2018.5.20 初診

     章某  女   74    

雙下肢浮腫，右膝脹痛，難行一年余。

腳痛行走困難一年余，曾經(jīng)在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院就醫(yī)，住院治療期間病因未明確，治療予利尿方案亦收效甚微。

子宮腫瘤切除術(shù)后八年。曾有帶狀皰疹病史，已痊愈。

舌脈眼瞼：脈浮緩。舌淡紅，苔白膩厚，多涎沫。眼瞼淡白。

表證：面部浮腫。不惡寒熱。有汗但不多，汗后不惡寒。手指稍浮腫，雙手發(fā)涼。腰背無不適。雙下肢重度浮腫，右下肢更甚，右膝蓋壓痛，按軟如泥。自覺腳脹發(fā)涼伴麻木，行走則足底、踝部、膝部疼痛。有抽筋癥狀。下肢血絡(luò)浮露，足底皮膚干燥。睡覺無障礙，常有夢。自述容易暈車。

里證：口干，喝水量尚可，對水溫?zé)o要求。無反酸打嗝。胃口好。腹部按滿。大便一天一次，每天都解，質(zhì)量成型。小便無不適。

表束（指所有表上癥狀）表寒（手涼）中風(fēng)輕證（有汗）傷營輕證（下肢麻木抽筋，常有夢）

太陰：血少（眼瞼淡白） 傷血（血絡(luò)浮露） 水飲（浮腫）

陽明：里熱（汗后不惡寒）里燥輕證（口干不消水） 外燥（足底皮膚干燥）

太陽陽明太陰

溢飲+中風(fēng)+血虛=風(fēng)水+血虛

經(jīng)方有三觀，分別是表里觀，津液觀，正邪觀，我們要從這三觀角度出發(fā)去看待和認(rèn)識疾病。

患者所急所苦在下肢，從三觀的表里觀角度看，四肢屬表，病位在表，因水腫突出而壓迫下肢各關(guān)節(jié)導(dǎo)致脹痛難行；反觀里位，無論飲食胃口還是二便，都無突出苦情，故可將病位定位在表。

在經(jīng)方三觀中，表里觀與表束三層次定位剖析最為密切。病位定下在表，那么這個(gè)表病，它是屬于表束的第幾層次導(dǎo)致的呢？我們知道，表束有三個(gè)層次，需要層層對比去分析。

表束三層次概念：

第一層次是有表證有表邪，因表上有邪風(fēng)，有寒邪，導(dǎo)致對風(fēng)寒過度地敏感，典型表現(xiàn)為表上四肢關(guān)節(jié)的疼痛、發(fā)熱惡寒，或者是嘔逆，或者是頭痛，還會出現(xiàn)一些對風(fēng)、寒、濕過度敏感的癥狀，治療是以發(fā)汗為主。

第二個(gè)層面是有表證無表邪，雖然表上出現(xiàn)了問題，但是達(dá)不到太陽病傷寒或者中風(fēng)的程度，只是人體表位失和引起的一組表里同病的現(xiàn)象。因?yàn)楸聿婚_，單純?nèi)ブ卫锏脑?，邪氣解不了，要把表開開給邪出路，然后表里同治，才能把這個(gè)病邪解掉。這種情況就叫有表證無表邪。用藥是以表里同治為主。

第三個(gè)層面是外證，什么叫外證？由于里面單純的失調(diào)，引起表上病位的癥候群假象。里病為主，或過寒（如甘草干姜湯證）或過熱（如白虎湯證）都會導(dǎo)致表上出現(xiàn)多汗類似中風(fēng)的癥候群，此時(shí)要治里，而不可以麻桂攻表。

這個(gè)患者，首先里面是平和的，所以不會是純里病引起的外證，直接排除表束第三層面。

那么會不會是第一個(gè)有表證有表邪呢？患者雖然表上洪腫疼痛，但是表上無惡寒發(fā)熱，對風(fēng)寒無過度敏感。所以排除。

那么只剩下第二個(gè)層次，表里同病。表上有表寒，夾雜了太陰水飲和陽明外熱，里有血少，夾雜了陽明里熱。所以需要表里同治，而不能單純一味攻表。

以上，就是經(jīng)方的表里觀。

那么什么是津液觀呢？人之一身，正常情況下可視為一杯36.7度恒溫的液態(tài)水。津液在人體正常敷布于表里，它的作用是化生陰陽，保護(hù)人體。津液分布在表則化為陽化為衛(wèi)氣，分布在里則化為陰為營血，此既津液觀。

這個(gè)患者的津液敷布狀態(tài)因表上寒邪水邪熱邪阻滯，導(dǎo)致失衡而停留，津液因此不能流通就成了廢物痰水，從寶變廢；津液失去對體表的濡養(yǎng)，導(dǎo)致表皮水腫的同時(shí)伴隨干燥；津液化生營血的功能不足，導(dǎo)致在里的營血虧虛。

那么什么又是正邪觀呢？正邪對立常見于三種狀態(tài)，一是正盛邪實(shí)，邪正相搏；二是正盛邪虛，則有機(jī)會祛邪外出；三是正虛邪實(shí)，則邪氣可乘虛而入。如果正氣充足，津液調(diào)和，則營衛(wèi)自和，巡行表里，起到防御肌表與溫煦里位臟腑的作用；當(dāng)營衛(wèi)失和，正氣虛弱，邪氣充實(shí)，則津液失調(diào)不能巡行，營衛(wèi)不能化生，津液則因邪氣阻滯而停留，滯留之處即為廢水，此既正邪觀。

患者表上有皮膚發(fā)涼而不惡寒，有水腫而疼痛麻木，這是表上寒凝廢水凝聚夾雜表熱，為寒熱水氣夾雜之實(shí)邪，因衛(wèi)氣失于溫煦，營血被水飲阻滯而失于對體表的濡養(yǎng)，故麻木，為邪實(shí)正虛的虛實(shí)夾雜狀態(tài)。

溢飲+中風(fēng)+血虛=風(fēng)水+血虛

因?yàn)樗嬙诒?，如堤外之水，故有溢飲病的病機(jī)存在（飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲），又有中風(fēng)汗出（太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)），所以是溢飲與中風(fēng)疊加的病態(tài)，因此辨證上屬于風(fēng)水，既水飲在表加上表上汗出亡失津液的中風(fēng)證（風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。）又由于患者同時(shí)伴有營血虧虛的血少病機(jī)存在，所以導(dǎo)致麻木抽筋、眼瞼淡白、皮膚干燥。

總結(jié)陳述之，則為病位在表的、虛實(shí)夾雜的、邪盛正虛之風(fēng)水病，所以治法上在發(fā)表散水時(shí)不能過于猛烈，以免傷及表上營血，既要做到微透表郁，開表宣通，同時(shí)還能溫養(yǎng)營血。另外不宜利尿，因?yàn)槔蚴菑南陆苟撸驗(yàn)椴∥辉诒?，這要讓表邪從表入里從淺入深，與總方向南轅北轍。

風(fēng)水偏實(shí)的配伍法則，為麻黃配伍石膏法，因此在越婢湯溫散水氣的法則上，同時(shí)配合溫養(yǎng)營衛(wèi)而兼顧解表的桂枝湯?？v觀仲景選方，加減合方以治療雜病較多者在于陰陽二旦類方，比如桂枝湯類方，此外加減者則甚少。符合此法度者，以桂二越一湯較佳。

故選方：桂二越一湯7付

桂枝尖4 生白芍藥4 炒甘草4 生姜6 小紅棗9 生麻黃4 生石膏6

配合局部膝蓋、足底火針加溫針治療三次。

莫看藥輕，靜待佳音！

（復(fù)習(xí)麻黃不同劑量的不同作用，請點(diǎn)擊：《【課程直播】麻黃方陣詳解》）

另考慮由于近半年在醫(yī)院住院期間已經(jīng)做過徹底檢查，基本能排除慢性腎病，結(jié)合年齡，叮囑患者再次于社區(qū)醫(yī)院就近復(fù)查心電圖、心臟超聲等，順帶復(fù)查肝腎功能與其他血液流變學(xué)等檢查。

2018.5.28 二診

中醫(yī)體征方面——下肢足背水腫已經(jīng)基本消退干凈，脛骨按腫消退大半，傍晚至夜間也未曾復(fù)發(fā)，行走障礙得到明顯改善，右膝蓋脹痛明顯減輕，右足后跟部疼痛基本消失，整體疼痛減輕大半。

西醫(yī)檢查——心電圖提示：1竇性心律；2正常心電圖。心臟超聲提示：1主動脈硬化；2主動脈瓣輕度反流；3左心室舒張功能減退。全血粘度指標(biāo)下降。降鈣素<2.00（參考值<5.00Pg/ml）。糖化血紅蛋白6.21↑（參考值4.80-6.00）;生化檢查提示：無異常，肝、腎功能正常。血常規(guī)檢查基本無異常。

脈浮緩。舌紅，苔白膩。眼瞼淡白。

面部尚有少許脹。下雨時(shí)覺稍涼，惡寒惡熱不明顯。無汗。手已轉(zhuǎn)溫，偶爾手麻，皮膚干燥。有暈車。膝蓋發(fā)涼，有時(shí)還抽筋。

口稍苦，口干，不喜飲。胃口好。腹部按滿，皮膚捫涼。大便每天一次，量不多，成型。喝藥后小便多次而水腫日日漸消。

雖然方中都是解表藥而無利尿攻下藥物，但是微透表邪，則如提壺揭蓋，服用后不會發(fā)汗，但是水氣卻因此推動而漸消。

因治療效佳，水腫消退，行走方便，故要求帶藥回老家。

守方繼進(jìn)30付