經(jīng)方醫(yī)學(xué)互動(dòng)同修班（十二）

１４２．太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛、或眩冒、時(shí)如結(jié)胸心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。

胡希恕注：太陽(yáng)病內(nèi)傳少陽(yáng)，而太陽(yáng)證還未罷者，謂為太陽(yáng)與少陽(yáng)并病；頭項(xiàng)強(qiáng)痛，為太陽(yáng)證；眩冒、如結(jié)胸的心下痞硬，均屬少陽(yáng)證。由于乍并于少陽(yáng)，為證時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，故謂或眩冒、時(shí)如結(jié)胸心下痞硬，亦即是說(shuō)，少陽(yáng)柴胡證還不明顯也。當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞諸穴，以胸腹中熱，有少陽(yáng)證，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則亡津液動(dòng)熱，胃中燥必譫語(yǔ)。若五六日不止，但脈弦屬少陽(yáng)，當(dāng)刺期門，以泄胸中熱，不可下也。

胡希恕按：少陽(yáng)病不可發(fā)汗或吐下(詳少陽(yáng)病篇，可互參)，故不論太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，或少陽(yáng)與陽(yáng)明并病，均宜依治少陽(yáng)而用和劑解之，不可發(fā)汗或吐下也。本條首述太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，至發(fā)汗則譫語(yǔ)脈弦，云轉(zhuǎn)為少陽(yáng)與陽(yáng)明并病，但以少陽(yáng)柴胡證不備，因出針刺一法。但此證亦有用柴胡桂枝湯的機(jī)會(huì)，汗后發(fā)譫語(yǔ)，因可刺期門，然亦有用柴胡湯的機(jī)會(huì)，不可不知。

大椎穴，在第一椎上陷中，主泄胸中熱氣。肺俞二穴在第三椎下。肝俞二穴在第九椎下，各去脊中二寸，主泄五臟之熱。期門穴在乳根二肋端，主胸中煩熱。

１４３．婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之。

胡希恕注：婦人患太陽(yáng)中風(fēng)，而發(fā)熱惡寒，七八日常為病傳少陽(yáng)時(shí)期，而經(jīng)水于此時(shí)適來(lái)，邪熱即乘經(jīng)行血室之虛，而入血室，因而外熱除，則脈遲身涼者，但胸脅下滿，如結(jié)胸狀、譫語(yǔ)者，瘀熱逆迫于上，此為熱入血室所致也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之者，意是說(shuō)雖熱入血室，但實(shí)于脅下，應(yīng)就實(shí)處以瀉之。

１４４．婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。

胡希恕注：婦人中風(fēng)，于七八日時(shí)，繼發(fā)熱惡寒，而續(xù)得往來(lái)寒熱發(fā)作有時(shí)，并前來(lái)的經(jīng)水也在此而中斷，此為熱入血室，血因熱結(jié)而中斷，故使寒熱如瘧狀的發(fā)作有時(shí)也，宜小柴胡湯主之。

胡希恕按：熱入血室，多有柴胡證，前條柴胡證不明，故刺期門，本條柴胡證具，故與小柴胡湯。不過(guò)實(shí)踐證明，單用小柴胡湯的機(jī)會(huì)甚少，而用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或小柴胡湯合用桂枝茯苓丸，或以上二方更加石膏的機(jī)會(huì)較多，宜注意。

１４５．婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。

胡希恕注：婦人傷寒發(fā)熱者，謂婦人患太陽(yáng)傷寒證而發(fā)熱也，而經(jīng)水于此時(shí)適來(lái)，晝?nèi)彰髁巳缙饺?，只暮則譫語(yǔ)，如見鬼狀，此為熱入血室。勿犯胃氣及上二焦者，乃告誡醫(yī)者，不要妄施汗下，經(jīng)既未斷，又無(wú)余證，則邪隨經(jīng)去，邪盡則暮間譫語(yǔ)亦必止，故病必自愈。

胡希恕按：婦人患太陽(yáng)病時(shí)，而經(jīng)水適來(lái)，而熱入血室，在表邪熱往往乘血室(即子宮)經(jīng)行之虛而入血室，邪熱共經(jīng)水排出于體外，而病自解，此與因衄血而病自愈的道理同，本條所述即是。亦有邪熱較重的病，雖熱入血室，表似已解，但反見其他突出證候者，而非自愈形象，仍宜隨證治之。前143條即屬此例。若熱入血室，則血與熱結(jié)，因致經(jīng)水中斷者，已絕無(wú)自愈之理，必須治療，上條所述即其一例。由于只見往來(lái)寒熱如瘧狀的輕證，而與小柴胡湯，若重證必須驅(qū)瘀。不過(guò)此證多見柴胡證，故大柴胡湯與桂枝茯苓丸或桃核承氣湯的合方為最常用的良方，今附一例供參考。

日偽時(shí)期，友人徐又忱一日早來(lái)邀，謂其愛(ài)人病危。往視，其人如狂，見人見物，均呼鬼怪。診其脈弦大數(shù)急，汗出如流，問(wèn)知，原在經(jīng)期患重感，嗣經(jīng)忽斷，因即發(fā)狂，不食不眠，今已三日。當(dāng)告友人，此為熱入血室，服藥可愈，即擬大柴胡湯與桃核承氣湯合方加生石膏，服后遂愈。

１４６．傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

胡希恕注：支即側(cè)之意，心下支結(jié)者，謂心下兩側(cè)，覺(jué)急結(jié)也，實(shí)即胸脅若滿的較輕者。微嘔，心下支結(jié)，則柴胡證具，但發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，則外證還未去也。此亦太陽(yáng)與少陽(yáng)的并病，柴胡桂枝湯主之。

胡希恕按：太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，固不可發(fā)汗，但未嘗不可太少兩解之，此與少陽(yáng)陽(yáng)明并病，而用大柴胡湯兼治其內(nèi)外的方法相同。此亦屬定法，不可不知。

【柴胡桂枝湯方】

桂枝(去皮)一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草（炙）一兩，半夏（洗）二合半，芍藥一兩半，大棗（擘）六枚，生姜（切）一兩半，柴胡四兩。

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

胡希恕方解：此取小柴胡湯、桂枝湯各半的合方，故治小柴胡湯證與桂枝湯證合并者。

【馮世綸推薦處方】桂枝10克，黃芩10克，人參10克，炙甘草6克，清半夏15克，白芍10克，大棗4枚，生姜15克，柴胡12克。

上九味，先以冷水800毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

１４７．傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿、(陽(yáng))微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

胡希恕注：傷寒五、六日，為由表傳半表半里之時(shí)，已發(fā)過(guò)汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習(xí)，汗之不解便瀉下，使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽(yáng)明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實(shí)特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利，里有微結(jié)而渴，胃中無(wú)停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來(lái)寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。

本證有柴胡證故用小柴胡湯為底方，因胃不虛而不用人參、大棗，因不嘔而不用半夏、生姜，口渴故用栝樓根、牡蠣，二藥相配有潤(rùn)下通便作用。栝樓根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全栝樓，去熱解渴則用栝樓根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點(diǎn)：1、大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2、本方用于治療無(wú)名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。

【柴胡桂枝干姜湯方】

柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

胡希恕方解：甘草干姜理中氣以復(fù)津液，桂枝甘草調(diào)營(yíng)衛(wèi)以解外邪，花粉牡蠣潤(rùn)燥治渴，柴胡黃芩解熱除煩，故治柴胡湯證渴而而不嘔、寒多熱少或但寒不熱而大便干者。

【馮世綸推薦處方】柴胡12～24克，桂枝10克，干姜6克，栝蔞根12克，黃芩10克，生牡蠣15克，炙甘草6克。

上七味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】對(duì)本條的注解，胡希恕老師特著筆墨，甚至在一個(gè)筆記本中有多次修改，這里的注解，是由1981年至1982年的講課錄音后胡老又做了筆記修改，據(jù)修改后的筆記整理而來(lái)，而最突出的變化，是對(duì)“傷寒五六日，為病傳少陽(yáng)時(shí)期”，改為“傷寒五六日，為由表傳半表半里之時(shí)”。反復(fù)思考改少陽(yáng)為半表里，是在思考邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽(yáng)證？還是陰證？再參看對(duì)148條的注解“不過(guò)可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，”胡老已體悟到治療半表半里證見(陽(yáng))微結(jié)，適應(yīng)柴胡桂枝干姜湯，而不適宜小柴胡湯，揭示了誤汗、誤下使津液大傷，不但使邪入半表半里，而且因津液虛甚而陷于半表半里陰證。

對(duì)“胸脅滿微結(jié)”，胡希恕先生曾以“不但有胸脅苦滿，而且有據(jù)結(jié)于胸脅的水微結(jié)”作解，但最終以“不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)”為解，即微結(jié)不是水結(jié)胸脅，而是指大便硬結(jié)。而且指出在“本方臨床應(yīng)用注意兩點(diǎn)：1、大便微結(jié)者可用本方，大便正常服本方可致微溏”。并明確指出：148條是專以解釋微結(jié)，前后互參，不但明了147條的微結(jié)，148條的陽(yáng)微結(jié)是相同詞義，可能胸脅滿后漏掉“陽(yáng)”字？但不論是否加“陽(yáng)”字，微結(jié)亦即指津液傷里虛寒的大便干硬結(jié)。據(jù)此解說(shuō)，臨床應(yīng)用準(zhǔn)確無(wú)誤，更驚奇的是，此與厥陰病提綱是多么的近似！因此體悟到柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病的最典型用方。

１４８．傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。

胡希恕注：本條即為解釋上條“微結(jié)”一詞。根據(jù)本條文意，“脈雖沉緊”應(yīng)改為“脈雖沉細(xì)”。陽(yáng)微，指津液微少，陽(yáng)微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)的為證言，本條可分以下三段解：

頭汗出，微惡寒，太陽(yáng)的表證還在；心下滿、口不欲食、大便硬，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少，則脈細(xì)；不充于四末則手足冷，可見此之陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽(yáng)微結(jié)，而與胃家實(shí)的陽(yáng)明病不同，所以必有表(指頭汗出、微惡寒言)，復(fù)有里也(指心下滿、口不欲食、大便硬言)，雖脈沉亦在里之診，如其為陽(yáng)明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽(yáng)微，而非胃家實(shí)的陽(yáng)明病也。

假令是純陰證的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。

脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內(nèi)竭的陽(yáng)微結(jié)，汗下俱非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而即解矣。

胡希恕按：脈雖沉緊，當(dāng)是脈雖沉細(xì)，以前文有脈細(xì)，而無(wú)脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿、口不欲食、大便硬為里實(shí)，但同時(shí)又微惡寒、手足冷、脈沉細(xì)，最易誤為純陰內(nèi)結(jié)的寒實(shí)證，只頭汗出一證屬陽(yáng)不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表復(fù)有里的陽(yáng)微結(jié)。陽(yáng)微結(jié)者，即陽(yáng)氣(津液)內(nèi)竭的大便硬結(jié)證，詳見陽(yáng)明病篇，互參自明。脈沉細(xì)，為少陰脈。微惡寒、手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢于上，故知非少陰。辨證要全面觀察、反復(fù)細(xì)推，才可無(wú)誤，本條即最好一例，宜細(xì)玩。

本條主要講：由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為“微結(jié)”者。不過(guò)“可與小柴胡湯”，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知。

【馮世綸解讀】本條的是胡希恕老師修改最多的注解，這里突出了胡希恕老師三大研究亮點(diǎn)，一是闡明了陽(yáng)微結(jié)；二是率先指出小柴胡湯是柴胡桂枝干姜湯之誤；三是指出脈沉緊，當(dāng)是脈沉細(xì)。

值得注意的是，“不過(guò)可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，”可能是胡希恕老師最后的落筆，在50年代及60年代筆記中未曾見到，只是在80年代初期最后講課錄音后做以上注解。反映了其反復(fù)讀原文、反復(fù)體會(huì)的總結(jié)，尤其對(duì)半表半里及其方證的認(rèn)識(shí)不斷深入，啟發(fā)了我們對(duì)半表半里方證的進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

這里啟示我們，《湯液經(jīng)法》八綱辨證的病位只有表和里概念，仲景在這里提出半在里半在表即半表半里病位概念，并漸漸區(qū)分半表半里陽(yáng)證和陰證，顯示八綱辨證，發(fā)展為六經(jīng)辨證，半表半里的產(chǎn)生是關(guān)鍵。

１４９．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

胡希恕注：傷寒五六日，已傳少陽(yáng)，嘔而發(fā)熱者，則柴胡湯證具，而醫(yī)未與柴胡湯，而以他藥下之，若下后柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，治不為逆，則必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解(解見前)；若下后邪陷于里，心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之；但心下滿而不痛者，此因誤下而成痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

胡希恕按：小柴胡湯證，為胸脅苦滿；大陷胸湯證，為心下滿硬痛；半夏瀉心湯證，為心下滿而不痛，此三者之主要鑑別點(diǎn)，對(duì)于辨證甚關(guān)重要，學(xué)者須細(xì)玩。

【半夏瀉心湯方】

半夏（洗）半升，黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：半夏、干姜逐飲止嘔，黃芩、黃連解痞除煩而治下利。飲留邪聚，均由于胃氣之虛，故復(fù)補(bǔ)以人參，調(diào)之以草、棗，故此治嘔而腹鳴、心下痞硬，或下利者。

【馮世綸推薦處方】清半夏15克，黃芩10克，干姜10克，人參10克，炙甘草6克，黃連3克，大棗4枚。

上七味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】從本條可進(jìn)一步理解：小柴胡湯，是適用于半表半里陽(yáng)證；大陷胸湯，適用于里陽(yáng)證；半夏瀉心湯，適用于半表半里陰證，也即厥陰病。

１５０．太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

胡希恕注：太陽(yáng)病不可下，少陽(yáng)病更不可下，今太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，而反下之，邪遂乘虛而入里，結(jié)于上成結(jié)胸，則心下硬。陷于下而下利不止。上實(shí)下虛，以致水漿不得下咽，其人心煩不已，勢(shì)甚危矣。

胡希恕按：此誤下太陽(yáng)少陽(yáng)的并病，所致結(jié)胸的壞病，上實(shí)下虛，攻補(bǔ)兩難，亦難治之證，故未出方。

１５１．脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

胡希恕注：脈浮而緊，為表實(shí)，當(dāng)發(fā)汗解攻其表，而復(fù)下之，緊反入里的緊字，可作邪字解，本來(lái)邪在表，今因誤下，邪反乘虛而入里，因使心下痞，但按之不硬而自濡，知內(nèi)無(wú)實(shí)結(jié)，但氣痞耳。

１５２．太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出、發(fā)作有時(shí)，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

胡希恕注：此述素有痰飲的人，因外感激動(dòng)里飲，一方面發(fā)作太陽(yáng)陽(yáng)明合病，而另一方面又發(fā)作懸飲內(nèi)痛，由于文詞錯(cuò)綜，并把發(fā)汗前后證候穿插在一起，更不易理解，以前注家亦多有誤，因不避詞費(fèi)，茲僅就原文分析如下：

既謂太陽(yáng)中風(fēng)，當(dāng)然必有表證，而條文中只有頭痛一癥，但由末句“汗出不惡寒者，此表解里未和也”觀之，則原證必?zé)o汗而惡寒。同時(shí)又可知，漐漐汗出發(fā)作有時(shí)，而是發(fā)汗后表解的為狀。又前既有下利、嘔逆，而后又出現(xiàn)干嘔、短氣，此亦發(fā)汗前后證有不同可知，因?yàn)榍罢呤翘?yáng)陽(yáng)明合病的證候，而后者是水飲在里的證候，以是則發(fā)汗前的為證應(yīng)如下：

頭痛，無(wú)汗，惡寒，下利嘔逆，心下痞硬滿，引脅下痛、短氣。

頭痛至下利嘔逆，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，葛根湯加半夏湯證。心下痞硬滿以下，為懸飲，十棗湯證。表解乃可攻之者，謂先宜葛根加半夏湯以解表，表解后乃可以十棗湯以攻里。

漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，即服葛根加半夏湯后，表解、嘔吐下利已，亦即條文所謂“汗出不惡寒者，此表解里未和”的為狀，因以十棗湯主之。

【十棗湯方】

芫花（熬），甘遂，大戟。

右三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢七，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

胡希恕方解：三物均屬下水峻藥，重用大棗制其猛烈，兼以養(yǎng)正。此以毒攻病的良法，心下痞硬滿、引脅下痛，即其應(yīng)用的主證。

胡希恕按：曾用大棗一斤煮爛，去皮及核，芫花、甘遂、大戟各用六克，內(nèi)棗湯再煮數(shù)沸，去藥，服湯及棗泥，少少服、頻服，得快利停后服，治胸水，屢驗(yàn)。

【馮世綸推薦處方】胡老按語(yǔ)可資參考。

【馮世綸解讀】本條文不易理解，多數(shù)注家未能說(shuō)清。胡希恕老師也做過(guò)多次修改(參見《胡希恕講傷寒雜病論》等)，以上是最終的注解。

胡希恕老師在方解后的按，是對(duì)十棗湯煎服法的改進(jìn)，并親試過(guò)，臨床實(shí)用，易于掌握，療效可靠，誠(chéng)可師。不僅治胸水，亦治腹水，不但治結(jié)核性胸腹膜炎積水者，亦治癌癥胸腹水。

由表解里未和可知，本方治水當(dāng)屬陽(yáng)明里實(shí)熱證。

１５３．太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)。復(fù)加燒針，因胸?zé)⒚嫔帱S、膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

胡希恕注：陰陽(yáng)氣并竭的陰陽(yáng)，指榮衛(wèi)言。無(wú)陽(yáng)則陰的陰陽(yáng)，指邪氣精氣言。

本太陽(yáng)病桂枝湯證，而醫(yī)誤以麻黃湯發(fā)其汗，遂發(fā)熱惡寒，即遂更使發(fā)熱惡寒的意思，乃貶之語(yǔ)氣。發(fā)熱惡寒病仍在外，醫(yī)不知用桂枝湯以解外，而復(fù)下之，因使外邪內(nèi)陷，則成心下痞。既誤汗以虛其表，又誤下又虛其里，故謂表里俱虛。汗下亡津液、亡血液，因致陰榮陽(yáng)衛(wèi)之氣并竭，于是則精氣虛竭，而邪氣獨(dú)留，故謂無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)，復(fù)加燒針，則更傷其欲竭之精氣，助長(zhǎng)獨(dú)留之邪氣，火邪內(nèi)攻因胸?zé)?；胃氣已敗，則面色青黃；肌膚失精氣滋養(yǎng)，則瞤動(dòng)不寧，故為難治；今幸面色微黃，胃氣還未至敗壞，手足還溫，氣血還充四末，故可易愈。

胡希恕按：只說(shuō)易愈，但未出方，因火逆諸證已詳于前，暗示可依證選用適方救治之。至于心下痞，證治詳后。總之，本條專論汗下及燒針誤治的為害，不但無(wú)方，即證亦略而不談。

１５４．心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

胡希恕注：心下痞，按之濡，即前151條所謂但氣痞耳。其脈關(guān)上浮者，為心下有熱之應(yīng)，故以大黃黃連瀉心湯主之。

胡希恕按：心下痞，按之濡，并不是說(shuō)濡軟如按棉的樣子，乃與結(jié)胸證的硬滿比較之詞，若真濡軟如按棉，乃里虛之候，決非本方可用，歷來(lái)注家多有爭(zhēng)論，都由于因詞害義。

【大黃黃連瀉心湯方】

大黃二兩，黃連一兩。

右二味，以麻沸湯二升，漬之須臾，絞去滓，分溫再服。

胡希恕方解：大黃、黃連為伍，下熱解煩，但只漬之須臾而不煎，瀉下之力甚微，故治因里熱而致之氣痞，不能治實(shí)結(jié)也。

【馮世綸推薦處方】大黃6克，黃連3克。

上二味，以沸水200毫升漬之，絞去滓，分二次溫服。

【馮世綸解讀】正確理解心下痞，非常重要，吉益東洞以此條為據(jù)，認(rèn)為人參治心下痞硬滿，大黃黃連瀉心湯治心下痞，按之濡，因謂為人參無(wú)補(bǔ)虛作用，其根源是未讀懂本條。仲景書中的心下痞，多見于里虛寒太陰病，或半表半里少陽(yáng)病及厥陰病，又多是人參的適應(yīng)證。本條所稱心下痞，是陽(yáng)明里熱證，其詳義胡希恕老師已說(shuō)明。

１５５．心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

胡希恕注：若上述的心下痞，其人無(wú)熱而復(fù)惡寒汗出者，則已半陷于陰虛證，故以附子瀉心湯主之。

胡希恕按：邪熱內(nèi)陷則心下痞，正氣沉衰則惡寒而汗出，以三黃去邪除痞，加附子扶正固虛，此亦攻補(bǔ)兼施法，不過(guò)惡寒汗出，有似表未解的桂枝湯證，但桂枝湯證惡寒輕而汗出少，而且必發(fā)熱，此則惡寒甚而汗出多，則不發(fā)熱，臨證必須細(xì)辨。

【附子瀉心湯方】

大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子（炮，去皮，破八片）一枚，別煮取汁。

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

胡希恕方解：用瀉心湯解痞，加附子以治陰寒，故治瀉心湯證，而半陷于陰證者。

【馮世綸推薦處方】大黃6克，黃連3克，黃芩6克，炮附子15克。

上四味，先煎附子取湯50毫升。再以沸水200毫升漬前三味之，絞去滓，內(nèi)附子汁，分二次溫服。

【馮世綸解讀】胡希恕老師稱附子瀉心湯證為半陷于陰證，即未完全陷于里陰證，實(shí)即指上熱下寒的陽(yáng)明太陰合病證。

１５６．本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。

胡希恕注：本因?yàn)檎`下太陽(yáng)病，故心下痞，但與瀉心湯而痞不解，審其人渴欲飲水而口燥煩、并小便不利者，知為水氣逆于心下，故非瀉心湯所能治，宜以五苓散主之。

胡希恕按：此亦誤下里有水氣的太陽(yáng)病，表不解則水伴沖氣以上逆，故心下痞?？识谠餆⑿”悴焕?，為五苓散證，故用瀉心湯則不治。

１５７．傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。

胡希恕注：噫同噯。食臭，即傷食酸臭味。干噫食臭，即噯氣而泛酸臭傷食味。脅下有水氣，即腸中有水氣。

傷寒發(fā)汗表解以后，原有胃中不和的宿疾，因又發(fā)作，胃虛則飲氣上逆，故心下痞硬、干噫食臭。腸中有水氣，故腹中雷鳴而又下利，宜以生姜瀉心湯主之。

胡希恕按：此述心下痞亦有不因誤下而致者，素有宿疾，往往于外感時(shí)誘使發(fā)作，尤不僅胃中不和而已也。

【生姜瀉心湯方】

生姜（切）四兩，甘草（炙）三兩，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，黃連一兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：此于半夏瀉心湯加降飲上逆的生姜，故治半夏瀉心湯證而干噫食臭者。

胡希恕按：半夏、生姜和甘草三瀉心湯的心下痞硬，雖主要由于胃氣虛，為人參主治的心下痞，但亦兼有黃芩黃連主治的心下痞，故仍名為瀉心湯。

【馮世綸推薦處方】生姜15克，炙甘草10克，人參10克，干姜6克，黃芩10克，黃連3克，清半夏15克，大棗4枚。

上八味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】本方證治上熱下寒而屬半表半里陰證者，即屬厥陰病證。

１５８．傷寒、中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

胡希恕注：不論傷寒或中風(fēng)，均宜汗而不宜下，而醫(yī)反下之，虛其里，邪乃內(nèi)陷，因使其人下利日數(shù)十行，而谷不得化，水走腸間，則聲如雷鳴；客氣內(nèi)飲，乘下后胃虛而上逆，故心下痞硬而滿，因使干嘔、心煩、不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，因復(fù)下之，則胃益虛而痞亦益甚。不知此非結(jié)熱的痞，是因胃中虛，客氣上逆而使心下硬者，則不可攻下，宜以甘草瀉心湯主之。

胡希恕按：此和上方均屬半夏瀉心湯的加減方，故主治亦大同小異，胃腸疾患多見三方證，適證用之均有捷效，學(xué)者試之。

【甘草瀉心湯方】

甘草（炙）四兩，人參三兩，黃芩三兩，干姜三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚，黃連一兩。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：此于半夏瀉心湯，增緩急迫的甘草，故治半夏瀉心湯證而急迫甚者。

【馮世綸推薦處方】炙甘草12克，人參10克，黃芩10克，干姜10克，清半夏15克，大棗4枚，黃連3克。

上七味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】本方證亦屬半表半里陰證，即厥陰病證。

１５９．傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。

胡希恕注：傷寒誤以湯藥下之，因致胃虛邪陷，故下利不止、心下痞硬。服瀉心湯已者，當(dāng)指服甘草瀉心湯后，而上證即已也。而醫(yī)又與他藥下之，則遂下利不止。因以理中與之，則利反益甚。蓋理中者，理中焦，此利由于一再誤下，而使下焦虛衰，以至不能自禁制，宜以赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便，使水谷別，則愈。

【赤石脂禹余糧湯方】

赤石脂（碎）一斤，太一禹余糧（碎）一斤。

右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

胡希恕方解：赤石脂、禹余糧均屬收斂止血、止利藥，故治大腸虛失收，而下利不止者。

【馮世綸推薦處方】赤石脂15克，禹余糧15克。

上二味，以水500毫升，煎取150毫升，去滓溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】赤石脂禹余糧湯方證當(dāng)屬太陰病證。

１６０．傷寒吐下后、發(fā)汗，虛煩、脈甚微、八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。

胡希恕注：痿，即指肢體痿廢而不為用之證。

傷寒吐下本屬誤治，表不解則氣上沖，若其人心下素有飲更必伴飲逆諸證，此再發(fā)其汗，更屬誤治，徒亡津液、亡血液，病必不除。其人虛煩脈甚微，即津血亡失的結(jié)果也。尤其經(jīng)此連續(xù)誤治，中氣為虛，客邪夾飲以上逆，故心下痞硬、脅下痛；血虛又復(fù)飲逆，故其人眩冒；表不解則氣上沖咽喉；經(jīng)脈動(dòng)惕者，即發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)、身為振振搖的互詞。此若久不治，則必至肢體失用而成痿。

此即前67條苓桂術(shù)甘湯證條的重出，前之脈沉緊，指未發(fā)汗前，此之脈甚微，為已發(fā)汗后。不過(guò)此于發(fā)汗后的變證又加詳說(shuō)明，并于最后提出久而成痿，水毒的危害以至于此，又那得輕忽視之！

【馮世綸解讀】胡希恕先生非常注重對(duì)外邪內(nèi)飲的解讀、證治，傷寒心下有水氣表不解，妄施吐下、發(fā)汗，而不知治水，可致人成痿，醫(yī)者不可不慎乎。

１６１．傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

胡希恕注：傷寒經(jīng)過(guò)發(fā)汗、或吐、或下等法治療，病已解之后，原來(lái)即有的胃疾患，因又明顯發(fā)作，若心下痞硬、噫氣不除者，為胃虛飲聚的征候，宜以旋覆代赭湯主之。

胡希恕按：此亦與前之生姜瀉心湯證同，均是素有是痰，而不是汗下吐治療所致者。胃病見本方證者亦很多，胃反、噎嗝均有用之之機(jī)會(huì)，即十二指腸潰瘍、心下痞硬、噫氣頻作者，于此方加烏賊骨、乳沒(méi)等亦有驗(yàn)。大便難，屬虛不宜下者，用之亦效。

【旋覆代赭湯方】

旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草（炙）三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：旋覆花、半夏、生姜皆是下氣逐飲之品，代赭石降濁鎮(zhèn)逆，人參、甘草、大棗健胃安中，故此治胃虛、飲氣上逆，因致心下痞硬，而有嘔噫諸逆者。

【馮世綸推薦處方】旋覆花10克，人參10克，生姜15克，代赭石15克，炙甘草10克，清半夏15克，大棗4枚。

上七味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】旋覆代赭湯方證為里虛寒的太陰病證。

１６２．下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

胡希恕注：下后表不解，依法當(dāng)與桂枝湯，今下后汗出而喘，雖亦表未解，但以汗出多而喘劇，其為里熱壅盛可知，桂枝湯為里熱所忌，故謂不可更行桂枝湯。無(wú)大熱，謂外無(wú)大熱，正因?yàn)闊岽蟀雰?nèi)陷，故表反無(wú)大熱也，以麻黃杏仁甘草石膏湯主之(此宜與前63條互參)。

１６３．太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

胡希恕注：太陽(yáng)病外證未解，醫(yī)不知用桂枝湯以解外，而竟數(shù)下之，遂使里虛邪陷，因致協(xié)熱而利，利下不止。心下痞硬，為胃虛邪乘之征；表里不解者，謂表證未除，復(fù)里虛而協(xié)熱利也，因以桂枝人參湯主之。

胡希恕按：此由于連續(xù)誤下，遂致表里陰陽(yáng)交錯(cuò)互見之證。

【桂枝人參湯方】

桂枝(去皮)四兩，甘草（炙）四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩。

右五味，以水九升。先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

胡希恕方解：此即桂枝甘草湯與人參湯（即理中湯）合方，故治二方證的合并者。

【馮世綸推薦處方】桂枝12克，炙甘草12克，白術(shù)10克，人參10克，干姜10克。

上七味，先以冷水800毫升浸1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】桂枝人參湯方證當(dāng)屬太陽(yáng)太陰合病證。

１６４．傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

胡希恕注：傷寒不宜下，醫(yī)竟大下之，下后表不解，不宜麻黃湯再發(fā)汗，而竟復(fù)發(fā)汗，一誤再誤，故心下痞。仍惡寒者，則表以未解，此宜桂枝湯先解其表，表解后而再以大黃黃連瀉心湯以攻其痞。

１６５．傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

胡希恕注：傷寒發(fā)熱，雖發(fā)汗汗出而熱不解，并其人心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

胡希恕按：此從表直傳半表半里及里而為少陽(yáng)陽(yáng)明并病，此心下痞硬為實(shí)結(jié)，與人參所主的心下痞硬形似而實(shí)非。由于本條所述嘔吐下利的為證觀之，故于急性胃腸炎或痢疾等，有用本方證的機(jī)會(huì)矣，讀者應(yīng)注意。

１６６．病如桂枝證，頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

胡希恕注：病如桂枝證，即指下述寸脈浮、氣上沖咽喉而言。但頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)，則非太陽(yáng)病，當(dāng)然更不同于桂枝湯證。寸脈微浮，為病有欲自上外越之機(jī)，故脈亦應(yīng)之。胸中痞硬，為心下痞硬上迫于胸的意思。氣上沖喉咽不得息者，即病從心下以上迫，而感有氣上沖咽喉，使呼吸困難的自覺(jué)證也。此為有寒飲逆上于胸的為候，故當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

胡希恕按：寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，正是欲吐而不得吐出的證候反映，此時(shí)與瓜蒂散以吐之，即所謂順勢(shì)利導(dǎo)的治法，但我謂是順應(yīng)機(jī)體機(jī)制的原因療法也。

【馮世綸解讀】胡希恕先生認(rèn)為中醫(yī)辨證施治的實(shí)質(zhì)，是順應(yīng)機(jī)體機(jī)制的原因療法，瓜蒂散證治體現(xiàn)了這一實(shí)質(zhì)。仲景書中吐劑只此一方，而具體論治亦只數(shù)條(參324、355及《金匱要略·寒疝腹?jié)M宿食病》第24條)，但于吐法中更可清楚地看到，中醫(yī)辨證施治是適應(yīng)機(jī)體抗病機(jī)制的一種原因療法。若胸中痞硬、氣上沖喉咽不得息者；若胸中滿而煩，饑不能食者；若飲食入口則吐，心中溫溫欲吐而復(fù)不能吐者，皆為本方應(yīng)用的要證，實(shí)際也是胃家實(shí)，邪實(shí)在上的陽(yáng)明病。這些都是機(jī)體驅(qū)趕病邪于胸中，欲吐出的一種病理反應(yīng)。

【瓜蒂散方】

瓜蒂（熬黃）一分，赤小豆一分。

右二味，個(gè)別搗篩，為散已，合治之。取一錢匕，以香豉一合，用熱湯煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

胡希恕方解：瓜蒂苦寒，吐不傷人，為催吐良藥。與赤小豆協(xié)力驅(qū)水，又飲以香豉汁，更有助于涌吐也。

【馮世綸推薦處方】瓜蒂3克，赤小豆3克。

上二味，研細(xì)末。取三分之一，以淡豆豉15克煎湯，去滓，以湯溫服送藥末，得吐止后服。不吐者，少少加量，得快吐乃止。

１６７．病脅下素有痞、連在臍傍、痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死。

胡希恕注：脅下素有痞塊的病，連于臍傍，而痛引少腹，甚則痛入前陰，此名藏結(jié)，死不治。

胡希恕按：此頗似對(duì)于肝癌的說(shuō)明，由是可知?jiǎng)t所謂藏結(jié)者，大都指臟器腫瘤的病變。古人還無(wú)治法，故書中無(wú)治方。

１６８．傷寒，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。

胡希恕注：傷寒病在表，若吐、若下均屬誤治。故七八日不解，更使邪熱內(nèi)陷，而熱結(jié)于里。熱極于里者，亦必迫于外，因使表里俱熱。身熱則感外寒，故時(shí)時(shí)惡風(fēng)。大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，乃熱盛于里，津液為虛的征候，宜以白虎加人參湯主之。(參見26條)

１６９．傷寒，無(wú)大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

胡希恕注：傷寒表邪已盡陷于里，故外無(wú)大熱。口燥渴、心煩，為里熱津耗的確候。胃中熱，則當(dāng)胃的背部因感而微惡寒，宜白虎加人參湯主之。

１７０．傷寒脈浮、發(fā)熱、無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水、無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。

胡希恕注：傷寒脈浮、發(fā)熱、無(wú)汗，為表實(shí)，即有白虎湯證，亦須兼解表，其表不解者，則不可與白虎湯，必須確審無(wú)表證，而渴欲飲水者，乃宜白虎加人參湯主之。

胡希恕按：由于以上二條有時(shí)時(shí)惡風(fēng)，和背惡寒的證候，深恐誤為表候，故特出本條，著重叮嚀，白虎湯治里不治表，必須確辨無(wú)表證，而渴欲飲水者，才可與白虎加人參湯。

１７１．太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

胡希恕注：心下硬，即心下痞硬的互詞，為少陽(yáng)證；頸強(qiáng)而眩，亦屬少陽(yáng)；而項(xiàng)強(qiáng)則屬太陽(yáng)，此太陽(yáng)證未罷而少陽(yáng)證已見，故謂太陽(yáng)少陽(yáng)并病，此當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞各穴，以泄太陽(yáng)少陽(yáng)的邪熱，慎不可下之。

胡希恕按：太少并病，法當(dāng)治從少陽(yáng)，以柴胡適方治之，但柴胡證不明確，故用刺法，于前142條已詳述之，可互參。

１７２．太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

胡希恕注：得病之始，即有太陽(yáng)病的頭痛發(fā)熱，和少陽(yáng)病的口苦、咽干，同時(shí)發(fā)作，因謂為太陽(yáng)少陽(yáng)合病。若此合病而自下利者，宜與黃芩湯；若復(fù)嘔逆者，則宜黃芩加半夏生姜湯主之。

胡希恕按：此雖謂太陽(yáng)少陽(yáng)合病，而實(shí)則不外是少陽(yáng)病熱利而腹痛者，本方有良效。嘔逆者宜加半夏、生姜；里急后重者，宜更加大黃。

【黃芩湯方】

黃芩三兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。

右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

胡希恕方解：黃芩、芍藥苦以除熱。甘草、大棗以安中，諸藥協(xié)力，故治煩熱下利而腹痛者。

【馮世綸推薦處方】黃芩10克，白芍10克，炙甘草6克，大棗4枚。

上四味，以水600毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【黃芩加半夏生姜湯方】

黃芩三兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚，半夏（洗）半升，生姜（切）一兩半（一方三兩）。

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

胡希恕方解：此于黃芩湯加半夏、生姜以止嘔，故治黃芩湯證而嘔逆者。

【馮世綸推薦處方】黃芩10克，白芍10克，炙甘草6克，大棗4枚，清半夏15克，生姜15克。

上六味，以水600毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】探討黃芩湯方證的六經(jīng)歸屬：條文謂太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，且見自下利者，是說(shuō)不因攻下等治療而見下利，這種下利是熱入里之證，故以半表半里和里熱為主，是黃芩湯的適應(yīng)證，因此黃芩湯方證應(yīng)歸屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。

黃芩加半夏生姜湯，是黃芩湯證又見嘔逆，而嘔逆是胃虛飲逆，當(dāng)涉太陰，進(jìn)一步虛者須用人參，即小柴胡湯方義和解本義也。故黃芩加半夏生姜湯當(dāng)歸屬少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。

１７３．傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

胡希恕注：胸中有熱者，謂胸中發(fā)煩也；胃中有邪氣者，謂胃中有熱和水氣也；水和熱刺激胃腸，則腹中痛；沖逆于上則欲嘔吐，宜黃連湯主之。

胡希恕按：黃連湯亦半夏瀉心湯的類方，其主治亦大同小異。從冠以“傷寒”觀之，當(dāng)亦誤下所致的變證。

【黃連湯方】

黃連三兩，甘草（炙）三兩，干姜三兩，桂枝(去皮)三兩，人參二兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：此于半夏瀉心湯去黃芩，增量黃連，加強(qiáng)治心煩腹痛的作用，復(fù)加桂枝以降氣沖，故此治半夏瀉心湯證心煩悸、腹中痛而氣上沖者。

【馮世綸推薦處方】黃連10克，炙甘草10克，干姜10克，桂枝10克，人參10克，大棗4枚，清半夏15克。

上七味，以水800毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】胡老方解謂“此治半夏瀉心湯證心煩悸、腹中痛而氣上沖者”，即本方證大致同半夏瀉心湯方證，故亦屬厥陰病。

有關(guān)桂枝作用值得探討。本篇以上諸條，是主要講太陽(yáng)表證及其有關(guān)證治，主講了桂枝湯及其加減方證，明確顯示桂枝有解表作用，但在本方似變得不明確了。胡老在方解時(shí)稱“此于半夏瀉心湯去黃芩，增量黃連，加強(qiáng)治心煩腹痛的作用，復(fù)加桂枝以降氣沖，故此治半夏瀉心湯證心煩悸、腹中痛而氣上沖者”，氣上沖概指“欲嘔吐”，只強(qiáng)調(diào)降氣沖，未提解表作用，本方中的桂枝有解表作用嗎？回答這一問(wèn)題由兩個(gè)方面來(lái)探討：

一是降沖與解表關(guān)系：第15條：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，胡老注解謂“其氣上沖者，說(shuō)明未因誤下而邪內(nèi)陷，病還在表”，用桂枝降氣沖，即是說(shuō)有氣上沖就有表不解，在黃連湯中桂枝亦有解表作用。

二是引邪出表作用：我們把黃連湯判定為半表半里陰證即厥陰證，是因其與半夏瀉心湯證同類，胡老謂“此治半夏瀉心湯證心煩悸、腹中痛而氣上沖者”，前已明確：氣上沖即說(shuō)明表不解，加入半夏瀉心湯當(dāng)是治半夏瀉心湯證而有表證者。與此相類者還有柴胡桂枝干姜湯方證，在第148條有“頭汗出，微惡寒”，亦可說(shuō)明有表證，但主證是半表半里陰證厥陰證。然而有不少治厥陰證和少陽(yáng)證的方劑用了桂枝卻不見有表證，如烏梅丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、八味丸、溫經(jīng)湯、薯蕷丸等，那么桂枝被廣泛應(yīng)用于治半表半里方證中，除了降氣沖外，還有其他作用嗎？這里細(xì)讀胡希恕先生有關(guān)六經(jīng)實(shí)質(zhì)和治則的論述，可得到啟發(fā)：胡老指出：“中醫(yī)的辨證施治，恰為適應(yīng)人體抗病機(jī)制的一種原因療法”，“中醫(yī)所謂為表證者，即機(jī)體欲借發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)，自體表以解除疾病而未得解除的形象；中醫(yī)所謂為里證者，即機(jī)體欲借排便或涌吐的機(jī)轉(zhuǎn)，自消化管道以解除疾病而當(dāng)未得解除的形象；中醫(yī)所謂半表半里證者，即機(jī)體欲借諸臟器的協(xié)力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象”?？芍鹬τ糜诎氡戆肜镒C時(shí)，有更深一層含義即有引邪外出作用。胡希恕先生論述半表半里治則時(shí)指出：“正氣不支，退于半表半里，借助其間一切臟腑組織功能共同驅(qū)病邪”、“表證可汗，里證可吐、可清、可下而解，半表半里邪無(wú)出路，只能借道而祛邪外出”。即桂枝于治療半表半里方證中，起引邪外出作用。

１７４．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

胡希恕注：平時(shí)多濕又感冒風(fēng)寒，則謂為風(fēng)濕相搏。傷寒八九日風(fēng)濕相搏者，謂先患太陽(yáng)傷寒，當(dāng)八九日又續(xù)發(fā)風(fēng)濕相搏證也。身體疼煩，謂身體盡疼痛，以至煩躁不寧。不能自轉(zhuǎn)側(cè)，謂動(dòng)則痛益劇，以是不能自力轉(zhuǎn)動(dòng)。不嘔，為病未傳少陽(yáng)；不渴，為病未傳陽(yáng)明；脈浮，為病在表，但虛而澀，則已陷于少陰，故宜桂枝附子湯主治之；若上證，其人，而小便頻利，因致大便硬者，此為津液亡失于里，不可汗解，因去桂加白術(shù)湯主之。

胡希恕按：風(fēng)濕證，雖有陰陽(yáng)之殊，但始終在表，不嘔、不渴并非費(fèi)詞，正說(shuō)明其不傳，以示與傷寒異也。小便自利，宜作小便頻數(shù)解（下仿此）。術(shù)、附為伍，不但逐濕痹，亦治小便自利。此之大便硬，純由于小便自利，亡津液所致，小便調(diào)，津液復(fù)，大便亦自暢通也。

【桂枝附子湯方】

桂枝(去皮)四兩，附子（炮，去皮，破）三枚，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓分溫三服。

胡希恕方解：此即桂枝去芍藥加附子湯，而增桂枝、附子的用量，主治雖無(wú)大異，但附子除濕痹，桂枝能解痛，今增其用量，故治桂枝去芍藥加附子湯證而風(fēng)濕痹痛劇者。

【馮世綸推薦處方】桂枝12克，炮附子30～90克，生姜15克，大棗4枚，炙甘草6克。

上五味，先煎附子1小時(shí)，入四味，加水至600毫升，續(xù)煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【桂枝附子去桂加白術(shù)湯方】

附子（炮，去皮，破）三枚，白術(shù)四兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。附子三枚恐多也。虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。

胡希恕方解：術(shù)、附為伍，不但逐濕痹，且治小便數(shù)。于桂枝附子湯去桂而代之以術(shù)，故治桂枝附子湯證，大便硬而小便數(shù)者。

【馮世綸推薦處方】炮附子30～90克，白術(shù)12克，生姜15克，大棗4枚，炙甘草6克。

上五味，先煎附子1小時(shí)，入四味，加水至600毫升，續(xù)煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】在這里胡希恕老師提出：“風(fēng)濕證，雖有陰陽(yáng)之殊，但始終在表，”值得注意。對(duì)桂枝附子湯方證，已明確屬少陰證，以桂枝附子湯是強(qiáng)壯解表而治痹痛。胡老未明確指出桂枝附子去桂加白術(shù)湯方證的歸類，但據(jù)方證分析，方中生姜發(fā)汗解表，配附子以解少陰之表；白術(shù)、大棗、甘草溫里生津液，白術(shù)有生津液治大便硬的特能，故本方治大便硬的痹癥，當(dāng)歸類于少陰太陰合病證。

１７５．風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

胡希恕注： 骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，較上條之身體疼煩，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，不但痛劇，而且急迫。小便不利，為內(nèi)飲外濕的成因。里有微飲，故短氣。汗出惡風(fēng)，邪雖在表，但無(wú)熱不欲去衣，則病已屬陰?；蛏砦⒛[，濕著更甚也。此亦風(fēng)濕在表的少陰證，故以甘草附子湯主之。

胡希恕按：術(shù)附為逐寒濕、解痹痛的要藥，上之桂枝附子湯，以濕輕故不用術(shù)，此以濕重故用術(shù)。寒濕重者，痛亦重，寒濕輕者，痛亦輕，前后互參，不難知經(jīng)方辨證用藥之嚴(yán)。

【甘草附子湯方】

甘草（炙）二兩，附子（炮，去皮，破）二枚，白術(shù)二兩，桂枝(去皮)四兩。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解；能食、汗止復(fù)煩者，將服五合；恐一升多者，宜服六七合為妙。

胡希恕方解：此即桂枝甘草湯加附子白術(shù)，故治桂枝甘草湯證，風(fēng)濕痛劇而陷于少陰者。

【馮世綸推薦處方】炙甘草6克，炮附子30～60克，白術(shù)12克，桂枝12克。

上四味，先煎附子1小時(shí)，入三味，加水至600毫升，續(xù)煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】胡老注解謂“此亦風(fēng)濕在表的少陰證”，在按語(yǔ)中強(qiáng)調(diào)“此以濕重故用術(shù)”，故以方析證，本方證當(dāng)屬少陰太陰合病證。

１７６．傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

胡希恕注：本條為文是有疑問(wèn)的，表有熱里有寒，當(dāng)然不可用白虎湯，注家因謂是表有寒里有熱，或表有熱里有熱之誤。單就白虎湯的應(yīng)用而論，以上說(shuō)法均無(wú)不可，但以脈浮滑來(lái)為白虎湯定調(diào)子還是不妥當(dāng)?shù)摹Ｇ爸∠菪販C，不也是脈浮滑嗎？若不指出證候又如何分辨呢？《玉函經(jīng)》此條云：“傷寒脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主之”。王叔和注謂：“舊云白通湯；一云白虎湯，恐非”。白通湯亦屬少陰的發(fā)汗方，其治表熱里寒可信，但里寒則脈不應(yīng)浮滑；另于陽(yáng)明篇有“脈浮而遲、表熱里寒、下利清谷者，四逆湯主之?！?/span> 下利清谷，雖宜四逆湯，但不能治表熱，即使先救里而后治表，書中慣例亦必曰當(dāng)先救里，若雙解表里，或即《玉函經(jīng)》的白通湯條，亦未可知。本條即叔和注謂一云白虎者，而置于傷寒。

【白虎湯方】

知母六兩，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二兩，粳米六合。

右四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

胡希恕方解：石膏、知母清熱解煩，甘草、粳米安中養(yǎng)正。此治熱用寒而不為寒傷的良法，當(dāng)治熱甚于里、口干舌燥、煩而汗出者。

【馮世綸推薦處方】知母18克，生石膏60～90克，炙甘草6克，粳米15克。

上四味，以涼水 600毫升浸泡1小時(shí)，煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】從方藥組成分析，白虎湯是治正陽(yáng)陽(yáng)明典型代表方，即主治陽(yáng)明里熱明顯，且外亦熱有汗出，但未成實(shí)者。解讀白虎湯方證，應(yīng)參考第6條和219條，當(dāng)知本方為治溫病、風(fēng)溫。

１７７．傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

胡希恕注：血不足以榮脈，則脈結(jié)代。血不足以養(yǎng)心，則心動(dòng)悸。此大虛候，傷寒見之，慎不可發(fā)汗，炙甘草湯主之。

胡希恕按：心動(dòng)為脈動(dòng)之源，脈結(jié)代者，心自間歇，心動(dòng)悸即其應(yīng)征也。此證有虛有實(shí)，本條是指其虛者。

【炙甘草湯方】

甘草（炙）四兩，生姜（切）三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝(去皮)三兩，阿膠二兩，麥門冬（去心）半升，麻仁半升，大棗（擘）三十枚。

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)阿膠，烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

胡希恕方解：以生地、麥冬、麻仁、阿膠滋血液于內(nèi)，以桂枝去芍藥調(diào)榮衛(wèi)于外，尤其增量甘草，更加人參，補(bǔ)益中氣，以資血?dú)庵础４酥谓蜓菰?，而脈結(jié)代心動(dòng)悸的良法。生地用量獨(dú)多，為本方主藥，但名從炙甘草湯者，正示人以甘滋液之道也。

【馮世綸推薦處方】炙甘草12克，生姜15克，人參10克，生地黃50克，桂枝10克，阿膠10克，麥門冬15克，麻仁15克，大棗10枚，。

上九味，除阿膠外，以冷水800毫升浸泡1小時(shí)，煎15～20分鐘，取湯150毫升，烊化入阿膠克，加入黃酒20毫升，溫服。再續(xù)水煎一次溫服。

【馮世綸解讀】胡希恕老師對(duì)本方注解精詳，有助于理解炙甘草湯方證，但六經(jīng)歸屬未曾明示，今做初步探討：關(guān)于本方證僅見心動(dòng)悸、脈結(jié)代，參見《金匱》亦僅提到“虛勞諸不足、汗出而悶”。胡老明示謂“此大虛候，傷寒見之，慎不可發(fā)汗，”可知病主在里。但胡老在方解中指出，炙甘草湯是以生地、麥冬、麻仁、阿膠滋血液于內(nèi)，以桂枝去芍藥調(diào)榮衛(wèi)于外，明確了本方證是有外證的，已知桂枝去芍藥湯治太陽(yáng)，那么里證為陽(yáng)明還是太陰？分析藥物組成可知，即人參、甘草、大棗、生姜等補(bǔ)中益氣，治在太陰。以生地、阿膠、麥冬、麻仁等養(yǎng)血，而生地量獨(dú)重，重在養(yǎng)血生津而清里熱，治屬陽(yáng)明，故炙甘草湯方證，當(dāng)屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病兼血虛證者。

注意本方古以酒水同煎重在溫通，今反復(fù)實(shí)踐觀察，加酒效佳，不加酒效差。

１７８．脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)；又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)陰也；脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。

胡希恕注：脈按之來(lái)緩者，謂脈來(lái)按之則較緩弱也。時(shí)一止復(fù)來(lái)者，謂有時(shí)一止，而即復(fù)來(lái)也，此脈名曰結(jié)；脈來(lái)動(dòng)而中止者，謂脈來(lái)時(shí)動(dòng)，動(dòng)即中止也。更來(lái)小數(shù)者，謂脈良久更來(lái)，但更來(lái)時(shí)則小且數(shù)也。中有還者反動(dòng)者，謂動(dòng)而中止的脈，其中亦有止即復(fù)來(lái)者，但來(lái)時(shí)復(fù)搖搖而動(dòng)也，此脈名曰結(jié)陰；脈來(lái)亦動(dòng)而中止，不能自還，良久復(fù)動(dòng)者，此脈名代陰。病得結(jié)陰、代陰脈者，必難治。

胡希恕按：脈時(shí)一止而即復(fù)來(lái)，名曰結(jié)，結(jié)者，如繩中間有結(jié)，上下仍相連屬不斷。代為更代之意，脈來(lái)中止，良久始來(lái)，中有間斷，有似另來(lái)之脈來(lái)也。故結(jié)輕而代重，皆常見脈也。至于結(jié)陰、代陰，即所謂如蝦游、魚躍等怪脈，病見此者多不治。

【馮世綸解讀】本條中的“名曰結(jié)陰也”，后世注家斷句為“名曰結(jié)，陰也”；“名曰代陰也，后世注家斷句為“名曰代，陰也?！焙握邽橥祝写接?。

[連載完畢，馬年快樂(lè)]