腺病毒肺炎關(guān)聯(lián)知識

腺病毒肺炎是由人腺病毒引起的一種非特異性發(fā)熱疾病，占成人呼吸道感染的1～7%。以往，腺病毒肺炎多見于兒童和免疫功能損害者，免疫功能正常的成年人患病者鮮有報道。

近年來，免疫功能正常的成年人發(fā)病率逐漸增高，尤其是在軍營、學(xué)校和醫(yī)院等人群聚集場所。與其他病毒性肺炎不同，腺病毒肺炎進展快，感染中毒癥狀明顯，容易進展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。

人腺病毒（human adenoviruses，HAdV）是無包膜、二十面體對稱結(jié)構(gòu)的雙鏈DNA病毒，直徑為70~100 nm，有有A ～ G7個亞屬，在我國常見的引起呼吸道感染的腺病毒多集中于B亞屬( Ad3、Ad7、Adl4、Ad21、Ad34、Ad35) 、C亞屬 ( Adl、Ad2、Ad5 和 Ad6)及E亞屬( Ad4)。

近年來，腺病毒B組55型在成人特別是學(xué)校和軍隊特殊人群中引起日益頻繁的急性呼吸道傳染病流行。 2010年由美國學(xué)者Walsh 在進行全基因序列比對分析后認為，腺病毒B組55型以B14型為基本骨架，插入了部分B11型的六鄰體結(jié)構(gòu)，不與11型和14型血清起反應(yīng)，是一種新的型別，故命名為B組55型。

重癥腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)

1、高熱是腺病毒肺炎診斷標準的首項，高熱持續(xù)2～3d以上，特別是體溫逐日增高，甚至出現(xiàn)超高熱、稽留熱、寒戰(zhàn)、低體溫者，提示中毒癥狀嚴重，是患者重癥化前期的主要臨床表現(xiàn)之一。

2、劇烈的刺激性干咳是腺病毒感染較為普遍的、特征性癥狀，腺病毒具有嗜上皮性，早期累及支氣管和細支氣管黏膜，進一步侵入支氣管周圍組織和肺泡，重癥肺炎者多伴有嚴重的氣道炎癥，表現(xiàn)頻繁而劇烈的刺激性干咳、深吸氣時咳嗽癥狀持續(xù)或進行性加劇，相對于部分上呼吸道感染和輕癥肺炎中的重度咳嗽病例，重癥肺炎患者咳嗽癥狀更為嚴重，對癥治療不能緩解。

3、腺病毒肺炎患者多有程度不一的咽痛(咽部充血明顯，患者一張嘴便可發(fā)現(xiàn)咽部“一片紅”，俗稱“血盆大口”，同時有淋巴濾泡增生，患者扁桃體增大并有白色分泌)、全身不適、乏力、納差、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、腹痛、腹瀉、精神神志異常等非特異性毒血癥狀，其中，持續(xù)的精神萎靡，特別是嗜睡、譫妄等意識障礙的出現(xiàn)，常是嚴重毒血癥和重癥感染的標志; 

4、 呼吸衰竭或低血壓的發(fā)生和加重，預(yù)示危重癥的出現(xiàn)和復(fù)雜的治療及預(yù)后。

5、和其它呼吸道病毒感染相似，腺病毒感染早期常規(guī)檢查多無顯著異常，盡管一些炎癥標志物的特異性尚有置疑，病程早期血小板、LDH、CK、尿素氮、D-二聚體等血液學(xué)指標的動態(tài)變化，對病情程度和趨勢有一定的提示作用; 其它生化異常如肝功能、凝血功能、膽堿酯酶等多出現(xiàn)在重癥肺炎的中后期，無助于重癥的早期識別; 腺病毒普遍有嗜扁桃體和嗜肝臟的特點，有助于腺病毒感染的診斷，但對重癥的識別似無幫助。

腺病毒肺炎影像學(xué)

（一）基本影像學(xué)改變

1、斑片影：斑片影是指肺內(nèi)范圍較小的滲出性病變，邊界不清，是輕癥腺病毒肺炎最常見的CT征象。腺病毒肺炎的斑片狀病變多呈節(jié)段性分布，易累及多個肺葉，大多沿支氣管血管束分布，或位于肺底、肺外周鄰近胸膜的區(qū)域，邊界模糊不清，可融合成大葉性實變。斑片影是腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)，平均吸收時間為7.4天，顯著短于實變性病變的吸收時間(22天)。由此可見，早期診斷并正確治療，可明顯縮短病程。

2、磨玻璃影：表現(xiàn)為肺內(nèi)淡薄密度增高影，但是不掩蓋正常的肺紋理結(jié)構(gòu)，是腺病毒肺炎最常見及較早期的表現(xiàn)，常為雙側(cè)磨玻璃陰影，邊界不清。病理上為肺泡壁的腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔的炎細胞浸潤、核包涵體，尤其是在肺泡上皮細胞。

3、實變：是指肺部單葉或多葉段較大范圍的高密度滲出性病變，表現(xiàn)為肺葉內(nèi)大片狀高密度影，邊界不清，病變區(qū)域正常的肺結(jié)構(gòu)不能顯示，但是其內(nèi)通?？梢娭夤艹錃庹?。腺病毒肺炎多呈團簇狀或類圓形實變且呈明顯的向心分布，往往與肺門連成一片，而外帶病變相對較少，密度較高。實變病變可以單獨存在，也可與其他病變并存。類圓形實變伴隨周圍磨玻璃影，是腺病毒肺炎的最常見表現(xiàn)形式。肺部的實變陰影對應(yīng)的病理學(xué)改變?yōu)?，肺間質(zhì)成纖維細胞增生，炎細胞浸潤，肺泡內(nèi)的纖維素性滲出液(其內(nèi)含有吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞)，透明膜形成，提示彌漫性肺泡損害的晚期滲出或增殖階段。

4、小葉間隔增厚：和其他病毒性肺炎一樣，腺病毒肺炎也常常累及小葉間隔，致小葉間隔增厚。感染性病變引起的小葉間隔增厚，往往表現(xiàn)為小葉間隔均勻一致增厚，邊緣光滑清晰。

（二）影像學(xué)特點

1、部位：兩肺均可受累，下葉居多，呈小葉性或肺段性分布，肺炎以單側(cè)多見（80％）。

2、病變類型：輕度細支氣管炎為支氣管壁增厚、細支氣管周圍浸潤及肺門周圍線狀影，X線胸片可見肺紋理增多、模糊、局部過度充氣。此后出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)及小葉性實變，進展為肺炎表現(xiàn)包括單發(fā)或多灶性斑片狀GGO、實變，少數(shù)合并胸腔積液。

3、其他常見表現(xiàn)：包括肺過度膨脹與肺葉不張、支氣管擴張、肺門増大及輪廓模糊、心影增大。

4、兒童病例吸收不佳可導(dǎo)致單側(cè)透明肺，CT表現(xiàn)為一側(cè)肺全部或大部密度減低，呼氣相顯著，病肺可見支氣管擴張。

5、動態(tài)觀察：影像學(xué)變化較快，1－2天即可有明顯改變。GGO可吸收或進展為實變范圍增大，也可逐漸吸收。實變伴GGO環(huán)繞著，GGO可快速吸收，實變影常需較長時間才能消失。

6、繼發(fā)細菌及其他病毒感染：影像學(xué)表現(xiàn)為早期病變?nèi)诤?、病變快速進展、新增結(jié)節(jié)及肺大皰等征象。

病例一：本組11例患者中有4例在病程中出現(xiàn)多發(fā)空洞，且均出現(xiàn)在實變最嚴重的肺葉; 推測可能與腺病毒肺炎是一種壞死性肺炎，隨著壞死肺組織的排出可能出現(xiàn)空洞有關(guān)，另外也可能與本組患者均為重癥肺炎、多合并細菌或真菌感染有關(guān)，提示腺病毒B組55型具有不同于其他型別腺病毒的臨床特點。

病例二：多發(fā)的斑片影、絮狀影或磨玻璃影，和兒童重癥腺病毒肺炎的胸部 CT 影像表現(xiàn)特點相類似。

病例三：機械通氣前出現(xiàn)嚴重的縱隔積氣和皮下氣腫

腺病毒肺炎的診斷

腺病毒感染的診斷主要以臨床癥狀、流行病學(xué)情況和接觸史為依據(jù)，但確診腺病毒感染必須借助病原的實驗室檢測和分離，病原體通常是從有呼吸道感染的患者口咽拭子中獲得，也可從咽喉分泌物、鼻咽液、血液及各種活檢標本中分離。

HAdV檢測方法大體概括為兩類：免疫學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。分子生物學(xué)方法主要包括聚合酶鏈反應(yīng)、多重 PCR、巢式 PCR、實時定量 PCR 等。病毒分離是診斷腺病毒的金標準，但PCR檢查比傳統(tǒng)病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測更敏感。如腺病毒 55實驗室檢測包括咽拭子實時定量PCR法檢測55型腺病毒核酸陽性、血清55型腺病毒特異性IgM抗體陽性或急性期與恢復(fù)期雙份血清標本55型腺病毒IgG抗體滴度升高4倍以上。

鑒別診斷

1、肺炎鏈球菌肺炎

是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，臨床急性發(fā)病、寒戰(zhàn)和高熱，咳嗽、咳痰（典型的為鐵銹色）、呼吸困難和胸痛，血白細胞等炎性指標明顯升高。

影像上：典型者一般限于一個肺段或者肺葉，很少有跨葉，實變內(nèi)可見支氣管充氣征，一般不會形成空洞。

2、軍團菌肺炎

是由軍團菌引起的以肺炎為主，可能引起肺外其他系統(tǒng)損害的感染性疾病。典型病例有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、刺激性咳嗽、胸痛、相對緩脈、非對稱性兩肺內(nèi)浸潤陰影等征象，病程早期發(fā)生腹瀉、ALT升高、低磷血癥、尿蛋白陽性和少量紅細胞或精神神經(jīng)癥狀等。

X線胸片具有浸潤性陰影或伴胸液；呼吸道分泌物、痰、血或胸液在活性酵母浸膏瓊脂培養(yǎng)基（BCYE）或其他特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)軍團菌生長；呼吸道分泌物在熒光抗體檢查軍團菌陽性；血間接熒光法檢査急性期和恢復(fù)期兩次軍團茵抗體呈4倍或以上增高；尿LP-1抗原測定陽性。

3、干酪肺炎

是指在機體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌進入肺部時，肺內(nèi)迅速形成大面積的滲出性病變，臨床通常伴有咳嗽發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰涂片可見抗酸桿菌。

影像學(xué)：大片密度增高的濃密陰影，在短期內(nèi)可以溶解，形成透亮區(qū)，稱為蟲蝕空洞。

腺病毒肺炎治療

腺病毒感染目前仍無特效藥物，臨床上應(yīng)以對癥支持、提高機體免疫力和針對并發(fā)癥的治療為主。

1、一般治療 多休息、多飲水、避免勞累，加強營養(yǎng)支持，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切觀察病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、胸部影像學(xué)檢查、心電圖等，必要時查動脈血氣。

2、對癥治療 給予降溫、退熱、鎮(zhèn)咳，補液、補充、鈉鉀等電解質(zhì)。

3、抗病毒治療  利巴韋林、更昔洛韋和西多福韋等藥物在體外具有強弱不等的抗腺病毒活性，因此可能對治療有效，臨床應(yīng)用仍存在爭議。

西多福韋是一種新型的胞魔啶核昔?；酌蜒苌锏膹V譜抗病毒藥物，能抑制DNA病毒的復(fù)制，在感染的細胞內(nèi)通過形成二磷酸核類似物，與正常的核苷競爭性整合入病毒DNA，最終導(dǎo)致核酸鏈的延伸終止，在體外試驗中有很好的抗AdV活性，是很好的藥物治療劑，許多關(guān)于隨移植和器官移植受者的研究表明，西多福韋的療效較好。西多福韋只能用于靜脈注射，標準劑量是5mg／kg，1－2周／次，或1mgkg，2次周，依據(jù)臨床癥狀及AdV是否徹底清除確定治療持續(xù)時間；不良反應(yīng)包括腎毒性、骨髓抑制和葡萄膜炎，應(yīng)嚴密監(jiān)測腎功能（血清肌酐和尿蛋白）。

4、糖皮質(zhì)激素治療 可用于重癥腺病毒肺炎合并急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的患者，X 線胸片檢查顯示多發(fā)或大片陰影、短期內(nèi)進展迅速，或嚴重中毒癥狀（熱性驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等）在臨床使用中也存在爭議。

5、免疫調(diào)節(jié)治療 胸腺肽、干擾素、丙種球蛋白等能提高機體抵抗力，加速清除呼吸道中腺病毒，促進疾病恢復(fù)，可酌情使用。