痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，不僅可見于傷寒誤下邪陷，亦可見于內(nèi)科雜病、溫熱病等。仲景五瀉心湯，首創(chuàng)辛開苦降、寒溫并用的治療大法。五個瀉心湯既有病因病機側(cè)重點的不同，又有虛實和虛實夾雜的不同，但脾胃氣機升降失調(diào)是其共同特點，故調(diào)理脾胃氣機升降是治療痞證的關鍵所在

一，半夏瀉心湯

《傷寒論》說：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藶椴窈C誤下后，脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的虛熱氣逆之痞證。即使有嘔而發(fā)熱的柴胡證，也不能用了。此痞證雖為虛邪，乃表氣入里，寒化為熱，但熱未實，所以用黃芩，黃連苦寒以瀉其熱，兼佐辛甘以補其虛，不必攻痞而痞自散，所以方中寒熱并用。半夏瀉心湯是小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開溫散，降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開苦降，共起降逆開結(jié)，和中瀉熱消痞之功。

二，生姜瀉心湯

《傷寒論》說：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”此證為發(fā)汗后，不是誤下之過，但其人平素胃虛，余熱乘虛入里，以致胃中不和，谷物不化，故心下痞硬，干噫食臭。水氣不行，故腹中雷鳴下利。本方即半夏瀉心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；黃芩、黃連泄熱消痞；人參、大棗、甘草補中益氣，共奏和胃散水消痞之功。

三，甘草瀉心湯

《傷寒論》說：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！眰?，中風，表未解，總不能用下法，用藥誤下，或成痞，或成利。此證為誤下的原因，每日下利無數(shù)，水谷不化，腹中雷鳴，是邪乘里虛之利。心下痞硬而滿，干嘔，心煩是邪陷胸虛而上逆，此為表里兼病，應當用桂枝加人參湯兩解。醫(yī)者認為是心下痞，再用下法，其痞更加嚴重?？梢姶似Σ皇菬峤Y(jié)，也不是寒結(jié)，而是胃虛而邪氣上逆，陽陷陰凝之痞。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)而成，主治再次誤下，脾胃重虛之痞。

四，大黃黃連瀉心湯

《傷寒論》說：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。傷寒病先下再發(fā)汗，本身已經(jīng)錯誤，邪熱陷入，痞結(jié)心下，證兼惡寒，表邪未盡，不可再攻其痞，應當先用桂枝湯解表，外解后，才能用此方攻痞。痞硬虛邪，而用大黃，黃連后人有疑慮。但是不知仲景的用意，仲景用滾燙的水，浸漬大黃，黃連，稍許便絞去滓，僅取其無形之氣，不重其無形之味，是稍取其氣味，不用大的瀉下。

《傷寒論》說：“心下痞，按之不濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。按之不濡此為可攻之熱脾，然而其脈，關上不沉緊而浮，則表明所結(jié)之熱尚淺，不可峻攻，故以大黃黃連瀉心湯主之。

五，附子瀉心湯

《傷寒論》說：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！毙南缕Χ賽汉?，并且有汗出，這不是表不解，而是表陽虛。該方主治痞而復惡寒汗出之陽虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱消痞，附子辛熱溫經(jīng)回陽，諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。

由此看來，半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)夾濕之痞；大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯治邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞。五方同中有異，只要謹守病機，辨證準確，選用得當，均有良好療效。

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