原文：Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy

Blood First Edition Paper, prepublished online July 5, 2016; DOI 10.1182/blood-2016-01-636423。

以下簡(jiǎn)介BLOOD雜志近期的一篇綜述。如果對(duì)相關(guān)機(jī)制不是很了解，可以先看看我翻譯的另一篇三年前TRANSFUSION雜志上的綜述。

一、TIC的機(jī)制

1.活化蛋白C

內(nèi)皮損傷、組織低灌注所致蛋白C活化（APC）是TIC的核心驅(qū)動(dòng)因素這一觀念目前受到挑戰(zhàn)，并存的多重相關(guān)因素（除了APC的抗凝作用，還包括血小板功能障礙、纖溶亢進(jìn)、各種因素導(dǎo)致的凝血因子活性降低等共同作用）導(dǎo)致TIC的觀點(diǎn)被越來(lái)越多研究支持。

   2.內(nèi)皮細(xì)胞的作用

TIC中內(nèi)皮細(xì)胞活化會(huì)導(dǎo)致促凝和抗凝機(jī)制均上調(diào)，這其中內(nèi)皮的多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物層（EGL，簡(jiǎn)稱(chēng)為內(nèi)皮糖衣）的脫落可能扮演關(guān)鍵角色，EPL的成分包含硫酸軟骨素和硫酸乙酰肝素，入血可提升血栓調(diào)節(jié)素和抗凝血酶III的抗凝效率，通過(guò)“自肝素化”促成TIC。由于輸注血漿有助于EGL的修復(fù)，這也解釋了多個(gè)研究中輸注血漿比輸注晶體溶液更有助于恢復(fù)出血性休克誘導(dǎo)的EGL脫落和血管通透性，提高生存率。顯然血漿的作用并不止提供血容量及凝血因子。

3.血小板功能障礙

盡管大多TIC中血小板數(shù)量仍能維持在參考范圍內(nèi)，血小板整體功能水平卻是下降的，TEG的檢測(cè)參數(shù)中血小板和纖維蛋白原的作用難以完全區(qū)分，因此仍通常依賴(lài)二磷酸腺苷、花生四烯酸等誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)或血小板圖試驗(yàn)來(lái)評(píng)估TIC中血小板功能。多個(gè)研究提示血小板聚集抑制率升高與TIC預(yù)后顯著相關(guān)，甚至是預(yù)測(cè)TIC死亡率的最早期和最敏感指標(biāo)之一?？赡艿臋C(jī)制：血小板激活后所致的“血小板衰竭”，一方面可能是機(jī)體對(duì)于促凝因素的一種平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，另一方面，活性水平高的血小板首先被凝血過(guò)程利用，循環(huán)中剩余的則是活性較低的血小板。所以檢測(cè)循環(huán)中的血小板功能，能否反映機(jī)體局部的血小板活化水平，是個(gè)容易產(chǎn)生誤導(dǎo)的問(wèn)題。回顧性臨床研究中，血漿及血小板輸注比例高有助于改善預(yù)后，不過(guò)血小板輸注對(duì)于TIC的價(jià)值仍有待研究。

4.纖維蛋白原、纖維蛋白及纖溶

纖維蛋白原水平下降與TIC輸血量及死亡率的升高相關(guān)，因此這一人群可受益于輸注纖維蛋白原或冷沉淀?；罨膬?nèi)皮釋放tPA增多可能是TIC中纖溶亢進(jìn)的主要機(jī)制，臨床研究表明應(yīng)用抗纖溶藥TXA有助于降低TIC死亡率，不過(guò)考慮到“纖溶停止”也可能提高TIC死亡率，有人推薦基于TEG等所提供的纖溶指標(biāo)來(lái)合理應(yīng)用TXA?？傊绾卧u(píng)價(jià)TXA的價(jià)值仍有待隨機(jī)對(duì)照研究。 

二、腦損傷后凝血?。合嗨婆c不同

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）所致TIC與一般TIC之間存在相似的血小板功能障礙，然而單發(fā)TBI誘導(dǎo)的TIC機(jī)制還是可能有所不同：1.少有顯著地出血、低灌注與休克，提示APC不是主要機(jī)制；2. 腦實(shí)質(zhì)中高水平的組織因子可能進(jìn)入循環(huán)；3.血漿蛋白與腦組織的相互作用通常被血腦屏障所阻止。

微顆粒（細(xì)胞死亡或受特定刺激產(chǎn)生的微小磷脂膜泡）可能扮演了重要角色。TBI患者腦脊液中高水平的微顆粒與較差的預(yù)后相關(guān)，可能提示血腦屏障的持續(xù)損傷。相反的是，其他多發(fā)傷患者循環(huán)中微顆粒增多與更好的預(yù)后相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腦源性微顆粒具有促凝活性，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙，同樣，暴露于腦源性微顆粒的血小板被激活后可能導(dǎo)致“血小板衰竭”。

最近的動(dòng)物研究中，敲除了tPA、uPA小鼠在TBI后顱內(nèi)出血更少，提示促纖溶機(jī)制可能是TBI顱內(nèi)出血的首要機(jī)制，在TBI患者中早期應(yīng)用TXA的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。

三、結(jié)論

    隨著對(duì)TIC研究的深入，其復(fù)雜性也在加深。主要的挑戰(zhàn)是，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致大量生化與生理變化，很多異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)可能是“正常”的（可能是指機(jī)體達(dá)成一種新的凝血平衡，異常指標(biāo)并不提示治療靶點(diǎn)），為了更好的處置這些患者，需要將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高水準(zhǔn)數(shù)據(jù)與機(jī)制研究相結(jié)合，來(lái)迎接TIC的診斷和治療挑戰(zhàn)。

聲 明