重癥監(jiān)護(hù); ECMO; 循環(huán); 呼吸機(jī)管理; 靶器官衰竭

要點(diǎn)

1、血流速應(yīng)以維持足夠的灌注和恢復(fù)器官功能為目標(biāo)

2、呼吸管理實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略

3、ECMO 期間要進(jìn)行適宜的抗凝監(jiān)測

4、近紅外組織氧合測定儀是評估腦及肢體灌注的重要工具

靶器官灌注可以通過血流量和灌注壓來定義. 象其他危重病人一樣, 為了保障靶器官有效灌注, 對于 VA-或 VV-ECMO 病人平均動脈壓也需要維持在65-70mmHg 或更高一點(diǎn)。 VA-ECMO 病人的平均動脈壓要維持在100mmHg 以下, 原因是體循環(huán)血管阻力、左室后負(fù)荷與血管擴(kuò)張以及ECMO 血流之間是有竟?fàn)幍?理想的 ECMO 血流速應(yīng)該以降低心室負(fù)荷為目標(biāo), 不能簡單地通過體表面積來計(jì)算.。我們以前的綜述建議更高的平均動脈壓可以改善預(yù)后, 但隨意地應(yīng)用血管加壓藥以達(dá)到更高的平均動脈壓有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。血流速和血壓的調(diào)整目標(biāo)是維持有效的組織灌注, 這需要通過體格檢查(例如,尿量)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如乳酸)來判斷.

應(yīng)通過經(jīng)胸超聲心動圖和持續(xù)經(jīng)食道超聲心動圖血流動力學(xué)監(jiān)測來判斷心功能。一旦心臟停搏, 應(yīng)在肺水腫和左室擴(kuò)張發(fā)生前4-6小時內(nèi)進(jìn)行心臟減壓。 心臟停搏或無脈電活動的內(nèi)科處理包括 ECMO 全血流, 降低體循環(huán)阻力, 糾正發(fā)熱/ 電解質(zhì)紊亂/ 酸中毒/ 低氧血癥和/或應(yīng)用正性肌力藥物。 一旦心搏恢復(fù)失敗必須進(jìn)行外科打孔左室減壓以預(yù)防肺水腫。心搏停止增加心室內(nèi)血液凝固的發(fā)生率, 從而增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。 一旦 VA-ECMO 開始工作, 所有心肌正性肌力藥物均須停止使用以降低心肌做功, 允許 VA-ECMO 維持有效循環(huán)。主動脈球囊反搏(IABP) 可能干擾ECMO血流并不能降低左室后負(fù)荷, 但可增加舒張期充盈壓;如果凝血功能正常建議去除IABP。 在 ECMO 之前,心內(nèi)科專家常規(guī)應(yīng)用左室輔助(Impella 2.5)來降低左室負(fù)荷, 可能是沒有必要且花費(fèi)較大, 因其收益小且具有明顯溶血移位穿孔的風(fēng)險(xiǎn).。 ECMO病人進(jìn)行 Swan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測是不必要的。 肺動脈壓力和中心靜脈壓力是不準(zhǔn)確的且可能隨著 ECMO 血流的變化而變化.

ECMO 最大的血液速取決于動靜脈插管內(nèi)徑的大小. 。每一種插管都具有其特有的流速-壓力曲線。動靜脈插管內(nèi)徑越大, 其輸送的血流速也越大。 例如, 17-F 動脈插管僅能夠提供4-5L/min 的血流速, 而21-F動脈插管可提供6L/min 的血流速且不會顯著增加插管內(nèi)壓力。

除了插管口徑大小這一機(jī)械性問題之外, 在 ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間低血流會隨時發(fā)生。 ECMO 低血流速常常導(dǎo)致低灌注壓/ 靶器官低灌注/低氧血癥/高碳酸血癥和休克惡化。因此, ECMO 低血流速應(yīng)該立即解決。低血流速通常與病人的容量狀態(tài)有關(guān), 大多于 ECMO 開始后24小時內(nèi)出現(xiàn)或在大量利尿時出現(xiàn)。ECMO 管路抖動常常是低血流速的先兆。 管路抖動現(xiàn)象是由于低的血管內(nèi)容量狀態(tài)導(dǎo)致 ECMO管路內(nèi)負(fù)壓增加, 從而使靜脈管路觸碰到血管壁所致； 持續(xù)的管路抖動可能會引起 ECMO 機(jī)器報(bào)警或管路”吸癟”, 這可以通過調(diào)小 ECMO 血流轉(zhuǎn)速來很快解決,直到管路抖動最小。

隨著液體的輸注, 緩慢增加 ECMO血流轉(zhuǎn)速, 以達(dá)到穩(wěn)定的血流速。 擴(kuò)容是解決這一問題的關(guān)鍵。如果低血流速持續(xù)存在, 臨床醫(yī)生應(yīng)該評估可能的失液原因, 如腹膜后出血/ 胃腸道出血/沿手術(shù)切口滲血到第三間隙, 或靜脈管路位置不當(dāng)。對于 VA-ECMO, 如果靜脈插管位于下腔靜脈且 ECMO 血流速低, 靜脈插管頂端應(yīng)該再插進(jìn)至少到右房, 最好插到上腔靜脈以獲得最大血流速.。在VV ECMO，醫(yī)師應(yīng)通過X線和超聲心動圖來確定導(dǎo)管位置, 以便發(fā)現(xiàn)管路進(jìn)入右室或肝靜脈，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即復(fù)位。雖經(jīng)擴(kuò)容仍存在低血流速的其它原因包括嚴(yán)重腹脹所致靜脈管路受壓、張力性氣胸、心包填塞以及靜脈管路內(nèi)大量血栓形成。

一旦ECMO啟用，呼吸機(jī)就會從一個供氧和通氣的工具轉(zhuǎn)換為了一個降低全身炎癥反應(yīng)的工具。在ECMO支持下，雙肺仍可提供一小部分氣體交換，為避免肺過度通氣或膨脹不良以及肺損傷，機(jī)械通氣策略仍是至關(guān)重要的。由于ECMO（VA或VV）減少了病人對肺的依賴，機(jī)械通氣策略就應(yīng)轉(zhuǎn)換為肺保護(hù)性策略，通過降低潮氣量至≤6ml/Kg理想體重來實(shí)現(xiàn)。雖然小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略是標(biāo)準(zhǔn)，但降低跨肺驅(qū)動壓（氣道峰壓與呼氣末正壓的差值）以及避免肺塌陷對于呼吸功能恢復(fù)是很重要的。肺塌陷需要高氣道壓力來克服肺不張，也就是克服低通氣帶來的自然滯后。而增加的壓力和肺泡表面活性物質(zhì)的丟失均會加劇炎癥反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)個體的氣道峰壓調(diào)整呼氣末正壓（PEEP）。由于ECMO可以直接給血液供氧，可通過調(diào)整呼吸機(jī)使吸入氧濃度最低以減少氧中毒。雖然對ECMO期間機(jī)械通氣的精確目標(biāo)或最佳通氣模式?jīng)]有共識，傳統(tǒng)的氧合目標(biāo)為PO2＞60mmHg、氧飽和度＞80%。

ARDS病人應(yīng)用ECMO期間經(jīng)常會發(fā)生肺實(shí)變。對于背段肺實(shí)變的患者最有可能會從俯臥位中獲益。雖然沒有ECMO患者俯臥位的隨機(jī)研究，但是許多醫(yī)療中心的患者ECMO期間會采取俯臥位。應(yīng)用特制的翻身床- Rotaprone (KCI, San Antonio, TX) 使患者俯臥位以控制俯臥位時間已被成功實(shí)行，但一定要嚴(yán)格注意保護(hù)ECMO管路、氣管插管以及其它靜脈通路。俯臥位可被認(rèn)為ECMO低潮氣量通氣的輔助措施。如果患者痰液粘稠或量多，有必要進(jìn)行支氣管鏡檢以清理肺部。

ECMO氧合器需每日檢查有無血栓塊或白色纖維絲形成。氧合器的功能下降可能會導(dǎo)致低氧合發(fā)生?？梢酝ㄟ^氧合器前后的血?dú)夥治鰜泶_定氧合器失能。如果ECMO的FiO2定為100%情況下的氧合器前后PaO2差＜150mmHg，就需要考慮更換氧合器了。

隨著ECMO改善靶器官關(guān)注，ECMO植入后肝腎功能應(yīng)有所好轉(zhuǎn)。如果肝腎功能惡化可能是ECMO不起作用或之前存在肝腎疾病。推薦使用獨(dú)立于ECMO管路的持續(xù)腎替代治療以避免空氣栓塞。持續(xù)酸血癥可能是由于任一器官的灌注不足、組織壞死或遠(yuǎn)端肢體缺血。氧合器衰竭可表現(xiàn)為嚴(yán)重溶血。 血尿（其治療需要暫?？鼓?、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以及溶血（其治療需增加抗凝）之間的鑒別診斷需要緊急進(jìn)行，因?yàn)橹委熓谴蟛灰粯拥摹?/p>

腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)的首選途徑。除鎮(zhèn)靜藥物以外, 當(dāng)ECMO患者需使用肌松劑時，推薦使用幽門后喂養(yǎng)管。一旦患者需采取俯臥位，固定好喂養(yǎng)管是必要的。突然出現(xiàn)腹脹或乳酸增加可能是腸缺血的早期信號，是預(yù)后不良的標(biāo)志。由于多種儀器如經(jīng)食道超聲心動圖、喂養(yǎng)管的植入，口咽部出血在ECMO患者中常見。此時適當(dāng)請耳鼻喉科醫(yī)師會診并進(jìn)行填塞止血可能是必要的。大約20%的撕裂傷患者有必要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

ECMO應(yīng)用期間急性肝衰竭的總體發(fā)生率大約為15%，部分急性肝衰竭病例進(jìn)展為多器官衰竭并死亡。在我們機(jī)構(gòu)，即使有合適的ECMO血流速和血壓，當(dāng)患者出現(xiàn)膽紅素升高（＞10mg/dL）或肝酶急劇升高（＞1000U/L）時我們也提倡應(yīng)用肝臟透析（MARS：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）治療。

術(shù)后第一天即應(yīng)開始抗凝治療，應(yīng)用肝素使部分凝血活酶時間（PTT）達(dá)到45-55s的目標(biāo)值。用于監(jiān)測凝血功能的指標(biāo)很多，包括抗凝血因子X、活化凝血時間以及PTT，其中PTT是最劃算的床邊檢查指標(biāo)。在我們單位，置管時給予5000-7500U的肝素，在ECMO后第一日開始靜脈滴注肝素。抗凝目標(biāo)是在VA ECMO和VV ECMO中使PTT達(dá)到45-55s。

如果患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，在ECMO全血流的情況下, 暫?？鼓前踩?。如果有活動性出血，如小量出血肝素可暫停6h，如果大量出血例如持續(xù)腹膜后出血、胃腸道出血或氣管內(nèi)出血，肝素則需繼續(xù)停用24h?？梢钥紤]出血部位的手術(shù)或介入止血。在VV ECMO，抗凝可暫停較長時間，因?yàn)樽渲酗L(fēng)險(xiǎn)與管路無關(guān)。在VA ECMO，長時間不抗凝可能增加患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。如果由于ECMO血流速低、心臟停搏或既往肺栓塞史而預(yù)期可能會出現(xiàn)血栓栓塞，那么抗凝目標(biāo)應(yīng)升至PTT達(dá)到55-65s。必須持續(xù)監(jiān)測ECMO管路內(nèi)有無血栓或纖維蛋白形成。如前所述，膜肺功能下降更多地表現(xiàn)為氧合器的氧合效力下降而不是ECMO低血流速。如需更換氧合器，不需要額外靜脈推注肝素。

為優(yōu)化氧輸送應(yīng)使Hb＞8-9g/dL。由于管路中液體使血液稀釋，ECMO開始時可能會出現(xiàn)Hb下降。根據(jù)管路長度和設(shè)計(jì)，ECMO的管路容積最少可達(dá)400ml。置管后不久發(fā)生的持續(xù)Hb下降提示大血管損傷，需要立即進(jìn)行影像檢查。

血泵運(yùn)轉(zhuǎn)可以導(dǎo)致血小板消耗，如沒有出血傾向或血小板計(jì)數(shù)不低于50000（B/L）, 一般都是可以接受的。如果懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，應(yīng)行血小板因子4（PF4）監(jiān)測和5-羥色胺釋放試驗(yàn)（SRA）, 并在轉(zhuǎn)換為替代抗凝劑前需請血液科會診，因?yàn)榭商娲目鼓齽┮话愣际前嘿F的。

在圍術(shù)期結(jié)束后，除非有確定的感染存在，否則沒必要應(yīng)用抗生素。ECMO患者存在各種 ICU獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。ECMO期間可能會發(fā)生發(fā)熱和白細(xì)胞增多等全身性炎癥反應(yīng), 但所有的發(fā)熱均需要全面檢查以明確發(fā)熱原因。在留取所有培養(yǎng)后是否開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療還需完善降鈣素原(PCT)化驗(yàn)來進(jìn)一步評估。我們之前的研究顯示PCT水平與感染存在高度相關(guān)。我們相信以PCT為導(dǎo)向的抗生素治療具有高的性價比; 因?yàn)?天才能取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果, 而降鈣素原結(jié)果當(dāng)天就可獲得。 PCT＞5mg/dL需開始感染相關(guān)的診斷檢查并開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。對插管部位進(jìn)行每日評估、插管部位常規(guī)無菌換藥并盡量減少管路的移動是ECMO支持患者的護(hù)理常規(guī)。

據(jù)報(bào)道，在大約60%的患者中存在拔管后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），這需要引起關(guān)注并需進(jìn)行發(fā)熱鑒別診斷。我們報(bào)導(dǎo)的一組的觀察病例證實(shí)約80%的患者存在發(fā)熱，70%有白細(xì)胞增多、50%的患者有升壓藥物需求增加。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)感染的患者存活率更低。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷是ECMO支持的嚴(yán)重并發(fā)癥并且是常見的致死原因。血栓栓塞可能來自主動脈、插管部位或ECMO管路?？鼓委熆赡軙?dǎo)致顱內(nèi)出血。ECMO期間或ECMO前的低氧或低腦灌注可能會導(dǎo)致缺氧性腦損傷。

在ECMO支持期間，大多數(shù)患者都被深鎮(zhèn)靜以至于完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是困難的,盡管有每日喚醒。 應(yīng)用近紅外光譜儀測定大腦血氧含量是識別腦低灌注的重要工具，對早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷是有用的。ECMO期間應(yīng)監(jiān)測腦局部血氧飽和度（rOS2）。rOS2數(shù)值降至40以下或較基線值下降＞20%是有意義的；這取決于所用裝置及其正常參考范圍。雙側(cè)rOS2下降可以反映全身事件例如低灌注和/或低氧血癥，應(yīng)立即通過增加灌注壓和血流速以及增加由ECMO或呼吸機(jī)提供的氧并檢查血紅蛋白濃度來治療。盡管經(jīng)過以上處理后仍存在rOS2的單側(cè)下降或持續(xù)雙側(cè)下降提示腦缺血事件。及時行計(jì)算機(jī)斷層掃描是排除神經(jīng)損傷的必要措施。