第三章、陽明病

第二節(jié)陽明方證

六、陽明里熱夾瘀證

8、大黃蟅（?）蟲丸

【組方】：大黃十分，蒸，黃芩二兩，甘草三兩，桃仁一升，杏仁一升，芍藥四兩，干地黃十兩，干漆一兩，虻蟲一升，水蛭百枚，蠐螬一升，?蟲半升。右十二味，末之，煉蜜和丸小豆大。酒飲服五丸，日三服。（用量待考證，有成藥購。）

【方解】：里熱、血瘀證。此雖集四蟲、干漆、桃仁等祛瘀群藥，但大黃蒸用量小，合芍藥、黃芩、甘草、杏仁則不過濡干潤(rùn)燥而已，尤其重用生地滋液、補(bǔ)虛，煉蜜為丸緩中養(yǎng)正，實(shí)治干血?jiǎng)诘牧挤ā?/span>

歌曰：大黃?蟲有抵當(dāng)，芩芍草地杏蠐藏。干漆四蟲皆祛瘀，干血虛勞蜜丸良。

金匱·血痹虛勞病18：五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、優(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有于血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之。

【注】：由于「食傷、懮傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷」等等，傷的結(jié)果，都是傷到氣血，最后為干血，胡老認(rèn)為肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑就是干血證候，治療核心為破瘀，大黃蟄蟲丸主之。方中水蛭、虻蟲、蠐螬、蟄蟲諸蟲，以及干漆、桃仁皆是有力的祛瘀藥，雖然如此，大黃藥量用的輕，而且又蒸，加上是丸劑，破瘀的力量屬緩和，是緩中補(bǔ)虛。地黃、芍藥這兩個(gè)藥在這個(gè)方中特別重要。干地黃清瘀也強(qiáng)壯滋陰，芍藥回收津液也助滋陰。

大黃蟄蟲丸含有大量化瘀血之藥，但仲景卻將此方說成是「緩中補(bǔ)虛」，一方面大黃是蒸過的，而且是丸劑，攻瀉力已經(jīng)不強(qiáng)，主要是下瘀血，大量的干地黃，也有怯瘀補(bǔ)血功效，芍藥補(bǔ)津液（腹?jié)M為虛），再加甘草緩中。這樣的組合攻中有補(bǔ)，因此謂「緩中補(bǔ)虛虛」。

這條勞傷，虛實(shí)證俱全，又寒熱不明顯，辯六經(jīng)比較困難。從虛證來說，勞傷之人，津虛、血虛、氣虛不用說都有。從實(shí)證來說，血瘀、積食、氣滯（條文所說憂傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷）也俱全。病位主要是里，這點(diǎn)比較明確，所以在陽明、太陰中辯。

如果確無寒熱可辯，虛實(shí)一應(yīng)俱全，便可確認(rèn)陽明太陰并病。但是寒熱尚有蛛絲馬跡可尋。

雖說「不能飲食」，但明確這是「食傷」且「腹?jié)M」（不消化了），不是那種因胃寒而不能吃。這個(gè)食傷就歸于陽明。榮衛(wèi)氣傷的氣滯也可以歸陽明。關(guān)鍵在瘀血了。「內(nèi)有干血」，是寒性血瘀還是血熱性的血瘀呢？

祛瘀的藥材很豐富，象桃仁，丹皮，水蛭，虻蟲，當(dāng)歸，川芎，生地、芍藥等都是去瘀藥。藥有寒熱之別，生地強(qiáng)壯去瘀，性寒解熱，去血分熱，也去瘀。遇到血不太虛的瘀血，不要用強(qiáng)壯藥，用水蛭，虻蟲，桃仁，丹皮。血虛的瘀血證，有熱的用生地，有寒的用當(dāng)歸、川芎一類。

看來這個(gè)「干血」屬于有熱一類。用了大劑量芍藥、地黃，還用了大黃、黃芩。黃芩清半表里熱，也清里熱。至于后世將藥歸經(jīng)，似乎黃芩只清半表里熱了，那是人為地用內(nèi)經(jīng)觀點(diǎn)人為劃分，不足為據(jù)！

有一種病叫干血癆，是婦女因里熱閉經(jīng)而無法排出的疾病。擴(kuò)展到一般人，因虛熱而不能榮外（比如肌膚甲錯(cuò)）血瘀行于內(nèi)者，也叫干血。因此，干血證有里熱是明確的，所以雖虛實(shí)證很多，一個(gè)「熱」字決定了陽明。馮老將這個(gè)方證歸于陽明，是正確的。

大黃蛭蟲丸也可以治療閉經(jīng)

9、葦莖湯

【組方】：葦莖二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。右四味，以水一斗，先煮葦莖得五升，去渣，內(nèi)諸藥，煮取二升。服一升，再服，當(dāng)吐如膿。

【參考】：葦莖60克，薏苡仁30克，桃仁24克，冬瓜仁60克

【方解】：里痰熱、血瘀證。葦莖湯方化痰清熱，排膿消癰，方中葦莖甘寒輕浮，清熱除煩，瓜瓣名醫(yī)別錄稱甘瓜子，清上徹下，主腹內(nèi)結(jié)聚，破潰膿血，桃仁苦平，主治瘀血，兼治咳逆上氣，活血逐瘀以消癰，薏仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下清腸胃而滲濕。

金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病附方（六）：《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。

【注】：葦莖湯證乃痰飲久郁，化熱壅肺，癥現(xiàn)咳吐濃痰，微熱煩滿，胸中甲錯(cuò)，為內(nèi)有癰膿。以本方治肺膿瘍確有驗(yàn)，熱多增葦莖，膿多增薏苡仁，效緩亦可與桔梗湯合用。講課中一種意見認(rèn)為當(dāng)屬少陽陽明合病方證，可供探討。

10.狼牙湯

【組方】：狼牙四兩。上一味，以水四升，煮取半升，以綿纏筋如繭，浸湯瀝陰中，日四遍。

【方解】：狼牙即狼牙草，味苦寒，治邪氣、熱氣、疥瘙、惡病、瘡痔，去白蟲。為收斂消炎藥而有治瘡瘍及殺蟲等作用。外陰、陰道潰爛屬熱實(shí)證者，可用本方坐浴。惜狼牙草近世所無，陳修園等提出用狼毒代之，或合用苦參外洗。

金匱婦人雜病21：少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。

【注】：婦人陰中生瘡、潰爛者，可用狼牙草煎湯坐洗治療。這條內(nèi)容簡(jiǎn)單。

11、苦參湯

【組方】：苦參湯方：苦參一升。以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三。

【方解】：苦參苦寒，燥濕，除癰腫，熏洗患處，除濕、解毒、消腫以愈瘡瘍。本方證主：里熱證的陰部濕瘡、潰瘍或陰部瘙癢者。用于前后二陰里熱明顯的潰瘍、濕瘡、陰道真菌、滴蟲病等皆有效。

金匱·百合狐惑陰陽毒病11：蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。

【注】：狐惑?。òò兹暇C合癥），是前后陰，口腔，眼睛等孔竅粘膜處發(fā)炎，發(fā)熱無常反復(fù)發(fā)作，如神靈附體。其開始，也惡寒發(fā)熱，類太陽傷寒，形成后，就不發(fā)熱惡寒了。想睡又不能睡實(shí)，煩躁，惡聞食臭。蝕瘡若在喉為「惑」，在下陰為「狐」。在發(fā)展過程中，常有不同的顏色，乍赤、乍黑、乍白。蝕于口腔的「惑」，聲音沙啞，用甘草瀉心湯。蝕于下部的「狐」，女性最易得，有炎癥，用苦參湯洗之?？鄥⒂袣⒕淖饔?。如果陰潰，則成厥陰，可兼服赤小豆當(dāng)歸散。蝕于肛者，雄黃熏之。

12、土瓜根散

【組方】：陰?腫亦主之。土瓜根，芍藥，桂枝，?蟲各三分。右四味，杵為散。酒服方寸匕，日三服。

【參考】：土瓜根、芍藥、桂枝、蟅蟲各9克，為散，三服。本方證的辨證要點(diǎn)：腹?jié)M痛、痛有定處而有熱者。婦人經(jīng)血不調(diào)，多熱者提前，多寒者延后，本方適宜多熱者。

【方解】：血瘀、里熱證。土瓜根為一寒性祛瘀利尿藥，而有治癰腫作用。與蟅蟲合用祛瘀消腫，復(fù)以桂枝芍藥調(diào)榮衛(wèi)，并治腹?jié)M痛，故本方為治瘀血有熱而腹?jié)M痛者。男人陰囊腫大，婦人陰腫痛亦屬之。

馮氏倫先生將其歸于太陽陽明，是因?yàn)榉街杏泄鹬Φ目紤]。日本湯本求真將此方證歸于陽明。這些可供參考。

金匱·婦人雜病1O條：帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。

【注】：這是個(gè)熱實(shí)之證，腹?jié)M痛、痛有定處而有熱者，土瓜根散主之。何以見得有熱？婦人多熱經(jīng)血不調(diào)者提前，多寒經(jīng)血不調(diào)者延后，宜注意。土瓜根和蟄蟲都是寒性祛瘀藥。桂枝、芍藥調(diào)營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)治腹?jié)M痛。

13、升麻鱉甲湯

14、升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒

【組方】：升麻30克，當(dāng)歸15克，蜀椒15克，甘草30克，鱉甲手指大一片，雄黃8克，以水800毫升，煮取200毫升，頓服之。老少再服，取汗。

【方解】：升麻殺菌解毒，蜀椒辛溫發(fā)汗，當(dāng)歸鱉甲活血化淤，雄黃治癰膿。歌曰：升麻鱉甲治疫毒，蜀椒甘草雄黃涂。陽毒面赤斑如錦，咽喉膿腫望可除。

馮世倫先生將升麻鱉甲湯歸于太陽陽明，而升麻鱉甲湯去蜀椒、雄黃歸于陽明，特注明。而這兩個(gè)方證確實(shí)難以確定其歸屬，現(xiàn)暫放此處。

金匱·百合狐惑陰陽毒病14、陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯主之。

金匱·百合狐惑陰陽毒病15、陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。

【注】：這是陰陽毒。面赤斑斑如錦紋，是說面色紅赤而有斑紋。面色赤，可知陽氣拂郁在表，因稱陽毒。陽毒為有表證兼挾瘀血者，因見咽喉痛而吐膿血。從「五日可治，七日不可治」觀之，可知是一種猛烈的急性傳染病，古人稱時(shí)疫、瘟疫。陽毒主要癥狀是咽喉痛，發(fā)展到咽喉潰爛，唾膿血，面赤，陽氣浮郁在外。五天內(nèi)可治，七天就不可以治了。用升麻鱉甲湯主之。

陰毒也是咽喉痛，但不唾膿血，身痛如被杖，面目青，邪在內(nèi)，因謂陰毒。也是五日可治，七日不可治。不能發(fā)汗，故去蜀椒，因不吐膿血，故去雄黃。方后說「老小再服」，因是傳染病，一門老小都要服藥預(yù)防。

◎、桔梗湯

此方證可跨屬少陽、陽明?？捎糜陉柮骼餆崤拍?。放到少陽中學(xué)習(xí)。