沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于利鈉肽系統(tǒng)（NPS），而且能夠抑制RAAS，同時(shí)作用于擴(kuò)心病心衰進(jìn)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而達(dá)到事半功倍的效果。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

許頂立教授

許頂立，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼代謝性心臟病學(xué)組副組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼聯(lián)絡(luò)與國(guó)際交流工作委員會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)理事等。獲聘為《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等雜志編委；《中華高血壓雜志》、《內(nèi)科急危重癥雜志》常務(wù)編委；《心臟雜志》副主編。

指南推薦，ARNI類(lèi)藥物是擴(kuò)心病優(yōu)選

擴(kuò)張型心肌病是心力衰竭（心衰）的常見(jiàn)原因之一。2014年中國(guó)一項(xiàng)報(bào)道顯示，767例擴(kuò)心病患者隨訪52個(gè)月病死率為42.24%，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

擴(kuò)心病心衰病理生理機(jī)制主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）、NPS的激活。有沒(méi)有一種藥物，能夠同時(shí)作用于擴(kuò)心病心衰進(jìn)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到事半功倍的效果呢？全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類(lèi)藥物諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片），或許能給這個(gè)問(wèn)題一項(xiàng)答案。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于NPS，而且能夠抑制RAAS，在改善心肌重構(gòu)的同時(shí)擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%（P＜0.001），降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%（P＜0.001），改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，抑制心室重構(gòu)，降低心衰患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善預(yù)后。

基于PARADIGM-HF研究結(jié)果，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片已得到《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》I類(lèi)推薦。不僅能有效降低心血管死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)，而且能顯著改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片將讓擴(kuò)心病心衰患者獲益更多。

真實(shí)病例見(jiàn)證ARNI替代ACEI療效顯著

病例

（本病例由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院江燕提供）

■ 病例介紹

患者男，54歲，擬“反復(fù)心累氣促10余年，復(fù)發(fā)加重30天”入院。

現(xiàn)病史：

患者于入院前10年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促，勞累后加重，伴胸悶、氣短、夜間高枕臥位，偶伴咳嗽，以干咳為主，雙下肢凹陷性水腫，患者多次在當(dāng)?shù)亻T(mén)診及社區(qū)醫(yī)院住院治療，診斷為“慢性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病”，并給予藥物治療（具體不詳）。以上癥狀反復(fù)發(fā)生，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，癥狀加重時(shí)自行到診所購(gòu)買(mǎi)“利尿劑”（具體不詳）進(jìn)行處理。

30天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴有腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)利尿、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、抗感染、控制心室率、抗凝等治療，患者心衰癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，遂至我院，急診擬“心力衰竭”收入我科。

患者神清，精神差，納眠差，小便少，大便正常，自發(fā)病以來(lái)自覺(jué)體重增長(zhǎng)明顯，一月增長(zhǎng)約6 kg。

既往史：

患者吸煙11年，平均20支/天，已戒8年；飲酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。

一般情況：

體溫 ：36.3 ℃，血壓：92/60 mmHg，脈搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。

專(zhuān)科情況：

• 雙肺呼吸音清，可聞及雙下肺濕羅音，未聞及哮鳴音。

• 心前區(qū)無(wú)局限性隆起，心界擴(kuò)大，心率118 次/分，心律齊，心尖部粗糙收縮期雜音，余各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。

• 腹部膨隆，全腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝于肋緣下2cm可觸及，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，莫菲式征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，陰囊水腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫。

輔助檢查：

• 血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC） 9.5x10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%） 70.2%，紅細(xì)胞（RBC） 5.0x10¹²/L，血紅蛋白（HGB） 130 g/L，血小板（PLT）135x10⁹/L。

• 電解質(zhì)腎功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，鈉 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。

• 心肌酶譜檢查示：肌鈣蛋白 0.157 ng/ml。

• 血?dú)夥治觯篜H 7.40，氧分壓（PO₂） 62 mmHg，二氧化碳分壓（PCO₂） 33 mmHg，血氧飽和度（SPO₂） 90%。

• B型利鈉肽（BNP）：3095 pg/ml。

• 糖化血紅蛋白、甲狀腺功能未見(jiàn)異常。

• 凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間 87.6 s，凝血酶原百分比活動(dòng)度 7%，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原時(shí)間 72.3 s，凝血酶時(shí)間測(cè)定 21.4 s。

• 肝功能：總膽紅素 95.5 μmol/L，直接膽紅素 66.9 μmol/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 480 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 301 U/L。

• 血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。

圖1. 入院心電圖檢查結(jié)果：心房撲動(dòng)（房室傳導(dǎo)比例2:1），不完全左束支阻滯，室性早搏，ST段改變。

圖2. 入院心臟超聲檢查及心功能檢查結(jié)果

■ 初步診斷

1. 全心衰（HFrEF）

2. 心肌病，心界擴(kuò)大、心房撲動(dòng)、不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、NYHA心功能Ⅲ級(jí)

3. 淤血性肝損傷

4. 凝血異常原因待診

5. 腎功能異常

6. 腹腔積液

7. 高同型半胱氨酸血癥

■ 診療經(jīng)過(guò)

初步治療方案——

（1）糾正電解質(zhì)紊亂：糾正低鈉低氯；

（2）0.9%生理鹽水（NS） 100 ml+呋塞米180 mg+多巴胺40 mg 6 ml/h微泵輸入；

（3）表1. 初始用藥方案。

表1. 初始用藥方案

調(diào)整治療方案——

1

入院第5天

表2. 調(diào)整用藥方案

調(diào)整原因：

患者水腫情況緩解，利尿劑減量；服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)不能耐受的干咳，故停用ACEI改為ARNI；

患者心律仍為快速房撲，心累癥狀仍存在，但血壓偏低（90/58 mmHg），故將β受體阻滯劑減量，加用西地蘭、地高辛控制心室率、強(qiáng)心。

2

入院第12天

加用利尿合劑組液體持續(xù)泵入、米力農(nóng)組液體持續(xù)泵入、床旁血液濾過(guò)治療（CRRT）。

調(diào)整原因：

患者心累、氣緊癥狀加重，雙下肢重度水腫，不能平臥，無(wú)創(chuàng)心排檢查提示心指數(shù)降低、容量負(fù)荷過(guò)重，在持續(xù)利尿合劑組微泵下患者24小時(shí)仍無(wú)小便，腹部彩超提示腹腔積液，膀胱內(nèi)無(wú)殘余尿。故加強(qiáng)強(qiáng)心治療，控制入量、行床旁CRRT。

3

入院第14天

加用重組人腦利鈉肽微泵輸入。

調(diào)整原因：

經(jīng)超濾治療后，患者水腫緩解，但心累、氣緊癥狀緩解不明顯，故加用重組人腦利鈉肽。

表2. 尿素氮/肌酐/電解質(zhì)檢查結(jié)果對(duì)比

圖3. BNP的趨勢(shì)變化

表3. 出入量-平衡狀態(tài)-血壓-心率檢查結(jié)果對(duì)比

■ 治療后評(píng)估

圖4. 患者入院/出院時(shí)下肢水腫情況對(duì)比

2018年11月6日，患者臨床癥狀緩解予以出院。

表4. 出院治療方案

每隔2周門(mén)診復(fù)查心臟彩超、BNP、腎功能、電解質(zhì)、心電圖。目前患者心累、胸悶、氣緊癥狀明顯緩解，日常生活能力恢復(fù)良好。

■ 病例討論

許頂立教授點(diǎn)評(píng)病例：

1. 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片應(yīng)用合理。對(duì)血壓偏低的患者應(yīng)從極小劑量（50mg bid）開(kāi)始使用，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量?；颊哂煞肁CEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 低鈉血癥主張采用托伐布坦口服。本例患者有房撲，應(yīng)用洋地黃治療減慢心室率是合理的，但一般不推薦采用西地蘭靜推和地高辛口服同時(shí)聯(lián)用的方式；正性肌力藥使用時(shí)一般也不推薦多巴胺和米力農(nóng)同時(shí)靜注。

3. 《中國(guó)心力衰竭指南2018》指出：正性肌力藥物（Ⅱb，C）適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項(xiàng)：

（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；

（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；

（3）常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；

（4）血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

（5）因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。