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第三章、陽明病 第一節(jié)無方證條文 傷寒189：陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也。 【注】：與38條互參，38條是發(fā)熱惡寒脈浮緊無汗而煩，這條又多了「口苦咽干」，當(dāng)然也有煩，腹?jié)M而喘，是由于陽明病實于里向上壓迫發(fā)生的喘。盡管有里實之象，還沒有到用下法的時候。若急著用下法，引邪入里，加快里熱實步調(diào)，「則腹?jié)M」，同時傷津液，「小便難也」。這其實就是太陽陽明合病之大青龍證。這條的「陽明中風(fēng)」談的是「太陽陽明」。 傷寒190：陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。 【注】：胡老認(rèn)為，能吃是有熱，熱能化食。古人以風(fēng)為陽邪，陽明病能吃叫中風(fēng)。不能食，是因為胃虛停水，而水性寒，所以叫中寒。需注意，陽明里實，光能吃不能拉，實到一定程度也就不能吃，這就不是中寒了。 在太陽篇說過，陽明有兩條題首「陽明中風(fēng)」的條文。189條指「太陽陽明」，231條指「少陽陽明」。而這條提出個「中寒」，陽明病又同時胃虛，可見里病是復(fù)雜多變的?！钢泻?，也不一定有明顯的寒，只是夾胃虛，仍然是陽明，也有真有寒，這就是陽明太陰并病了。 傷寒191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。 【注】：繼續(xù)討論上條提出的問題。開始能吃，說明里有熱，里面實得厲害了就不能吃。但「不能食」也有停水、有寒情況。這就是「中寒」，陽明病如果又有停水，屬于陽明太陰并病。 此條重點：「中寒者」「胃中冷」，有停濕停水、不能食、小便不利，然后手足蕺然汗出，會導(dǎo)致大便硬，固瘕就是指硬塊，大便初硬后溏，溏還是和胃中停水停濕有關(guān)。 初硬后溏可能每個人都遇到過，只要一天不大便，開始就是硬的，難拉，后面溏，一沖而下。初硬，是里熱的作用。后溏，是停飲造成的水谷不分。 傷寒192：陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解。汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。 【注】：「骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀」，說明有表證，而且「脈緊」可知無汗?！赋跤场拐吣宋笟鈴?qiáng)，有熱，小便不利，又有點停水而大便自調(diào)，說明里未實，還是應(yīng)從表而解。故這條的「陽明病」者，乃太陽陽明并病也。汗出「發(fā)狂」（指自汗）不是壞現(xiàn)象，是病解時伴隨的冥眩。這條胃氣強(qiáng)自解，說明正氣的重要性。 傷寒194：陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦。 【注】：噦者，氣逆欲吐也。陽明病，不能食，可有兩種情況，一種是胃家實滿，此欲食但不能食也，二種是胃中虛冷，甚而水飲內(nèi)停，此不欲食亦不能食也。若屬前者，自可以承氣湯攻之。若屬后者，自當(dāng)以溫中去飲之法治之。如若反其道而行之，則必氣遞欲吐也，以其本虛，再受攻伐，虛之已甚，不能受物而作噦也。 仲景于此提示后學(xué)，陽明病不可一味攻下，尤須謹(jǐn)慎甄別。其中所以誤人歧途者，在胃中虛冷亦可有熱象，口舌生瘡，口干口渴者，亦可由胃中停水導(dǎo)致。所以本條中「攻其熱」當(dāng)是真有熱象存在，只不過此熱乃假熱耳。庸醫(yī)識不及此，見其熱，又不能食，即誤以為承氣湯證矣。194條其實就是191條陽明太陰并病的討論繼續(xù)。那么，如果有大便難怎么辦？當(dāng)用麻子仁丸一類藥了。 傷寒195：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。 【注】：陽明病，脈遲乃與脈數(shù)相對，遲主寒，數(shù)主熱，脈遲即胃中寒也，當(dāng)以不能食為常。如若勉強(qiáng)進(jìn)食，且致于飽，則現(xiàn)微煩頭眩小便難之癥。此因胃中虛冷，消化功能低弱，勉強(qiáng)進(jìn)食則致胃中谷物不化，夾雜水飲停聚其中，久而久之，則積而化熱，以致水火互結(jié)，在上則火擾心神作煩，水氣攻頭作眩，在下則水飲不下，小便不利。如此濕熱蘊積于內(nèi)，則欲身黃發(fā)疸于外矣。此時若見腹?jié)M有熱而攻下之，則腹?jié)M必不能去，乃至更甚，因其胃中虛冷更甚也。這段仍然談的是陽明太陰并病。疸者身發(fā)黃也，谷疸者因谷而致疸也，與酒疸、女勞疸相對而言。此條重點亦在反復(fù)重申胃家虛不可下之戒，然亦告誡后人飲食禁忌之重要。人不能食而強(qiáng)食之，災(zāi)必及其身。亦如桂枝湯后不應(yīng)食生冷肉面，此皆身體自我保護(hù)之體現(xiàn)，醫(yī)者當(dāng)識之，患者當(dāng)記之。 195條的黃疸也是陽明太陰的黃疸此種情形發(fā)生谷疸，當(dāng)用茵陳五苓之類。 純陽明黃疸不用承氣，承氣是下實的。陽明黃疸主要有1、茵陳蒿湯，2、梔子大黃湯，3、大黃硝石湯，4、豬膏發(fā)煎方，5、硝石礬石散。陽明太陰黃疸得兼考慮有飲，比如茵陳五苓。還有太陽黃疸，用桂枝加黃耆、麻黃連翹赤小豆、千金麻黃醇酒。還有現(xiàn)其他證的用合方，如附子理中茵陳、柴胡合茵陳等。 傷寒196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。 【注】：陽明病，法當(dāng)以多汗為常，因其內(nèi)熱內(nèi)結(jié)，蒸汗外出，其汗不僅多而且大，故謂之「蒸蒸汗出」。今反其常而無汗，故曰「反」。此無汗既可因外感傷寒所致，亦可因內(nèi)里久虛而來；既可因陽氣不足而作汗無力，亦可因津液虧虛而化出無源。今“其身如蟲行皮中狀”者，患者自感皮下蟻行，此皮下之蟲可作將出而未出之汗也，其所以將出而未出者，以其人素稟久虛，無力亦無源作汗也。此久虛之人，不可汗亦不可下。 「蟲行皮中」可視為皮膚病之一種，患者以表為所急所苦，然糾其本卻在裹。此時不可一味攻表，當(dāng)辨其內(nèi)之虛實寒熱，隨證治之。 第194、195、196三條，皆為陽明病夾里虛寒，此時切不可妄行攻伐。如此反復(fù)叮嚀，當(dāng)知其事關(guān)生死，不可不慎。醫(yī)者行事，膽大固然難得，心細(xì)更加可貴。欲行下法，當(dāng)思禁下之例。欲行汗法，當(dāng)思忌汗之情。如此，上工固然難及，下工卻亦可免。 「無汗」是因為津液虛，無汗之實證不可用承氣，當(dāng)用麻仁丸類。 傷寒197：陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。 【注】：這條是倒裝句，古時常用的句型?！付铡共皇恰感”憷购蠖?，而是一開始病后二三日，是對整個句子而言。也就是說，發(fā)病二三日后，無汗，小便利，嘔而咳，手足厥。二三日是個大約數(shù)字，幾天的意思。 嘔而咳是入少陽病了。依據(jù)是第96條的柴胡四證：「傷寒五六日，中風(fēng)。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」。你看，這條又是「五六日」。96也是倒裝句，并不是傷寒后又變成中風(fēng)，傷寒，是仲景廣論，證是中風(fēng)，五六天后見少陽證。所謂「但見一證便是，不必細(xì)俱」（101條）。少陽也會有「咳」，是或然證。 少陽進(jìn)一步發(fā)展最可能成為陽明，題首又明言「陽明病」，明示這條少陽正向陽明發(fā)展?，F(xiàn)在「無汗」，陽明病法當(dāng)多汗，尚未發(fā)展到陽明大熱汗出的時候。確切的說，當(dāng)是少陽陽明并病。 「小便利」，說明什么？是里頭有熱，里面若寒，即前面說過的「胃中寒」，則為有飲，小便當(dāng)大多不利。 「手足厥」，推理下來，既然沒有寒，這就是一個熱厥了。寒可致厥，熱、水、實均可致厥。比如339條就是少陽熱厥。又如355的實證引起厥。 不論寒厥熱厥，凡厥都是陰陽氣不相接，這是關(guān)鍵點。什么是陰陽氣不相接呢？也有各種各樣解釋。胡老用現(xiàn)代的靜脈、動脈相接來表述。陽指的動脈，陰指的靜脈，胡老認(rèn)為用現(xiàn)代眼光看，就是指這兩個東西。動脈、靜脈的末梢都在四肢尖端，這合乎解剖生理學(xué)。如果兩個銜接斷了，就是陰陽氣不相順接，便為厥。厥則手足逆冷。 寒厥好理解，陽氣不足，氣血不能達(dá)于末梢。而熱厥，通俗講，熱邪內(nèi)郁，也阻礙氣血流通，也會造成陰陽不相接。進(jìn)一步弄懂這個機(jī)制和過程，可能要深入學(xué)習(xí)更多東西，但目前不是我們主要的任務(wù)，知道這點就可以了。熱厥癥狀，既可能手足冷（但往往手足心又有點熱），也可能昏厥。 對于熱厥，其特點是熱深厥亦深，熱淺厥亦淺?，F(xiàn)在這條既無大熱，這個厥也一定不深。 那么這種情況怎么治療？條文沒有說。但根據(jù)以上分析，很清楚，既不能汗也不能下，得用小柴胡加石膏。有柴胡證，用小柴胡湯是正治?，F(xiàn)在正在向陽明轉(zhuǎn)變，何以見得？發(fā)生熱厥了，就是證明。所以加點石膏，清一下里熱，問題就解決了。也可以用四逆散，這是胡老的意見。 |
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