第四期的案例是由上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院提供并整理。

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科副主任醫(yī)師張小琴

心電案例一

臨床資料

患者，女，31歲，G2P1，孕35周，既往有預(yù)激病史，無室上速發(fā)作史

 
產(chǎn)前常規(guī)檢查心電圖如下：

討論：

首先由華山醫(yī)院寶山分院謝修文醫(yī)生發(fā)表意見：
診斷為：竇性心動過速，非陣發(fā)性房性心動過速，不同程度的心室預(yù)激（B型），右側(cè)旁道
診斷依據(jù)：（1）竇性心動過速沒有異議；（2）出現(xiàn)了另一種形態(tài)與頻率P波，支持非陣發(fā)性房性心動過速；考慮異位P波頻率與竇性相近，形成房性融合波。（3）QRS波群形態(tài)有兩種，考慮是預(yù)激程度不等。心房的起搏點右側(cè)旁道的地方，因離旁道更近，所以非陣性房性心動過速時心室預(yù)激波更明顯，QRS波群更寬。

長寧區(qū)天山中醫(yī)院的徐凌云醫(yī)生：
兩種形態(tài)的QRS波前均見預(yù)激波，下壁主波方向完全相反，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)由V2轉(zhuǎn)到V5，考慮右側(cè)一前一后兩個旁路可能。

新華醫(yī)院崇明分院的陳健醫(yī)生：
前半段竇律規(guī)則情況下III，aVF有幾個心搏QRS形態(tài)發(fā)生了變化，以第二個為明顯，且其形態(tài)介于前面竇律和后面房速時另一種QRS形態(tài)之間，提示為雙旁路同時下傳和房室結(jié)正路下傳形成的不同程度的3 點融合波。(室上性節(jié)律規(guī)則情況下同一條旁路傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)一般不太會有變化，除非合并房室正路文氏型傳導(dǎo)，由于PJ間期沒有延長故不支持)。
最后P波形態(tài)與前面竇律時明顯不同提示為房速，且其起搏點離另一條旁路更近，所以房速后均改從另一條旁路下傳，而呈現(xiàn)另一種形態(tài)的QRS波。當(dāng)然另一種形態(tài)的寬QRS波節(jié)律要和室速相鑒別，但無房室分離存在故可排除。

六院東院王興德醫(yī)生：
圖形前后有明顯的變化，后面的圖形P波更明顯，融合波的圖形似乎與一般的變化較大，考慮前面由室上性激動部分心肌，后面由Mahaim纖維激動部分心肌，所以Mahaim預(yù)激不能排除。

知識點

典型預(yù)激綜合征的QRS波群是經(jīng)旁路、房室結(jié)兩路下傳心室形成的單源性心室融合波。旁路前傳不僅影響初始向量，同時影響最大向量和終末向量。
δ波開始:激動通過旁路預(yù)先傳入心室， 引起部分心室肌提早緩慢除極，一旦激動經(jīng)房室結(jié)傳入心室，心室立即開始快速除極，δ波結(jié)束。
δ波的結(jié)束：δ波的結(jié)束代表正路傳入心室的開始，并不代表旁路預(yù)激心室的結(jié)束，此時旁路仍在繼續(xù)緩慢除極心室，只不過是被正路下傳快速除極心室掩蓋。
QRS波終末向量改變是旁路前傳心室的標(biāo)志，δ波是旁路下傳快于正路的表現(xiàn)。

預(yù)激對PJ間期的影響
預(yù)激綜合征在正路傳導(dǎo)正常時，旁路傳導(dǎo)不改變PJ間期。
在房室結(jié)-希氏束傳導(dǎo)異常（房室或束支阻滯）時，激動可全旁路下傳，此時能縮短延長的P-J間期，甚至可使部分束支阻滯的P-J間期縮短到正常范圍。

分析
動態(tài)心電圖的表現(xiàn)：
全程可見QRS波前有與之相關(guān)的P波，未見房室分離，故排除室速。
全程QRS波群呈兩種形態(tài)交替出現(xiàn)。兩種形態(tài)的QRS波均有預(yù)激波，下壁主波方向完全相反，但兩者PJ間期相等，提示存在雙旁路
全程偶見室上性早搏，未見房性心動過速。早搏的QRS波形態(tài)與其前后竇性心律時的QRS波形態(tài)一致。病人為年輕女性，無室上速發(fā)作史，無心悸發(fā)作史。兩種QRS波前的P波形態(tài)雖然不同，但同一形態(tài)前的P波形態(tài)相同，即P波的形態(tài)與QRS波的形態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為P波的改變是由于：其中一條旁道起始部位靠近竇房結(jié)，心室預(yù)激波與P波發(fā)生融合，使P波的形態(tài)發(fā)生改變。

心電圖診斷：
竇性心動過速
右側(cè)雙旁路心室預(yù)激

心電案例二