患者，男，28歲，醫(yī)生。因「發(fā)熱伴咳嗽13天，神志不清伴抽搐2天」于2013年7月26日門診以「重癥肺炎」收住入院?；颊哂?013年7月14日勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴全身肌肉酸痛，口服感冒藥未見好轉(zhuǎn)，予以靜滴抗感染藥物（不詳），三天后體溫有所下降。7月19日再次高熱達(dá)40℃，伴咳嗽咳痰，為鐵銹色痰，痰量多，伴肌痛、出汗、乏力，無明顯寒戰(zhàn)，無頭痛及胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片示左肺炎（圖1）。

【圖1】胸片（2013-07-19）：左肺片狀滲出影

查血常規(guī)WBC：8.28×10^9/L、N：85.5%，CRP：200mg/L，先后予頭孢呋辛酯、阿奇霉素、左氧氟沙星、痰熱清等治療，仍高熱不退。血氣分析示I型呼吸衰竭。7月22行胸部CT檢查（圖2）示左上肺大片滲出影，部分實變。

【圖2】胸部CT（2013-07-22）：左上葉大片滲出影，部分實變

7月23日轉(zhuǎn)到某專科醫(yī)院，復(fù)查胸片（圖3）示左肺炎癥較前進(jìn)展，仍有高熱，出現(xiàn)表情淡漠。

【圖3】胸片（2013-07-23）：左肺炎癥較前加重

查尿沉渣：蛋白2+、尿潛血：2+；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：97IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：280IU/L、白蛋白：30g/L，血鈉126mmol/L，肌酸激酶2398U/L，甲型流感病毒及巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等抗體IgM均為陰性，HIV抗體陰性，真菌（1-3）-β-葡聚糖 399.3pg/ml，痰涂片找到革蘭陽性菌及陰性菌，涂片找到孢子和菌絲。

先后予以頭孢噻肟、比阿培南、莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素、美羅培南、利奈唑烷、卡泊芬凈抗感染。并予甲強(qiáng)龍靜脈抗炎癥反應(yīng)，谷胱甘肽保肝等對癥支持治療，病情進(jìn)一步加重（病程中血象及CRP變化見表1，肝腎功能及肌酶變化見表2，動脈血氣變化見表3）。

表1：入院前血象及CRP結(jié)果

表2：入院前肝腎功能及肌酶結(jié)果

表3：入院前動脈血氣結(jié)果

7月25日出現(xiàn)手足抽搐伴煩躁不安，加用甘露醇脫水，7月26日出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予以無創(chuàng)面罩給氧未見好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)到我院?；颊呒韧w健，無傳染病史，無特殊接觸史，無不良嗜好，父母健在，已婚未育。

T 36.0℃，P 100次/分，R 30次/分，BP 120/80mmHg?？诖铰宰辖C，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診濁音，聽診呼吸粗，左肺可聞及濕性羅音。心界正常，心率100次/分，律齊，心音正常無雜音。腹平坦，腹軟無壓痛。病理征、腦膜刺激征陰性。

根據(jù)以上的病史特點，青年、急性起病、發(fā)熱、肺滲出及實變、呼吸衰竭，診斷的方向首先還是應(yīng)該聚焦于肺部感染性疾病，為重癥社區(qū)獲得性肺炎。但是，患者的診療過程有很多困惑或者未知的信息，給臨床醫(yī)生確定診療方向帶來巨大的干擾。

但臨床醫(yī)生換一個角度，將所有這些問題不看做干擾決策的困難，而是幫助明確診斷的線索，診斷思路就會豁然開朗了。當(dāng)我們將該患者的已知的診斷核心（重癥社區(qū)獲得性肺炎）加上一系列未知原因的臨床特點：快速進(jìn)展、白細(xì)胞不高、意識障礙、多臟器功能損害、電解質(zhì)紊亂、常規(guī)抗感染無效等。此時自然就會有一個疾病會浮現(xiàn)在視野中：軍團(tuán)菌肺炎。

當(dāng)我們查閱文獻(xiàn)就會發(fā)現(xiàn)，這些都是軍團(tuán)菌肺炎的臨床特點。并且，雖然軍團(tuán)菌感染在CAP中是少見病因，但在細(xì)菌感染導(dǎo)致的重癥CAP中，軍團(tuán)菌是僅次于肺炎球菌的第二常見病原體。所以，患者的臨床診斷可以迅速鎖定為重癥軍團(tuán)菌肺炎。

當(dāng)然，明確主要方向后還需要鑒別肺炎球菌肺炎、真菌性肺炎、過敏性疾病、自身免疫疾病等疾病。該患者的臨床特點以上疾病都不作為首先考慮，但其職業(yè)為臨床醫(yī)生，尚不能完全排除耐藥菌感染的可能。所以，我們決定初步的抗感染方向為覆蓋軍團(tuán)菌和耐藥陰性菌。

我們分析，首先，前期治療中抗感染藥物更換過于頻繁，使用上述藥物的時間很短，其臨床療效尚不足以判斷藥物作用。

其次，患者既往無肝炎及慢性肝病病史，所以肝功能損害不是肝臟的基礎(chǔ)疾病是原發(fā)病的繼發(fā)損害。此時，只有迅速、有效控制原發(fā)病才是保護(hù)肝功能的最好措施。

所以，針對該患者，不僅可以選擇喹諾酮類藥物，還應(yīng)該適當(dāng)增加劑量，以求更確實的療效。

患者入院后血氧飽和度波動在70%~80%之間，呼吸急促，立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。同時以「左氧氟沙星靜滴（0.75g，qd）+帕尼培南倍他米隆靜滴 （1g，q12h）」抗感染治療，并予甲強(qiáng)龍20mg 靜推 q12h減輕炎癥反應(yīng)。

3天后（7月29日）患者體溫降至37℃。床旁胸片（圖3）顯示左肺大片滲出影，較入院前有所吸收，其白細(xì)胞總數(shù)、中性百分比、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、CRP及ESR也較入院時有明顯下降。氣管鏡下肺泡灌洗液回報找到革蘭陰性菌、陽性菌及孢子和菌絲，7月30日血清軍團(tuán)菌抗體1型和3型均為陰性。

此時，雖然軍團(tuán)菌抗體陰性，肺泡灌洗液找到多種病原體，但患者臨床狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，說明前期的診療方向是正確的。并且軍團(tuán)菌血清型有10余種，而且檢驗的手段有限，單次檢查結(jié)果并不能排除診斷。結(jié)合患者的整體情況臨床進(jìn)一步支持軍團(tuán)菌肺炎診斷，遂停用帕尼培南倍他米隆及皮質(zhì)激素。

患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，8月1日順利拔管脫機(jī)。8月9日胸部CT（圖4）示左上肺實變影較入院時有所吸收，各項指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)（表四）。停用左氧氟沙星及卡泊芬凈靜滴，改為口服左氧氟沙星片劑治療（0.5g/日），期間體溫一直正常，遂于8月13日出院，此時外送北京疾病控制中心的軍團(tuán)菌檢測結(jié)果才提示軍團(tuán)菌PCR陽性。出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片2周，8月27日復(fù)查胸部CT（圖5）示兩肺炎癥較前明顯吸收。

【圖4】（左）胸部CT（2013-08-09）：左上肺滲出實變影較治療前好轉(zhuǎn)

【圖5】胸部CT（右）（2013-08-27） 兩肺炎癥基本吸收

軍團(tuán)菌是兼性細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭陰性桿菌，好發(fā)于夏季、秋季，主要經(jīng)呼吸道傳播，氣溶膠是主要載體，空調(diào)冷凝水和冷卻塔的循環(huán)水是傳播的主要來源。

軍團(tuán)菌肺炎占需住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的1%~8%，未經(jīng)正確治療時的死亡率高達(dá)20% [1]。雖然有觀點認(rèn)為嗜睡、意識障礙、低鈉血癥、合并胃腸道癥狀等表現(xiàn)可提示軍團(tuán)菌肺炎，但總體而言，本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

因此軍團(tuán)菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了臨床感染癥狀及影像上的炎性改變以外，主要靠呼吸道分泌物、血、胸水等體液的軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽性，直接熒光法陽性，或間接熒光法滴度升高以確診。

紅霉素是最早認(rèn)為對軍團(tuán)菌有效的藥物，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素、氟喹諾酮類藥物對軍團(tuán)菌肺炎的療效與紅霉素，并且氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)更少，能更早的改善感染患者的臨床癥狀 [2]。

該患者于7月份發(fā)病，在醫(yī)院有空調(diào)環(huán)境中工作，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，符合典型軍團(tuán)菌肺炎的特點。盡管發(fā)病2周時的血清軍團(tuán)菌抗體為陰性，但導(dǎo)致肺炎的軍團(tuán)菌血清型有10余種，而目前臨床上常見檢測僅1型、3型及6型，因此在缺少微生物學(xué)證據(jù)的情況下，我們?nèi)允紫瓤紤]軍團(tuán)菌感染。用藥后患者體溫、肝酶、肌酶等異常指標(biāo)也恢復(fù)正常，隨后逐漸停用其他抗感染藥物，僅左氧氟沙星繼續(xù)治療至好轉(zhuǎn)出院。

該患者在病程初期抗革蘭陽性菌、陰性菌及真菌藥物廣覆蓋，癥狀仍進(jìn)行性加重，考慮為難治性肺炎。

難治性肺炎指在接受抗感染治療的情況下，社區(qū)獲得性肺炎的患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況，包括進(jìn)展性肺炎和治療無反應(yīng)性肺炎兩類 [3]。

治療無反應(yīng)肺炎的原因主要為感染性、非感染性和原因不明三類，其中感染性因素占40% [4]。

例如該患者，如果早期能夠把低鈉、肌肉酸痛、神志改變與肺內(nèi)炎癥統(tǒng)一聯(lián)系起來，在診斷中考慮到軍團(tuán)菌的可能，堅持氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用，其治療的效果可能會更好。

作為呼吸危重癥醫(yī)師，我們需要在最短的時間內(nèi)獲得正確的診療方向，并且大部分患者會有多種紛繁而看似毫無頭緒的臨床問題。此時臨床醫(yī)生應(yīng)該將所有的問題作為診療的線索，而不是做出判斷的障礙。在分析病情時將已知的問題作為思路的主干；用那些和尚未明確的問題去豐富主干上的信息。這樣就不難對診療的方向做出準(zhǔn)確的判斷了。另外在遇到相互矛盾的問題時，要分清主要矛盾和次要矛盾，必要時要及時進(jìn)行取舍，以保證治療的順利進(jìn)行。