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作者丨 青歌 來源丨 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 脂蛋白（a）[Lp(a)]，藏在血脂全套里那個(gè)眼熟又陌生的指標(biāo)，你是否欲言又止？ 被忽視的冠心病元兇？ Lp(a)是MI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 目前普遍認(rèn)為L(zhǎng)p(a)水平與人種及遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。 《循環(huán)》雜志近期刊登了一篇有關(guān)不同種族人群Lp(a)水平與心肌梗死（MI）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。研究納入來自非洲、中國(guó)、阿拉伯、歐洲、拉丁美洲、南亞、中南亞七個(gè)種族共12943名首發(fā)心梗患者及對(duì)照組患者。 圖1：文章在《循環(huán)》雜志上發(fā)表 研究結(jié)果揭示，不同人種血漿Lp(a)濃度及大小變異大，非洲人血漿Lp(a)濃度最高（平均27.2 mg/dL），但載脂蛋白(a)[apo(a)]異構(gòu)體分子最?。?4個(gè)kringle IV重復(fù)結(jié)構(gòu)域），中國(guó)人群血漿Lp(a)濃度最低（平均7.8 mg/dL），同時(shí)apo(a)異構(gòu)體最大（28個(gè)kringle IV重復(fù)結(jié)構(gòu)域）；Lp(a)濃度升高（＞50mg/dL）與MI風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)（OR=1.48），Lp(a)是MI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病、吸煙、高血壓、載脂蛋白B/載脂蛋白A等均無關(guān)。異構(gòu)體大小與Lp(a)濃度呈負(fù)相關(guān)，但對(duì)MI風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響。 另有研究表明一些低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，但Lp(a)明顯升高的患者，其冠心病仍不斷進(jìn)展，高Lp(a)血癥是ASCVD的殘余風(fēng)險(xiǎn)。 無獨(dú)有偶。2019年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)公布ODYSSEY OUTCOMES試驗(yàn)結(jié)果，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9）Alirocumab可通過降低Lp(a)水平以減少首次或再發(fā)非致命性心血管事件和急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生，與LDL-C水平無關(guān)。 在校正包括LDL-C變化等變量后，可以觀察到Alirocumab可降低血漿Lp(a)水平，Lp(a)降低與心血管風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，且基線Lp(a)水平越高，獲益最大。研究證實(shí)降低Lp(a)有助于減少心血管事件的發(fā)生，尤其是在基線水平較高的患者，Lp(a)或可成為ACS患者的治療目標(biāo)。 比LDL更“強(qiáng)”？ Lp(a)＞30 mg/dL需要注意了 脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及Lp(a)。 Lp(a)是一類特殊脂蛋白，其脂質(zhì)成分類似于LDL，但其載脂蛋白部分除含有一分子Apo B100外，還含有一分子Apo(a)，Lp(a)的主要功能幾乎都與Apo(a)存在有關(guān)。 Lp(a)主要在肝臟合成后分泌入血，血漿Lp(a)的濃度主要取決于其合成的速度，而與分解速度無關(guān)。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，個(gè)體差異較大（0-1000mg/L），這種差異主要遺傳（LPA基因）決定。 表1：脂蛋白特性和功能一覽 Lp(a)可通過促進(jìn)血栓、炎癥和抑制纖溶而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）形成，在ASCVD中發(fā)揮著重要作用。
因此在相同顆粒數(shù)的情況下，Lp(a)比LDL致AS作用更強(qiáng)。 歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)建議Lp(a)水平>50 mg/dL為增高，目前我國(guó)臨床以血清Lp(a)濃度＞30 mg/dL為升高。 不但要降LDL-C， 部分患者也需篩查L(zhǎng)p(a) 目前我國(guó)血脂防治指南的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中并不包括Lp(a)水平和基因型相關(guān)的信息。LDL-C或非HDL-C 作為ASCVD一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)地位仍難以撼動(dòng)，Lp(a)的作用仍奔波在臨床研究的路上。那么回歸今日的主題，Lp(a)對(duì)臨床的意義到底在哪？ 前文已論述，Lp(a)是ASCVD（冠心病、腦梗死等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吸煙、高血壓、LDL-C、HDL-C等均無關(guān)；血漿Lp(a)的危險(xiǎn)性臨界水平一般在20-30 mg/dL，如超過30 mg/dL則動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性上升2倍，如同時(shí)伴L(zhǎng)DL-C上升，冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性上升5倍，且Lp(a)水平越高，冠心病發(fā)病越早；Lp(a)具有多基因遺傳特性，有冠心病家族史者，Lp(a)陽(yáng)性率明顯高于無家族史者。
因而，下列人群有必要篩查L(zhǎng)p（a）濃度：
那么，高Lp(a)血癥如何治療呢？現(xiàn)有報(bào)道可降低Lp(a)的藥物和療法主要如下： 煙酸：
抗氧化劑：
魚油、ω-3脂肪酸：
PCSK9抑制劑：
血漿置換術(shù)：
反義治療：
總 結(jié) 高Lp(a)血癥是ASCVD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中需關(guān)注Lp(a)水平。日前Lp(a)致病機(jī)制仍需深入探索，以及還缺少Lp(a)降低作為其主要終點(diǎn)的試驗(yàn)依據(jù)。LDL-C仍是調(diào)脂治療重中之重，對(duì)于特殊人群，可進(jìn)一步關(guān)注Lp(a)水平，脫離LDL-C空談降Lp(a)是不可取之舉。 參考文獻(xiàn)： [1] Guillaume P, Artuela C, Matthew M, et al. Lipoprotein(a) Levels and the Risk of Myocardial Infarction Among 7 Ethnic Groups[J]. Circulation. 2019;139:1472-1482. [2] Lipoprotein(a) Lowering by Alirocumab Contributes to Total Events Reduction Independent of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in the ODYSSEY OUTCOMES Trial. March 18, ACC 2019. [3] 溫文慧,匡澤民,王綠婭.關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的殘余風(fēng)險(xiǎn):高脂蛋白(a)血癥[J].中華心血管病雜志,2018,46(2):92-95. [4] 中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 16(10):15-35. [5] Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias[J]. Eur Heart J. 2016, 14;37(39):2999-3058. |
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