葉鋒老師簡(jiǎn)介

葉鋒，龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院心電圖主管技師，心電圖室主任，84年參加工作，84~9O年在藥房工作，90年至今心電圖室工作。

下后壁右室梗心電系列

1.來(lái)源：溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院    心電圖科 葉鋒20180706

信息 患者52歲， 胸悶胸痛1天  有糖尿病史，否認(rèn)高血壓病史。CTnI  7.9（正常＜1.5ug/L 一般0~0.3ug/L 針對(duì)心梗時(shí)以1ug/L為臨界線 其具有起初的靈敏性和較高的特異性） 右冠近段閉塞，已放支架1枚

心電討論：

1.鑒別點(diǎn)：*肺栓塞 *陳舊性心梗 *室壁瘤 *主動(dòng)脈夾層 *心臟挫傷 *病毒性心肌炎 *心肌病等；可進(jìn)行短期復(fù)檢心電動(dòng)態(tài)、酶譜、D-二聚體、造影、超聲、X線、CT、MRI等檢查并結(jié)合臨床癥狀及心電特殊表現(xiàn)形式等可鑒別。

2.為何下壁心梗容易引房室傳導(dǎo)阻滯？

從心臟的解部上講起，由于下壁心肌的供血血管是右冠狀動(dòng)脈，右冠亦同時(shí)供血給房使結(jié)；所以當(dāng)右冠脈堵塞造成下壁心肌缺血時(shí)，房室結(jié)也亦會(huì)缺血壞死，導(dǎo)致房室結(jié)的功能障礙，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

3.右冠脈病變致下壁心肌梗死時(shí)最容易導(dǎo)致房室結(jié)缺血和迷走神經(jīng)張力增高造成房室傳導(dǎo)阻滯，因此下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯者比前壁梗死發(fā)生的幾率更多，一般右冠脈閉塞發(fā)生在房室結(jié)營(yíng)養(yǎng)的遠(yuǎn)端血管，間接引起房室結(jié)及房室束缺血、水腫及炎癥，所以發(fā)生傳導(dǎo)阻滯為暫時(shí)的，可逆的，因此下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高。

4.重申心梗定位：右室---II、III、AVF、Rv1R~v4R ST抬高，I、AVL ST壓低----右側(cè)冠狀動(dòng)脈；下壁---II、III、AVF ST抬高，I、AVL ST壓低---右側(cè)冠狀動(dòng)脈、回旋支；后壁---v7v8v9 ST抬高，v1~v4ST壓低----后降支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈、回旋支的分支。本圖部分采集導(dǎo)聯(lián)暫不全，圖中可見(jiàn)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯弓背型抬高伴T(mén)波的倒置并見(jiàn)異常Q波，提示下壁進(jìn)展期梗，同時(shí)可見(jiàn)對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低，同時(shí)可見(jiàn)v6 Q波異常加深并ST段輕度抬高，應(yīng)警惕后壁梗同時(shí)存在，患者存在胸悶胸痛一天，臨床表現(xiàn)較為符合心梗表現(xiàn)，同時(shí)肌鈣蛋白明顯升高故較為支持進(jìn)展梗。

5.臨床上一般依病情需要可行溶栓增加再灌注治療，降低急性下壁心肌梗塞病人發(fā)生更為嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，降低死亡率，減輕細(xì)胞缺血，恢復(fù)供血，減輕消退局部充血水腫細(xì)胞；部分病情嚴(yán)重者可先行臨時(shí)起搏器治療，必要時(shí)可行PCI治療，其絕大部分患者可恢復(fù)正常的自主心律，不需要永久起搏器的治療。

20180705   

2. 來(lái)源：溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院    心電圖科 葉鋒20180212

急性下壁后壁梗并PR間期延長(zhǎng)伴二度I型房室傳導(dǎo)阻滯患者心電一例

患者，女性，77歲，胸悶氣促一天。臨床診斷:慢性胃炎。

心電圖提示：1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.P-R延長(zhǎng)伴二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（3：2）3.急性下后壁心肌梗死  4.報(bào)危急值

3.患者男性，41歲，胸痛3小時(shí)，無(wú)緩解，吸煙1包每天20181220

心電圖提示：1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.急性下后壁心肌梗死--加做右室  3.報(bào)危急值

4.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院  心電圖科 葉鋒20181117

信息摘要 如圖

解析 本圖基本心律竇性 可見(jiàn)下壁 后壁陳舊的異常q波st段未見(jiàn)明確抬升 需前后心電對(duì)比確認(rèn)或結(jié)合病史情況 考慮陳舊心梗

5.圖譜來(lái)源  溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院  心電圖科  葉鋒醫(yī)師    20180329

下壁心梗合并二度一型房室傳導(dǎo)阻滯 呈2:1 3:2 4:3下傳的交替性文氏周期現(xiàn)象心電一例

病人信息摘要

    男 36歲

病史 半小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，無(wú)反酸 噯氣  無(wú)惡心嘔吐 來(lái)院就診

   體檢 神志清 查體合作 雙側(cè)瞳孔等大 光反射存在 頸軟 無(wú)強(qiáng)直 雙肺叩診清音 聽(tīng)診肺泡呼吸音清 心音鈍 心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 無(wú)壓痛及反跳痛 肝脾肋下未觸及 四肢活動(dòng)自如 巴氏征陰性

    化驗(yàn)檢查待檢

    臨床診斷 心悸

附圖

 心電圖診斷：1.竇性心動(dòng)過(guò)速 2.二度一型房室傳導(dǎo)阻滯 呈2：1、 3：2 、4：3交替性下傳的文氏周期B型 3.下壁急性心梗 4.加做后壁、右室導(dǎo)聯(lián)完善心電檢查 5.報(bào)危急值

****共同認(rèn)識(shí)以下幾點(diǎn)概念

1. 房室結(jié)雙徑路甚或三徑路等，是指在電生理檢查每負(fù)掃（或正掃）10ms時(shí)，相鄰S2R間期相差60ms以上；如果連續(xù)的同一頻率S1S1刺激出現(xiàn)跳躍式文氏型傳導(dǎo)亦可考慮雙徑路。在常規(guī)體表心電圖記錄特別是文氏型傳導(dǎo)阻滯時(shí)，相鄰PR間期相差60ms，不能參照這一標(biāo)準(zhǔn)，而出現(xiàn)相鄰PR間期成倍數(shù)的跳躍傳導(dǎo)才可考慮雙徑”----本圖不符合

2. 裂隙現(xiàn)象是一種少見(jiàn)而不罕見(jiàn)的異常心電現(xiàn)象使過(guò)去的大部分心電圖超常傳導(dǎo)現(xiàn)象都?xì)w于裂隙現(xiàn)象的范疇中 應(yīng)用裂隙現(xiàn)象理論可使某些心電圖和電生理檢查結(jié)果得到更好的解釋和診斷---定義：在激動(dòng)或興奮傳導(dǎo)的方向上（正向或逆向），心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)中存在著不應(yīng)期及傳導(dǎo)性顯著不同的區(qū)域，當(dāng)遠(yuǎn)側(cè)端水平面有效不應(yīng)期長(zhǎng)，而近側(cè)端水平面相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)時(shí)，激動(dòng)傳導(dǎo)就可以出現(xiàn)一種偽超常傳導(dǎo)的現(xiàn)象---本圖可能符合其要求

3. 連續(xù)兩次或兩次以上的P波后出現(xiàn)QRS波脫落--稱(chēng)為高度AVB--本圖不符合

4. 二度AVB---一型系PR間期逐漸延長(zhǎng)致使一次QRS脫落 脫落后的第一個(gè)PR間期最短周而復(fù)始地出現(xiàn)呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象稱(chēng)之---二型系PR間期恒定 直至一次P波后無(wú)QRS波群且緊隨其后的PR間期與之前能夠下傳的PR間期相等并呈現(xiàn)周而復(fù)始的現(xiàn)象稱(chēng)之。但本圖中的文氏周期交替性出現(xiàn)打亂了正常思維通路，易誤判為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

5.下壁心梗為何會(huì)合并房室傳導(dǎo)阻滯、治療、機(jī)制等請(qǐng)參閱葉鋒老師的文獻(xiàn)<<急性下壁后壁梗并PR間期延長(zhǎng)伴二度I型房室傳導(dǎo)阻滯患者心電一例>>章節(jié)

6.二度Ⅰ型多見(jiàn)于下壁心肌梗死患者，且多數(shù)是由一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展而來(lái)。通常是房室結(jié)功能異常所致，其機(jī)制可能與迷走神經(jīng)張力增高及腺苷作用有關(guān)。出現(xiàn)時(shí)間短暫，多于1周內(nèi)消失。二度Ⅰ型不常發(fā)生于前間壁心肌梗死，一旦發(fā)生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

7.附梯形圖

 8. 

9.20190224 來(lái)源葉鋒老師 女性，83歲，高血壓病史。右胸胸骨后背痛14小時(shí)肌鈣蛋白0.36

 心電系:竇性心律，PR間期延長(zhǎng)并二度一型房室阻滯， 完全性右束支阻滯， 下壁心肌梗死(右室心梗可疑)--本圖Ⅴ456T波低平`倒置考慮急性心肌缺血所致。

 整理者:李士超