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中醫(yī)書友會第2005期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導讀：本文是宋柏杉老師多年前在東直門中醫(yī)院進修時，給科室同事做的一個小講座，分享了他臨床一個常用、好用的方劑——神效五苓散。在這個小講座里，宋老師最早提到了他把人分成氣、血、水、神四個部分。神效五苓散就是針對氣血水神中的水的。那么水又分成什么呢？在臨床實際中，痰、飲、濕是一樣的嗎？神效五苓散都在哪些疾病的療效中堪稱神奇呢？ 另：因為這個小講課比較早，很多讀者朋友看過這個視頻，并且回去應用了，效果如何呢？小編會在結尾上圖的！（編輯/王超） 神效五苓散 作者/宋柏杉 能和諸位研究生博士生一起工作學習，真是我們的榮幸。今天張(立山)老師跟我說，說把東西給留下一點。說實在，我們在基層一直摸爬滾打，也沒什么東西可留的。后來我想了一想，還是我經常用的一張方子，叫五苓散，給大家簡單的交流一下。所以今天不算講課。
我在講這個之前，我先談一下《傷寒論》太陽病篇大致的構架，《傷寒論》的體例，就講太陽病，以后你們舉一反三。 《傷寒論》的體例，一般都是提綱寫在前面，然后是本經證，下一段是表證，表證完了是里證，然后是變證，然后是類證，其實《傷寒論》里邊每一經都是這個順序。大家太謙虛了，我讀《傷寒論》應該是在差不多一百遍以上。 太陽病的表證呢，仲景分為了三類：有中風、有傷寒、有風溫。 風溫這一條我想談一下，為什么呢？都說《傷寒論》里邊只講了傷寒，只講了中風，沒講溫病。我認為這個不完全，咱們看一下。 “太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫之為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期?！?/p> 仲景在這條里邊把溫病的失治誤治都寫出來了。按仲景的水平，難道他不知道正治嗎？大家這個以后可以思考一下。我認為他應該有治溫病的詳細的條文，只不過仲景時代寫書是用竹板寫的，二三十張竹板。過去又沒有尼龍繩，用麻繩穿在一起，一捆一捆的。當王叔和整理《傷寒論》的時候，因為這是幾十年以后了，很可能丟失了一捆兒。這是我個人意見，以后大家慢慢的琢磨。
關于蓄水證，蓄水證我個人認為包括了三種：痰、飲、濕。我為什么要把它提出來？在咱們課本上痰飲不分、飲濕不分，這個在臨床上是非常要命的一件事。我把三條都打出來，咱們對比一下。 痰 單純的痰證，表現(xiàn)往往是癡呆、木訥，尤其是腦病科的痰證，包括呼吸科的痰證，你仔細觀察，只要是有痰的人，他的眼神都一般偏呆一些。 中醫(yī)望診一定要過關的，只有什么情況下有痰才會暈？只有夾風的情況下，尤其夾肝風，人才會眩暈。 痰，單純痰的人舌苔是什么樣子？舌苔是如膠而黏膩。在脈象是什么？中醫(yī)基礎學差不多的人都知道，脈一定都是滑的。我指的是單純，當然病會有兼夾的！ 飲 關于飲證，飲證一般臨床癥狀多見眩暈，咳或悸，應該是喘，還有腸鳴，容易腹瀉。 舌苔具體什么樣的？一般都舌淡，苔也表現(xiàn)水滑一些。你讓患者伸舌頭稍微時間長，它就會滴答水，流哈喇子。脈一般就是雙弦為寒，偏弦為飲，大多數的脈呀，還是一個手的脈弦一些。 濕 關于濕呢？濕性粘滯，濕性重濁，一般有濕的人表現(xiàn)都是首如裹，腦袋蒙蒙僵僵的。有的人說，有的人說我像戴個帽子一樣，這種首如裹。一般伸肢體，你問他，他都會有沉重的感覺。 濕性粘滯，濕性重濁，一般舌苔是白而厚的，并不像好些人描述的病例那樣，寫中醫(yī)的標準病例也居然寫著，濕也寫的舌苔膩，這是不正確。脈呢？濕是粘滯重濁的，表現(xiàn)在脈上也會澀滯，或者是脈濡。 痰就是痰，飲就是飲。 痰 痰是什么？火邪煉爍津液凝而為痰。有的人說還有寒痰呢？稀者為飲，稠者為痰，既然是受寒引起的，稀的肯定就叫飲了，不能叫痰了。 以后你們在臨床上慢慢的思考，人一受寒了，往往引起水液代謝的障礙。本來是正常的津液，是濡潤四肢百骸，柔潤你機體，結果它變成了病理產物，就變成飲了，而且不是率先就能變成痰的。 教科書上的痰的定義：“痰是體內水液停聚凝結而形成的一種黏稠，濁而黏的病理產物，質地稠濁而黏，常呈半凝固乳膠狀態(tài)，流動性小，可隨氣流竄全身?！币姲Y比較復雜，這倒是對。怪病一般比較多痰，痰生百病。 飲 “飲是體內水液停聚而轉化成的一種較痰而清稀、較水而渾濁的病理產物。”這概念都是對的。“常停聚于某些腔隙及胃腸，以停聚處的癥狀為主要表現(xiàn)。飲又分為懸飲、支飲、溢飲?！蔽艺J為這種說法是更科學一些。 懸飲，飲停于胸脅，阻礙氣機，壓迫肺臟，則有肋間飽滿，咳唾引痛，胸悶息促等癥狀； 支飲，飲停于心包，阻遏心陽，阻滯氣血運行，則見胸悶心悸，氣短不得臥等癥； 溢飲，飲邪流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體肢節(jié)疼重等。 濕 濕邪，感受外界濕邪，或體內水液運化失常而形成的濕濁，阻礙氣機與清陽，無明顯形質可見而呈“汽態(tài)”，彌漫性大，以肢體悶重酸困等為主要表現(xiàn)。 關于舌苔，第一個舌苔是典型的痰的舌苔，他雖然也白也厚，但是他是黏膩的。 飲，一般都舌質淡嫩，有齒痕，舌苔薄而水滑，伸長了他就容易滴答水下來。 唯一不好區(qū)分的是哪?。渴翘岛蜐?，濕邪的舌苔很厚。就像你們現(xiàn)在做一課題，那個叫甘露消毒丹的課題，你仔細看那種苔都是厚的，無論他偏黃一些偏白一些，一定不要膩，膩肯定就不屬于濕了。
水液代謝類疾病在《傷寒論》里邊，見了大概（沒完全統(tǒng)計）這么幾張方子，有五苓散、苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏湯和豬苓湯。也就是說太陽病篇的蓄水證，大概是這些個方子，因為小半夏湯、澤瀉湯屬于在《金匱》里邊的方子，我是給挪過來。還有一些個沒來得及統(tǒng)計。 咱們講一下，五苓散證：“若脈浮，小便不利，微弱消渴者，五苓散主之?！薄爸酗L，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 苓桂術甘湯，“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。” 下一條一般人都會背是吧？“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”后邊我有對應的病例，咱們再展開講。 “嘔家本渴，渴者為欲解；今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！?/p> “若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！薄吧訇幉。吕呷?，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！贝蟾攀沁@幾類。 如果諸位把《傷寒》和《金匱》學得爐火純青，你們在臨床上辨證，該五苓散五苓散，該苓桂術甘苓桂術甘，該澤瀉湯就澤瀉湯，該小半夏湯就小半夏湯。但是我想咱們沒有小瞧諸位的意思，有可能學得比我好的多，如果達不到辨證那么精準的程度。為此，我在臨床上把這些方子整合一下，整合了一張方子，叫神效五苓散。（聽到這名字有點大，我一再告訴給我寫課件的那個人寫成變通五苓散，也別讓那些研究生笑話咱們，他說不行。這效果這么好，你那個就叫神效五苓散，一定不給改。臨床上那些杏林班的學員，包括西醫(yī)的學員，在家里用的都風生水起的。） 總結上面幾個條文的水飲證：水飲上頭則眩，水飲欺肺則咳或喘，水飲凌心則悸，水飲入胃則嘔，水走腸間則瀉，水走腸間瀝瀝有聲，水飲停于膀胱則小便不利。 但是在《傷寒論》里的小便不利有兩種情況，一種是小便排著不暢，另一種是小便過多。（不知道大家能不能理解，尿失禁多少年了，人家回去用上就好使。）
權且這么記可以寫成變通五苓散，也可以寫神效五苓散。咱們看看它的組成。 茯苓皮30，白術10，澤瀉15，豬苓10，桂枝10，半夏10，枳實10，厚樸20，陳皮20，木香20，木通6，甘草6。 五苓散正常應該用的是茯苓，我這里用的是茯苓皮。為什么用成茯苓皮了呢，原因是有一年茯苓由7塊多錢，最后被藥商炒到300多。我這個五苓散實在沒法開了，后來我想一想，五皮飲里邊用的茯苓皮，利水效果那么好，我能不能借鑒過來，茯苓皮很便宜，幾塊錢一公斤。后來我就把它改成了茯苓皮，結果一改一看，效果比原來用茯苓還要好，或者說是至少能抵住他的劑量。所以我就把這張方子改成這樣了。 這里邊借鑒了小半夏湯、澤瀉湯、苓桂術甘湯，里邊的成分都涵蓋在里邊了。整體的方義就是“病痰飲者，當以溫藥和之”，加上一些的利尿，五苓散方義我不講，因為條文剛剛過去，另外大家也都熟悉。我只講我加的幾味藥。 枳實，枳實是破氣的，有通天徹地之功。在理氣藥里邊只有它這么描述，因為這個水飲吶是變動不羈，無處不在。在頭上會眩，到肺了呢會咳喘，凌心的會悸，入胃的會嘔或者吐，水走腸間會瀉，有的人不瀉，但肚子呱啦呱啦響。 方里邊還用了陳皮，陳皮是善補肺氣，另外皮類能走表利水。 厚樸，厚樸是辛苦溫，苦能燥，是吧，溫正好是“病痰飲者，當以溫藥和之。”辛能開，厚樸有通陽的作用，在咱們這個神效五苓散里有兩味藥通陽，一個是桂枝通陽化氣，一個是厚樸，能通中焦之陽。 另外用一個木香，為什么用木香，木香善理中焦之氣。性苦，味主溫。它最善于理中焦之氣。因為一會兒講到病那兒，咱們再講。每年秋季秋末冬初，還有春末夏初的時候，見到小兒的腹瀉。前幾年神效五苓散一劑準搞定他。后來本來這種就是嘔吐、水瀉，沒有這個腹痛癥狀，后來有腹痛的癥狀，我就加了一個木香，理氣止痛。 這里邊實際我個人認為最妙的一味藥，我選的就是木通。木通是性寒，性偏寒涼一些。為什么在這么多里邊加了一個寒涼的藥呢？如果臨床經驗多的人就知道，你看有的人水飲很盛，哪都水腫。用五皮飲，怎么利尿也利不下去。你再加上麻黃開鬼門，潔凈府，絲毫功用沒有。原因是什么？ 往往水腫時間長的人，輸尿管或者是尿道，也偏腫一些。瘀久化熱。你上邊再用力，我到排尿這塊，他不暢，加了一個木通，讓它涼一點。然后尿道一下就解決了。往往有水飲的人，我為啥要問你排出的尿水柱是散的還是細的，我一般都愛問這句，一般有水飲的人尿尿這兒，還有尿還挺急，尿出去還挺細的，所以說加木通搞定了。下焦一下就打開了，水飲利的就非常好。
在臨床應用于什么??？我剛才講了，小兒春末夏初，夏末秋初的。什么非菌性腹瀉，病毒性腸炎，還有是抗生素應用過度導致了菌群失調型的腹瀉，用這張方子一般原方推上去，效果還是比較好的。 反正我在臨床用了這么多年，前幾年我都開一劑現(xiàn)在一般開到兩劑，偶爾開三劑。 病例一：小兒吐瀉 第一個病例，孫某，男，一歲7個月。發(fā)燒38.6℃。腹瀉水樣便，嘔吐稀涎20余天，在灤平縣醫(yī)院輸液。這種情況就是什么呢？你輸一瓶，他或者吐或者拉，絕對夠你一瓶。你接著輸兩瓶，他同樣在以這種方式給你代謝出去兩瓶，燒還不退。找我的時候腦門上貼一個退熱貼，肛門里還塞著那個退熱栓。問題仍然是在那兒，沒什么作用。 無腹痛，無黏液樣便，舌淡紅苔水滑，不能飲食，那時候還點著液支持著，低頭一吃奶吐的更厲害。 找我來之后，我說你用中藥治吧。他說連水都喝不進去，怎么能吃藥？我說那你輸液，我肯定趕不上人家專業(yè)西醫(yī)的水平了，是吧，你要輸液，你還上附屬醫(yī)院輸去。他說這輸液不管事，我說你不管事你只能用這個試了。他說我在你這住院行不？我說我一個門診你怎么住院，住不了院。他說那我也在你這住著，我說那可以。 告訴藥房給煎了一劑，神效五苓散，灌下兩個小時，吐瀉均止。然后這種，又過了幾個小時燒也退了，一劑就好了。好了，但是這種病人有水飲病的人，我臨床這么多年有經驗就是什么，一定在飲食上要下一個醫(yī)囑。我只告訴你，只能吃的，其它的都不要談。只能喝粥、米湯，你看著一歲七個月不能吃什么呢，米湯可以，頭米湯可以，面食可以，饅頭可以，蔬菜也只能吃一點點的咸菜，其他的都不行。如果你喝奶越喝越吐，越喝越瀉，然后這孩子腹脹，這種病人表現(xiàn)非常痛苦的，又吐又瀉，特別疲乏無力。 這孩子好了之后，你得告訴他恢復兩三天體力，然后這么留醫(yī)囑沒有問題。按現(xiàn)在的人類抗藥水平，三天絕對是能搞定的。這個病呢咱們完全有信心解決這個問題。 病例二：眩暈 第二例，咱們講眩暈癥。這個人是一個公務員，現(xiàn)在已經當了鎮(zhèn)長，這好幾年前治的。他一病呢就是頭暈，不能起來，已經就是不能上班兩年了。后來由他媳婦攙著來我這兒了，進來之后，這久病床前無孝子，他媳婦一看，一瞅這樣，你要再不能上班，這架勢就要跟他離婚了。 然后說宋大夫你看看，他這老裝病不上班，天天在家裝迷糊，到哪查去查不出病來。都說你看病好，你給看看唄。那我就看看，我一把脈，一看舌苔，那人憂郁焦慮那個眼神真是很痛苦的。水飲病人非常痛苦。水飲病在這里，我順便提一下，是西醫(yī)你輸液無法搞定的一個病，無論你甘露醇還是高糖，你輸的液也就變成痰了更難受，你搞不定他。 咱們中醫(yī)能夠解決的病順便談一下，咱們最特長的就是這一種，第二，還有一些個寒性的疾病，西醫(yī)解決不了。 然后我就給開的神效五苓散原方，我開神效五苓散很少開變的。只有特殊情況下變，一會兒放到最后講。治療了兩個月?；厝ド习嗔?，現(xiàn)在咱們當上鎮(zhèn)長了，大上周我看見了，挺高興，領著他媳婦去了。因為方子是原方，咱也不用展開講。 病例三：肝癌腹水 第三個病例，這個人名叫高某，60歲的一個老頭，干巴瘦。在北京那兒打工，打著打著工這肚子腫得特別大，腿腫的都放亮，你一旦要劃破了，那水真能流出來那種。在一家醫(yī)院給診斷的是肝癌晚期，實際不用那個CT、核磁，用什么CT、核磁？他往床上一躺，你一摸肝區(qū)那塊就像一個菜花，外面包一層人皮，就這么個東西就在這擺著呢，梆梆的硬。肚子腫得很大，腿也腫。他到我們當地承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，醫(yī)院說你住院，反正手術也不能做了，你在這觀察治療。 因為他們這家特別窮，他的兒子在當地開了一個燒烤攤，平時我們關系就不錯，他就找我去了，連他爹找了輛車拉到我那兒。他說宋哥，我爸爸得肝癌，你給搗鼓搗鼓，要行你就給治，不行哪天死了，我拉回就埋了。我說這就好辦了，你這樣你給我提供一個非常好的機會，以后，同學們在臨床上一定要抓住這種機會，治療癌癥惡性病。打醫(yī)療官司的非常少，只要西醫(yī)醫(yī)院給咱們確診了癌癥，你就放手的去治療。 但是治療癌癥，我的觀點一定要辨證論治，包括我們這次南昌學習，有一個治癌癥非常厲害的小伙子，專門用經方，他問我有什么秘方沒有？我說我要給你講幾十個治癌癥的病例，你就會笑話我的。 咱們看這一例，接著往下講，他大概三四天已經不能吃東西了。輸的營養(yǎng)液支持的，舌質淡暗，苔水滑，脈弦細，面色微黃，形瘦。因為他干巴瘦，老頭不到1米5，那么一小個兒，肚子腫得那么大，那不是胖的是吧？ 目光較有神。 我給的神效五苓散，這個人不是單純吃的湯劑，我還有按原方比例配的散劑。這樣一方面用湯劑，一方面服散劑，三天這水腫就消了一大半，然后就能走著上我那兒去看病去了。 因為看病他也沒錢給我，他也自己覺得挺內疚的，就是不愿意來，天天兒子得勸他才來。大概治到，然后三天就能吃飯了，也能吃了一點東西，一點一點的食量一點一點變大，腹水到一周左右基本就消凈了。
其實呢，諸位同仁吶，喊我老師，我要說的是真正的老師最多不超過三個： 一個是我們的古文和我們的古籍，古代的經典，這是我們最重要的一個老師； 第二個老師呢，就是把身體，甚至把生命交給我們、信任我們的患者，這才是我們真正的老師，這些人，只有我們把藥用在他們的身體上，發(fā)生了什么樣的反應，是好轉？是痊愈？是患者寄予了我們充分的信任，才使我們有機會來觀察療效； 第三個老師呢，就應該是我們在大學里或者在學醫(yī)的路上啟蒙我們的老師。 在這里，更主要的，我覺得更要感謝曾經和即將信任我的患者朋友，要說一聲謝謝，而且我個人也將為那份信任而盡力終生。 有一句話叫“非其人勿授，非其真勿傳”，這句話什么意思呢？就是關于中醫(yī)的傳承，你不是學習中醫(yī)的這塊料，就不要傳授；如果你決定傳授了，最好就要傳授他真東西，否則就會害人的，一害了你傳給人的醫(yī)生的名聲，第二害了更多患者的性命。因為講課不是別的，你講了之后，就有很多人，很多的醫(yī)者要去實驗，這個實驗傷害的患者會很多的。 再一個就是一個醫(yī)學界的發(fā)明創(chuàng)造，我個人認為它要具備這樣幾個條件：第一它要有理論淵源，我們中醫(yī)的理論淵源，就是以《內經》、《易經》、《傷寒》、《千金》等；第二點呢你的研究發(fā)明也好，要自己經過大量的臨床檢驗，確實有效；第三點，也是最重要的一點，效果呢別人可以復制，如果說做不到這一點，一切都是空談。 每個人成功的道路都不相同，每個人都會有自己的道路，愿我們大家為了弘揚傳統(tǒng)的醫(yī)學，為了挽救一個個鮮活的生命，我們共同努力吧。 編者按：下面幾張圖是大家學了神效五苓散后的應用反饋：一個水腫，三個咳嗽，一個肝癌腹水。 病例1：水腫 病例2：食冷咳嗽，用藿香正氣水拌五苓散穴位貼敷 病例3：頑固性咳嗽 病例4：肝癌腹水 病例5：咳嗽
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