惡化，應(yīng)更加規(guī)律地評估（如每日監(jiān)測峰流量，定期隨訪）并更新哮喘行動計劃。應(yīng)考慮給予患者最大推薦劑量的ICS或口服類糖皮質(zhì)激素。

1） 評估病情，分級處理

    鑒別診斷后，對患者進行嚴(yán)重程度分級（表2）并處理（圖5）。

表2  AECOPD的評估分級 

圖5 慢阻肺急性加重處理流程圖

2) 注意事項

    ① AECOPD治療時優(yōu)先選擇的支氣管舒張劑通常是單一吸入SABA或聯(lián)合應(yīng)用吸入SAMA。

    ② 糖皮質(zhì)激素的使用可以縮短恢復(fù)時間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間。霧化吸入ICS可替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素(霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40 mg療效相當(dāng))。

    ③ 慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、肺纖維化、肺心病等急性加重期往往有和AECOPD相似的氣流受限、氣道高反應(yīng)、高分泌等臨床特征，可參考AECOPD的評估和處理流程，根據(jù)需要霧化吸入ICS、支氣管舒張劑和N-乙酰半胱氨酸。

1） 評估病情，分級處理

    急性喉梗阻（急性會厭炎、急性喉頭水腫、咽部膿腫等）往往呈進行性加重，短時間可迅速進展危及生命，需立即、動態(tài)評估病情嚴(yán)重程度（表3）并緊急處理（圖6）。

表3  喉梗阻的評估分級

圖6 急性喉梗阻處理流程圖

2） 注意事項

    ① 急性喉梗阻評估及處置需果斷，可能或者已經(jīng)危及生命時應(yīng)盡早建立人工氣道，尋找病因（如咽喉部炎癥、過敏、感染、外傷、異物、腫瘤、痙攣和雙側(cè)聲帶外展性麻痹等）對因治療也應(yīng)同步進行。

    ② 霧化吸入療法是可用于炎癥、過敏、痙攣等病因的急搶救措施之一，使藥物直達咽喉部，迅速解除喉部炎性充血水腫，增大通氣量，使缺氧狀態(tài)得到改善，縮短癥狀消失的時間，提高救治效率；也可預(yù)防性地用于改善因外傷、建立人工氣道等引起的呼吸道黏膜損傷及局部炎癥，同時增加呼吸濕度，液化粘稠的分泌物，促進黏膜水腫消退，縮短住院時間。異物病因若無氣道損傷、炎癥等情況則無需應(yīng)用霧化吸入療法。

    ③ 強調(diào)腎上腺素、抗生素等使用的重要性和必要性。雖無霧化吸入劑型，但曾有霧化吸入腎上腺素1 mg可收縮血管，改善喉頭水腫預(yù)后（包括預(yù)防插管后喉頭水腫）的報道。

    咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。按照時間分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周）。

    急性咳嗽常見病因為普通感冒與急性氣管-支氣管炎，亞急性咳嗽常見病因為感染后咳嗽（Post-infectious cough, PIC），慢性咳嗽最常見的病因為激素敏感性咳嗽，包括咳嗽變異型哮喘（Cough variant asthma, CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（Eosinophilic bronchitis, EB）和變應(yīng)性咳嗽（Atopic cough, AC），約占我國慢性咳嗽的2/3。其他常見病因還有上氣道咳嗽綜合征（Upper airway cough syndrome, UACS）和胃食管反流性咳嗽（Gastroesophageal reflux-related cough, GERC），分別常伴鼻后滴流感、合并鼻部疾病，或伴有明顯的反流癥狀、咳嗽常與進食相關(guān)。

    除針對病因的其他治療外，對于咳嗽劇烈或伴有喘息的患者推薦霧化吸入支氣管舒張劑（如沙丁胺醇/特布他林2.5～5 mg，2次/d）聯(lián)合ICS（如布地奈德2 mg，2次/d），直至癥狀緩解。激素敏感性咳嗽也可用此方法進行診斷性治療（≥2周）：若明顯緩解則判斷為激素敏感性咳嗽，繼續(xù)ICS或聯(lián)合支氣管舒張劑治療；若部分有效則應(yīng)評估影響療效的因素和考慮復(fù)合病因；若治療無效則應(yīng)評估是否判斷錯誤、劑量和療程是否充足、有無影響療效的因素和考慮其他病因。

   肺部感染時往往出現(xiàn)痰液分泌增加、黏稠，導(dǎo)致痰液滯留，病原體不能被及時清除。霧化吸入N-乙酰半胱氨酸可濕化氣道，加強排痰，使呼吸道保持通暢，利于抗感染藥物作用，加速康復(fù)。肺部感染同時存在病原體刺激氣道痙攣、黏膜水腫、炎癥滲出等情況，若出現(xiàn)呼吸急促、喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀時可考慮聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑（如沙丁胺醇/特布他林5 mg，2次/d）和ICS（如布地奈德2 mg，2次/d），迅速解除支氣管痙攣，減輕氣道炎癥、黏膜水腫，促進氣道上皮修復(fù)及肺炎痊愈。

    此外，無痰患者可霧化吸入高滲鹽水導(dǎo)痰進行痰標(biāo)本采集。不推薦霧化吸入非霧化劑型的抗菌藥物，但對部分靜脈給予抗菌藥物無效、需要嚴(yán)格控制液體攝入及多重耐藥菌（MDR）感染的危重癥患者，可考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。

    其他推薦霧化吸入的適應(yīng)證主要包括：①變應(yīng)性鼻炎、咽喉部炎癥及水腫等非特異性炎性疾?。?/span>②一氧化碳中毒、刺激性氣體中毒等吸入性氣道損傷疾病。此類疾病同樣存在氣道黏膜損傷、水腫和炎癥，常伴有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。推薦霧化吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療（如布地奈德2 mg+沙丁胺醇/特布他林5 mg，2次/d），必要時聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸，可有效減輕喉頭水腫和呼吸道阻塞，改善相關(guān)癥狀和預(yù)后。

    長期臥床或判斷將長期臥床的患者，常見病因包括：①呼吸道原發(fā)損傷、頸部水腫壓迫氣道等導(dǎo)致呼吸道阻塞；②胸部損傷（肋骨骨折或肺挫裂傷）、血氣胸等導(dǎo)致排痰受限；③休克或顱腦損傷等各種原因?qū)е乱庾R障礙；④呼吸道燒傷、壓迫等導(dǎo)致氣管繼發(fā)性損傷；⑤腫瘤晚期等嚴(yán)重消耗性疾病。因自身咳嗽反射減弱，容易發(fā)生誤吸、排痰不通暢、呼吸道阻塞、黏膜水腫、炎癥、感染等。推薦預(yù)防性地霧化吸入N-乙酰半胱氨酸0.3～0.6 mg，1~2 次/d，持續(xù)7 d，幫助患者起身促進排痰，可有效預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。對于存在基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病或氣道高反應(yīng)、炎癥高風(fēng)險的患者可聯(lián)合霧化吸入ICS、支氣管舒張劑，幫助減少黏液分泌和黏膜水腫，保護上皮細胞屏障功能，預(yù)防感染，改善預(yù)后。

    此外，霧化吸入療法還尤其適用于兒童、妊娠、具有合并癥（心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等）的患者，如霧化吸入ICS可作為靜脈或口服給予糖皮質(zhì)激素的替代療法，具有快速起效、安全性好等優(yōu)勢。但在臨床實踐中，具體到每一種霧化吸入藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

    急診急救中，需要應(yīng)用機械通氣、人工氣道建立及手術(shù)的患者往往病情較重，合并呼吸衰竭等生理和代謝功能紊亂，有效地應(yīng)用霧化吸入不僅能夠減少因通氣造成的呼吸道黏膜干燥、損傷等不良反應(yīng)，還可同時給予相應(yīng)對因治療的藥物，有助于快速康復(fù)、提高脫機率等。

    藥物劑量、次數(shù)和維持天數(shù)較普通患者應(yīng)適當(dāng)增加，如沙丁胺醇/特布他林5～10 mg，布地奈德2～4 mg，2次/d，持續(xù)至少3 d直至脫機。有證據(jù)表明，在對因治療劑量基礎(chǔ)上，在機械通氣的間歇讓患者通過自主呼吸進行霧化吸入額外劑量的ICS（布地奈德0.5 mg，2次/d）將有更多獲益。

    人工氣道建立的患者，氣管插管、拔管等操作常對氣道產(chǎn)生機械性刺激或損傷，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和炎癥改變。研究表明，在拔管前12～24 h給予ICS可減輕拔管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥（如喉頭水腫、喘鳴等）及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率。與機械通氣患者相似，人工氣道建立期間應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量、次數(shù)和維持天數(shù)。在對因治療劑量基礎(chǔ)上，推薦拔管操作前1 h額外霧化吸入布地奈德1 mg，拔管后繼續(xù)霧化吸入布地奈德1 mg，2次/d，持續(xù)2 d。

    除上述機械通氣、氣管插管拔管等操作外，還有喉鏡、支氣管鏡檢查、胸部外科手術(shù)等需要進行氣道管理。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降高危因素（如老年人、肥胖、有吸煙史、存在基礎(chǔ)疾病等）的患者，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月霧化吸入布地奈德2 mg，2~3次/d。